Experiencias reportadas por pacientes de biopsia de pulmón guiada por TC: un estudio de cohorte prospectivo
Resultados del estudio
El 20% de nuestros pacientes respondieron » sí «a la pregunta» ¿fue doloroso el procedimiento?»Por lo tanto, el 80%, o la mayoría, lo toleró sin molestias. Del mismo modo, el 29% de nuestros pacientes presentaron dificultad respiratoria durante o inmediatamente después del procedimiento y, por lo tanto, el 71% la toleró sin disnea significativa. Nuestros resultados muestran una correlación positiva entre el dolor inmediato y la dificultad para respirar, lo que indica que los pacientes que tenían dolor también tenían dificultad para respirar. Este resultado puede esperarse intuitivamente. Si los procedimientos fueron mal tolerados, el paciente puede experimentar más dolor y disnea.
De interés, en nuestra opinión, aunque solo 10 pacientes respondieron «sí» a la pregunta directa sobre el dolor en el procedimiento, 25 pacientes calificaron su nivel inmediato de dolor como mayor que 0 (es decir, algo de dolor) y la mayoría calificó 1-2/10 para el dolor. Esto sugiere que hubo un grupo de personas que experimentaron puntuaciones de malestar/dolor bajas inmediatamente después del procedimiento, pero optaron por no describir el procedimiento en general como doloroso. Por lo tanto, poco menos de la mitad de los pacientes encontraron el procedimiento doloroso en cierta medida, pero optaron por no admitirlo en el interrogatorio directo. Una fortaleza metodológica de nuestro estudio es que fue prospectivo y los investigadores no formaron parte del equipo que proporcionó atención clínica inmediata. Esto puede haber llevado a una mayor honestidad por parte de los pacientes sobre las complicaciones, particularmente el dolor peri y postoperatorio.
También se muestra una correlación positiva entre los puntajes de dolor inmediato y los puntajes a una semana. Esto podría explicarse sobre la base del umbral de dolor de un individuo. Aquellos pacientes que calificaron su nivel de dolor como > 5 inmediatamente, también obtuvieron puntajes relativamente altos a la semana. Todos los pacientes, excepto uno, calificaron su nivel de dolor como menor en una semana, en comparación con los puntajes de dolor posteriores al procedimiento inmediato. Es relevante que el paciente único que puntuó su dolor más alto en una semana en comparación con el inmediatamente posterior al procedimiento, sostuvo un neumotórax pequeño, manejado de manera conservadora.
El dolor es subjetivo y un pequeño número de pacientes encontraron el procedimiento doloroso y experimentaron dolor sostenido hasta una semana después del procedimiento.
Tres pacientes dijeron que el procedimiento no era lo que esperaban, pero no ofrecieron más comentarios. Ningún paciente dijo que necesitaba más información y ninguno necesitaba consultar otros servicios médicos. Ningún paciente fue admitido fuera de nuestra confianza y, por lo tanto, nuestros datos reflejan las tasas reales de complicaciones de nuestra institución, sin complicaciones tardías. Ningún paciente ofreció ninguna sugerencia para mejorar el servicio. A partir de los datos, podemos suponer que, en general, el procedimiento diurno con anestesia local es bien tolerado por nuestros pacientes.
