Infección puerperal
Endometritis posparto
La infección posparto del útero, la causa más común de fiebre puerperal, se denomina endomiometritis. El parto por cesárea, particularmente después del trabajo de parto o la ruptura de las membranas de cualquier duración, es el factor de riesgo dominante para la endomiometritis posparto (PPE).14 La patogénesis de esta infección implica la inoculación del líquido amniótico después de la ruptura de la membrana o durante el parto con microorganismos vaginales. El miometrio, las hojas del ligamento ancho y la cavidad peritoneal se exponen a este líquido contaminado durante la cirugía (Fig. 111-1). La incidencia notificada de EPP después del parto por cesárea es inferior al 10% en pacientes que reciben profilaxis antibiótica. El diagnóstico es poco común después del parto vaginal. Los factores de riesgo de endomiometritis pos cesárea incluyen la duración del trabajo de parto o la ruptura de las membranas, la presencia de vaginosis bacteriana, el número de exámenes vaginales y el uso de monitoreo fetal interno.15,16 La profilaxis antimicrobiana se asocia con una reducción del 50% de la infección en todas las poblaciones estudiadas. Todos los pacientes sometidos a un parto por cesárea, ya sean electivos o no programados, son candidatos para la profilaxis antibiótica.17 En la actualidad, existe una fuerte evidencia de que la profilaxis antibiótica administrada para el parto por cesárea antes de la incisión en la piel, en lugar de después de la sujeción del cordón, disminuye la incidencia de endomiometritis post cesárea y de morbilidades infecciosas totales sin afectar los resultados neonatales.18 Muchas pacientes que desarrollan endometritis post-cesárea a pesar de la profilaxis antibiótica tienen evidencia histológica de infección incipiente.19
el EPP es una infección polimicrobiana causada por una amplia variedad de bacterias. Estreptococos del grupo B, enterococos, otros estreptococos aeróbicos, G. vaginalis, E. coli, P. bivia, Bacteroides spp., y los peptostreptococos son los aislados endometriales más comunes, con los estreptococos del grupo B y G. vaginalis los aislados más comunes de la sangre.20,21,22
El aislamiento de Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis del endometrio y la sangre sugiere que estos organismos pueden causar EPP, aunque se han obtenido buenas respuestas clínicas en pacientes con micoplasmas cultivados de la sangre que fueron tratados con antibióticos no activos contra estos organismos. También se ha informado que estos organismos son patógenos importantes asociados con la infección de heridas abdominales después del parto por cesárea.
La clamidia trachomatis se ha asociado con una forma tardía de EPP que se presenta más de 2 días a 6 semanas después del parto en mujeres que dan a luz por vía vaginal.24 La endometritis estreptocócica β-hemolítica del Grupo A es poco frecuente. Por lo general, se desconoce la fuente de una infección estreptocócica β-hemolítica del grupo A posparto esporádica, pero los brotes de infecciones estreptocócicas β-hemolíticas del grupo A posparto y postquirúrgicas se han relacionado con trabajadores de la salud colonizados. Se identificaron trabajadores de la salud que eran portadores asintomáticos de estreptococos β-hemolíticos del grupo A en 15 de los 21 brotes de infecciones posparto y posquirúrgicas notificados entre 1976 y 200525.Las infecciones se caracterizan por un inicio temprano y una progresión rápida con pocos síntomas de localización o signos físicos.
El diagnóstico de EPP se sugiere por el desarrollo de fiebre, generalmente en el primer o segundo día posparto. La fiebre significativa se define como una temperatura oral de 38.5 ° C o superior en las primeras 24 horas después del parto o 38° C o superior durante al menos 4 horas consecutivas, 24 horas o más después del parto. Otros hallazgos consistentemente asociados son dolor abdominal inferior, sensibilidad uterina y leucocitosis. Estos pacientes también pueden presentar un retraso en el retorno posoperatorio normalmente rápido de la función intestinal debido a una peritonitis local asociada.
Se debe evaluar el tamaño, la consistencia y la sensibilidad del útero de los pacientes con sospecha de PPE. Esto requiere un examen pélvico bimanual en mujeres en las que el útero ya no es palpable en el examen abdominal.
El valor de los cultivos uterinos obtenidos por vía transvaginal y el método óptimo para obtenerlos siguen siendo asuntos de controversia. Aunque los cultivos obtenidos por vía transvaginal a menudo son difíciles de interpretar debido a los contaminantes, pueden ser útiles para aquellos pacientes en los que la terapia inicial falla.Se debe realizar una prueba de clamidia en pacientes con EPP leve de inicio tardío (>7 días después del parto), en particular en aquellos con alto riesgo de infección por clamidia (por ejemplo, adolescentes).
