Hipertensión ortostática: Cuando los reflejos presóricos compensan en exceso
Resumen e Introducción
Resumen
La hipertensión ortostática, un aumento de la presión arterial al asumir una postura erguida, es un fenómeno clínico poco apreciado y poco estudiado. Actualmente no existe una definición ampliamente acordada de hipertensión ortostática clínica, ya que las definiciones actuales son operativas en el contexto de estudios particulares. Se cree que la fisiopatología subyacente implica la activación del sistema nervioso simpático, pero la etiología real es poco conocida. La hipertensión ortostática se observa en asociación con una variedad de otras condiciones clínicas, incluyendo hipertensión esencial, disautonomias y diabetes mellitus tipo 2. La hipertensión ortostática se ha asociado con un aumento de la incidencia de isquemia cerebrovascular silenciosa y posiblemente con neuropatía en la diabetes tipo 2. Por lo tanto, la apreciación de la incidencia real de hipertensión ortostática, la aclaración de la fisiopatología subyacente y la comprensión de los enfoques de tratamiento potencialmente efectivos y sus riesgos y beneficios asociados pueden tener una importancia clínica importante. La hipertensión ortostática es un aspecto de la hipertensión que necesita una investigación más enfocada.
Introducción
Durante mucho tiempo se ha reconocido que las fluctuaciones menores minuto a minuto en la presión arterial ocurren en individuos sanos, y que muchos factores influyen en estas fluctuaciones. Quizás lo más fácil de observar es la influencia de la postura. La asunción de una postura erguida desde una posición recostada resulta en una disminución pequeña pero medible de la presión arterial sistólica (PAS) debido principalmente a una redistribución del volumen sanguíneo en la parte inferior del abdomen, las nalgas y las piernas bajo la influencia de la gravedad. En la mayoría de las personas, esta disminución de la presión arterial es muy leve y evanescente, ya que se activan de inmediato una serie de mecanismos de respuesta para mantener la presión arterial. La principal de estas respuestas es la constelación barorrefleja, en la que los receptores de estiramiento en la arteria carótida en el cuello, y los vasos y estructuras principales en el tórax, detectan rápidamente disminuciones en la presión arterial y el volumen torácico central y desencadenan un aumento coordinado de la actividad del sistema nervioso simpático, disminución de la actividad del sistema nervioso parasimpático y modulación de cascadas de hormonas. Estas vías convergen para estabilizar la presión arterial en un individuo normal a través de una amplia gama de posturas. Los problemas surgen cuando cualquiera de estas vías responde de manera inapropiada. El resultado puede tener importancia clínica en presencia o ausencia de síntomas manifiestos.
La influencia de la posición corporal en la presión arterial en individuos normales se deriva de perturbaciones provocadas por la gravedad con la asunción de una postura erguida. La disminución resultante del volumen plasmático efectivo se acompaña de una ligera disminución de la PAS, un ligero aumento de la presión arterial diastólica (PAD), un aumento de la frecuencia cardíaca y un aumento de los niveles circulantes de norepinefrina, epinefrina, renina plasmática activa, aldosterona y vasopresina. Además, las tasas de reabsorción de sodio y excreción de potasio aumentan a nivel renal, sin cambios netos en la osmolaridad plasmática. Estas respuestas son principalmente un reflejo de la activación coordinada del sistema nervioso simpático y una disminución de la actividad del sistema nervioso parasimpático, ambas mediadas por la vía barorrefleja.
Cuando la presión arterial se mide en un entorno clínico, la lectura puede verse influenciada por el enfoque y las expectativas del individuo que realiza la determinación. Si el examinador es ciego a la presión arterial verdadera (por ejemplo, cuando se emplea un esfigmomanómetro de cero aleatorio), a menudo se reportan mayores desviaciones en la presión. Tanto la hipotensión ortostática como la hipertensión ortostática se encuentran con mayor frecuencia cuando las presiones son medidas por un observador ciego. Por lo tanto, como el registro ciego de la presión arterial rara vez se emplea en un entorno clínico, puede haber un subregistro generalizado de ambos tipos de cambios ortostáticos en la presión arterial.
Quizás el síndrome clínico más familiar que involucra la vía de respuesta barorrefleja es la hipotensión ortostática. Este tema se ha examinado ampliamente en otras partes y sólo se discutirá brevemente aquí. La hipotensión ortostática se produce cuando el cambio en la presión arterial al asumir la postura erguida se compensa de manera ineficaz. El hallazgo físico objetivo es una caída de la presión arterial de 20/10 mmHg. La hipotensión ortostática es clínicamente importante cuando la disminución de la presión arterial se acompaña de síntomas de hipoperfusión cerebral, incluidos mareos o aturdimiento, cambios visuales, molestias en la cabeza y el cuello, fatiga y síncope franco. Los ejemplos más dramáticos de hipotensión ortostática se observan en síndromes que involucran falla del brazo efector del barorreflejo, a saber, el sistema nervioso autónomo. Estos síndromes incluyen falla autónoma pura y atrofia de múltiples sistemas (síndrome de Shy-Drager). También es de destacar que una variedad de agentes farmacológicos, particularmente antidepresivos y antihipertensivos, pueden causar hipotensión ortostática iatrogénica y deben descartarse inicialmente al considerar un diagnóstico diferencial de hipotensión ortostática.
Aquí vale la pena mencionar otras dos condiciones, ya que se discutirán más adelante. La insuficiencia barorrefleja, que implica la pérdida de entrada aferente en los centros de control de la presión arterial del tronco encefálico, y que a menudo se confunde con el feocromocitoma, puede implicar un componente de hipotensión ortostática. Sin embargo, a diferencia de la insuficiencia autónoma pura o la atrofia de múltiples sistemas, la taquicardia episódica y la hipertensión lábil son características prominentes en la insuficiencia barorrefleja. El síndrome de taquicardia postural (POT) también se presenta clínicamente con síntomas de hipoperfusión cerebral. Curiosamente, sin embargo, este trastorno más a menudo implica que no hay cambios en la presión arterial o hipertensión ortostática de gravedad leve.