Nuevas técnicas en biopsia pulmonar guiada por TC
Las nuevas técnicas en biopsia guiada por imágenes ofrecen el potencial de mejorar aún más la experiencia del paciente. La TC de haz cónico es una técnica relativamente nueva en la que se genera una imagen de TC tridimensional con un brazo en C fluoroscópico giratorio. Esto tiene la ventaja de permitir un entorno abierto, en lugar de un escáner CT de orificio cerrado. También permite una mayor flexibilidad en los planos de imagen utilizados, ya que no se limita al rango de movimiento del pórtico CT, con opciones de navegación asistida por computadora para la colocación de agujas. Estudios recientes han mostrado tasas de complicaciones similares con la biopsia pulmonar guiada por TC de haz cónico en comparación con los procedimientos guiados por TC convencionales, lo que demuestra la equivalencia en las tasas de complicaciones. Se ha demostrado que otras modificaciones en la técnica de biopsia guiada por TC afectan la tasa de complicaciones de la biopsia, por ejemplo, el modo de fluoroscopia por TC versus el modo de biopsia de 3 cortes y el modo de adquisición en espiral versus el modo de biopsia. El modo de adquisición en espiral generalmente implica un tiempo de procedimiento más largo (y un aumento de la dosis del paciente), lo que contribuye al aumento de la tasa de complicaciones durante el procedimiento. Nuestra institución utiliza el modo de biopsia de 3 cortes, minimizando el tiempo del procedimiento y, por lo tanto, reduciendo el riesgo de complicaciones a través del tiempo prolongado del procedimiento. La mayoría de los estudios publicados hasta la fecha también provienen de centros que utilizan el modo de biopsia de 3 cortes, por lo que nuestra práctica está en concordancia con otras instituciones.
Tasas de complicaciones de la literatura
El porcentaje de neumotórax después del procedimiento en nuestra cohorte de pacientes (10%) está por debajo del valor promedio citado en la literatura en estudios de tamaño similar (15%). Asimismo, nuestro porcentaje de neumotórax que requiere drenaje torácico (4%) está por debajo de los valores citados en múltiples estudios (5-10%). Nuestras tasas de complicaciones también están de acuerdo con un gran estudio poblacional retrospectivo reciente que incluyó > 22.000 biopsias pulmonares guiadas por TC, que demostraron una tasa de neumotórax del 15%, requiriendo un drenaje torácico en el 6,6% de todos los casos. Un estudio de Carlson et al. muestra tasas de complicaciones más bajas en biopsias pulmonares guiadas por TC realizadas en 2003-2005 en comparación con 1996-1998, lo que implica una curva de aprendizaje para el operador y posiblemente mejoras en el equipo. Los dos radiólogos Consultores que realizan las biopsias pulmonares en nuestra institución tienen al menos diez años de experiencia en la realización de las biopsias, sin problemas encontrados durante ninguna curva de aprendizaje potencial. El estudio se realizó durante 15 meses sin ninguna actualización del equipo; por lo tanto, es poco probable que esto sea un factor de confusión en nuestro estudio.
Si bien nuestro estudio no tuvo en cuenta factores específicos relacionados con el procedimiento de biopsia (por ejemplo, tamaño de la lesión, profundidad, calibre de aguja), suponemos que nuestro grupo de pacientes es comparable a los demás grupos de pacientes (inclusión no selectiva) y, por lo tanto, nuestros resultados son representativos y comparables. Podemos estar seguros de que nuestros resultados se comparan favorablemente con los promedios nacionales. Creemos que ahora podemos informar de manera confiable a nuestros pacientes sobre los riesgos del procedimiento realizado en nuestras instituciones.
Nuestros resultados muestran que no hay diferencia entre las tasas de complicaciones reportadas por el paciente para neumotórax y la hemoptisis, refutando nuestra hipótesis inicial. Por lo tanto, en nuestra cohorte de pacientes dentro del County Durham and Darlington Foundation Trust, las tasas de complicaciones registradas en el hospital son una evaluación precisa de las tasas de complicaciones reales.
Tres pacientes requirieron ingreso hospitalario para el manejo de un neumotórax inmediatamente después del procedimiento (Tabla 2). Ninguno de nuestros pacientes sufrió un retraso en el neumotórax. Podemos concluir que nuestra práctica de realizar el procedimiento como un caso de día con observación postoperatoria de cuatro horas y radiografía de tórax es segura, sin pacientes que sufran una complicación grave retardada. Esto está de acuerdo con la guía de la Sociedad Torácica Británica.
Limitaciones
Una limitación de nuestro estudio es la pequeña cohorte de pacientes, lo que limita el poder del estudio. Además, todos los pacientes son residentes del condado de Durham y nuestros datos pueden no ser necesariamente representativos de un grupo de pacientes diferente, por ejemplo, uno dentro de un área urbana con un perfil demográfico diferente.