Ganglio Centinela

Procedimiento de ganglio Linfático Centinela

La biopsia de ganglio centinela es un procedimiento de varios pasos que implica la localización perioperatoria seguida de escisión ganglionar intraoperatoria. El método de localización ganglionar ha sido objeto de mucha investigación, utilizando diferentes secuencias de tiempo, agentes y técnicas de inyección para determinar el procedimiento óptimo para identificar el ganglio centinela.21

En la descripción inicial del procedimiento del ganglio centinela se utilizó tinte azul solo como método para localizar el GLC. Hoy en día, el enfoque más común para la biopsia de GLC es el uso de una combinación de marcadores, más comúnmente tecnecio-99m (99mTc) y tinte azul de isosulfán (linfazurina). La aplicación de un trazador nuclear y un tinte azul aumenta la sensibilidad, la especificidad y la precisión de la identificación del nodo centinela.15,22 – 24 Sin embargo, el tinte azul por sí solo tiene una tasa de identificación de ganglios centinela que varía de 77 a 92%, lo que hace que la biopsia de ganglios centinela sea factible en instalaciones que carecen de capacidades de medicina nuclear.15,23,25,26

El tiempo y la técnica de inyección de estos trazadores para la localización del ganglio centinela han sido ampliamente investigados. El procedimiento generalmente comienza con la inyección del 99mTc, una radiosonda unida a una sustancia coloide que viaja a través del sistema linfático. El coloide de azufre es la molécula comúnmente utilizada en los Estados Unidos; la albúmina es a menudo el compuesto preferido en el extranjero. En los Estados Unidos, el coloide de azufre de 99mTc está disponible sin filtrar o filtrado, después de haber pasado a través de un filtro de 22 µm. La filtración elimina gran parte de la heterogeneidad encontrada en las moléculas coloides de azufre, produciendo teóricamente una señal radiactiva más concentrada y fácilmente localizada cuando se explora con una sonda gamma.27 Se han realizado varios estudios para examinar el beneficio clínico del uso de 99mTc filtrados frente a 99mTc sin filtrar. Sin embargo, los resultados no han demostrado una clara ventaja de uno sobre el otro.27-29

A menudo, las inyecciones se realizan en la mañana de la cirugía, con linfocintigrafía realizada 2 horas después de la inyección. Esto puede complicar la programación quirúrgica porque los casos que involucran biopsias de GLC no pueden comenzar hasta altas horas de la mañana. Varios estudios han demostrado que no hay diferencia en las tasas de identificación de ganglios usando 99mTc entre 2 y 24 horas después de la inyección, un hecho que a menudo simplifica la logística de programar la cirugía al permitir que la inyección se realice la noche anterior.30-32

La técnica de inyección para la localización del ganglio centinela también ha sido examinada por varias instituciones tanto para el coloide radiactivo como para el tinte azul. Originalmente, las inyecciones siempre se realizaban peritumoralmente basándose en el concepto de que esta sería la más precisa anatómicamente. La técnica peritumoral consiste en la inyección del marcador en el parénquima mamario que rodea el tumor o la cavidad de la biopsia por escisión. Sin embargo, esto requiere que la persona que inyecta el marcador (a menudo un técnico en medicina nuclear) sepa dónde está el tumor, lo cual puede ser un problema para las lesiones no palpables. Además, la inyección accidental en la cavidad de la biopsia resulta en un fallo de localización. Estudios posteriores han demostrado que otros métodos de inyección son igualmente precisos, si no más. Las inyecciones periareolares, subareolares e intradérmicas se han utilizado en varios estudios con tinte azul y coloide radiactivo. Las inyecciones intradérmicas aún requieren conocer la ubicación del tumor y, a menos que se resece la piel que recubre el tumor, dejan radiación residual y tinte azul. Para los tumores en el cuadrante externo superior, las falsas señales de contador gamma, conocidas coloquialmente como «brillantes», de una inyección peritumoral o intradérmica de 99mTc pueden dificultar la identificación del GLC.33,34 Muchos cirujanos abogan por inyecciones periareolares o subareolares para el coloide radiactivo. Esto simplifica el procedimiento, ya que la persona que inyecta el marcador no necesita saber la ubicación del tumor de mama. Esto también previene el fenómeno de brillo en los tumores del cuadrante externo superior.