La clindamicina más gentamicina ha demostrado ser el régimen más eficaz para tratar el EPP, especialmente si el EPP se produce después del parto por cesárea.27 Los regímenes alternativos utilizados para el tratamiento de EPP incluyen una de las penicilinas de espectro extendido o cefalosporinas de segunda generación (p. ej., ampicilina / sulbactam, ticarcilina / ácido clavulánico, piperacilina / tazobactam, cefotetán, cefoxitina). Los fracasos de aquellos regímenes con poca actividad contra las bacterias anaerobias resistentes a la penicilina (por ejemplo, penicilina y gentamicina sin clindamicina) son más probables. Por esta razón, los regímenes antimicrobianos utilizados en el tratamiento de la endometritis pos cesárea deben proporcionar una cobertura satisfactoria de microorganismos anaerobios resistentes a la penicilina (por ejemplo, P. bivia). Los carbapenem (imipenem / cilastatina, meropenem, ertapenem) también han demostrado ser efectivos en el tratamiento de estas infecciones, pero generalmente se reservan para infecciones más resistentes que no se encuentran generalmente en un servicio obstétrico.
La terapia parenteral debe continuarse hasta que la temperatura del paciente se mantenga por debajo de 37,8° C (100° F) durante 24 horas, el paciente no sienta dolor y el recuento de leucocitos se normalice. Se ha demostrado que el uso de antibióticos orales después del alta es innecesario.28 Las mujeres con EPP de inicio tardío pueden ser tratadas como pacientes ambulatorios con azitromicina oral o doxiciclina, con metronidazol o sin este, dependiendo de si tienen vaginosis bacteriana coexistente. Se debe evitar la doxiciclina en las madres lactantes.
El EPP de inicio temprano debe responder a la terapia antimicrobiana parenteral en un plazo de 48 horas, con el paciente afebril en un plazo de 96 horas. El incumplimiento de este objetivo sugiere la presencia de una infección de la herida abdominal, que ocurre en el 50% de estos pacientes.29 Debido a que la profilaxis con antibióticos de cefalosporina se administra comúnmente a mujeres que se someten a un parto por cesárea, la sobreinfección enterocócica es otra explicación común para la falta de respuesta o la recaída después del tratamiento con regímenes que no son eficaces contra los enterococos (por ejemplo, cefalosporinas de espectro extendido, clindamicina más gentamicina). Esto es particularmente cierto si el organismo se aísla en cultivo puro o de crecimiento intenso de una muestra endometrial. Si se sospecha una sobreinfección enterocócica, se debe utilizar uno de los siguientes regímenes: (1) clindamicina o metronidazol más ampicilina más gentamicina, (2) ampicilina/sulbactam más gentamicina; (3) cefoxitina o cefotetano más ampicilina, (4) ticarcilina/ácido clavulánico, o (5) piperacilina/tazobactam. Con poca frecuencia, el fracaso se debe a la falta de cobertura de un anaeróbico resistente a los medicamentos; esto se puede corregir con un régimen que contenga metronidazol o clindamicina. La importancia de los cultivos endometriales para los aerobios, anaerobios y micoplasmas aumentará a medida que crezca la resistencia antimicrobiana a la clindamicina entre los aislados de anaerobios gram negativos.30
Si la fiebre persiste a pesar de la terapia antimicrobiana aparentemente apropiada, el diagnóstico diferencial incluye una herida o absceso pélvico, fiebre posparto refractaria y fiebre no infecciosa (por ejemplo, fiebre medicamentosa, congestión mamaria). El examen físico cuidadoso es lo más importante para distinguir entre las causas pélvicas y no pélvicas de fiebre. Los estudios de imágenes apropiados, por lo general la ecografía pélvica o la tomografía computarizada (TC), pueden confirmar la presencia de un hematoma o absceso pélvico, que generalmente involucra el espacio entre el segmento uterino inferior y la vejiga. Si está presente, se puede considerar el drenaje percutáneo por radiología intervencionista.
El EPP causado por estreptococos β-hemolíticos del grupo A tiene una importancia epidemiológica especial.31,32,33 Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) recomiendan que se realicen exámenes de detección para los trabajadores de la salud cuando se identifiquen dos episodios de infección estreptocócica del grupo A posparto en un período de 6 meses. Todos los trabajadores de la salud presentes en el parto y aquellos que realizaron exámenes vaginales antes del parto deben ser examinados con cultivos de la nariz, la garganta, la vagina, el recto y la piel. Cualquier trabajador de la salud que sea culturalmente positivo para estreptococos del grupo A debe abstenerse de atender al paciente durante las primeras 24 horas de terapia antimicrobiana. Si la vigilancia identifica a otros pacientes o trabajadores de la salud con cultivos positivos para estreptococos del grupo A, los aislados deben tipificarse secuenciando la porción variable del gen de la proteína M u otros métodos moleculares para identificar la cepa.