Antes de acudir al quirófano, el paciente suele someterse a una linfoscintigrafía (Fig. 15-5). La obtención de imágenes del ganglio centinela con linfangiografía nuclear es un aspecto útil, pero no esencial, de la estadificación axilar. Varios estudios multicéntricos grandes demostraron que las imágenes linfangiográficas no aumentan significativamente las tasas de identificación de los ganglios centinela. La sensibilidad de la sonda gamma portátil y la visualización del tinte azul son factores más importantes en la identificación de los ganglios centinela, ya que es probable que varios pacientes sin ganglios centinela en linfocintigrama tengan captación ganglionar focal en el examen intraoperatorio. La linfoscintigrafía nuclear desempeña un papel más importante en los pacientes sometidos a cirugía axilar reoperatoria, que pueden tener vías de drenaje aberrantes, y para evaluar los patrones de drenaje ganglionar extraaxilar (consulte el texto que sigue).35

Una vez que el paciente está en el quirófano, se inyecta el tinte azul. Aunque la mayoría de los cirujanos usan tinte azul de isosulfán para esto, algunos centros informan que usan azul de metileno, citando menos reacciones alérgicas, con una eficacia similar.36,37 La reacción alérgica al tinte azul es una complicación importante que el cirujano debe tener en cuenta durante esta parte del procedimiento y discutir con el paciente antes de la operación. Las reacciones alérgicas pueden ocurrir en el 1% al 2% de los pacientes. La mayoría involucra urticaria, urticaria azul o prurito; sin embargo, aproximadamente el 0,5% puede tener broncoespasmo e hipotensión.38 Si el paciente se somete a anestesia general, es razonable retrasar la inyección del tinte azul hasta que se asegure la vía aérea. Se debe considerar la reacción alérgica en cualquier paciente que experimente hipotensión en el que se haya utilizado tinte azul y se maneje fácilmente con reanimación líquida y soporte presor a corto plazo.

El método de inyección para el tinte azul puede ser peritumoral, intradérmico o subareolar. Muchos estudios sugieren la superioridad de la inyección intradérmica en comparación con las inyecciones subdérmicas o peritumorales más profundas. La inyección de los ganglios linfáticos dérmicos se siente para drenar el marcador más rápido a la axila que la inyección en el parénquima mamario.21,39-41 Sin embargo, las inyecciones intradérmicas o subareolares de tinte azul pueden causar tatuajes en el pezón o la piel, que pueden persistir durante meses en pacientes que se someten a conservación de las mamas. En un paciente sometido a una mastectomía, una inyección intradérmica o subareolar del tinte azul parece ideal. Para el paciente sometido a una lumpectomía, se puede usar una inyección intradérmica si se va a resecar la piel que recubre el tumor. De lo contrario, una inyección peritumoral del tinte azul proporciona una localización adecuada sin dejar la mama tatuada durante un período prolongado de tiempo. En el cuadro 15-4 se resumen las ventajas y desventajas de las diversas sustancias y técnicas de inyección.

La escisión ganglionar se realiza típicamente a través de una pequeña incisión axilar, posterior al borde lateral del músculo pectoral. La exploración preoperatoria con la sonda gamma a menudo es útil para planificar la incisión. La incisión debe incorporarse fácilmente a una incisión para una disección posterior de ALN. Los ganglios teñidos de azul o con canales linfáticos azul adheridos, o con evidencia de radiactividad en la sonda gamma, se extirpan intactos y se envían en formalina para revisión patológica (Figs. 15-6 y 15-7). Además, los ganglios que son palpablemente firmes o agrandados también deben extirparse. El procedimiento se considera completo después de que el escaneo con la sonda gamma no revele más recuentos radiactivos superiores al 10% del recuento más alto detectado.