Infección Renal Productora de Gas Que se presenta como Neumaturia: Reporte de un caso
Resumen
Presentamos un caso de neumaturia persistente de un año de duración en un varón de cincuenta y cinco años con antecedentes de lesión medular. La evaluación demostró la presencia de gas en todo el sistema de recolección atribuible a una infección del tracto urinario con un organismo generador de gas, Klebsiella pneumoniae.
1. Introducción
La neumaturia, definida como el paso de «gas» en la orina, es el resultado de gas en el tracto urinario y puede deberse a instrumentación reciente, fístulas en la vejiga o en el tracto urinario superior desde el intestino o el canal vaginal (comúnmente asociado con diverticulitis, malignidad o trauma), desviación urinaria, infarto de tumor renal o, como en este caso, infección del tracto urinario con un organismo generador de gas. La evaluación de la neumaturia puede incluir cistoscopia, colonoscopia, tomografía computarizada del abdomen/pelvis y enema de bario o hipaco. Presentamos un caso de neumaturia de larga data en el que las imágenes revelaron gas dentro del sistema de recolección y la evaluación posterior demostró que un organismo generador de gas era el agente etiológico. El tratamiento fue sencillo.
2. Presentación del caso
RM es un varón de 55 años, no diabético, con antecedentes de vejiga neurogénica secundaria a lesión de la médula espinal (SCI). Se le diagnosticó un cálculo de cuerno de ciervo de 3 cm aproximadamente 18 meses antes de la presentación. Se sometió a la colocación de un stent ureteral izquierdo seguido de una litotricia con ondas de choque realizada por un urólogo comunitario. Se perdió para el seguimiento y se presentó en nuestra institución con infecciones recurrentes del tracto urinario y un stent ureteral retenido. En el momento de su visita al consultorio, reportó hematuria intermitente, dolor abdominal leve ocasional y neumaturia persistente durante el último año. Negó tener fiebre o fecaluria en el último año. No hubo antecedentes de enfermedad intestinal o irradiación pélvica. Se obtuvo un urograma de TC (Figuras 1, 2, 3 y 4), que mostró gas dentro del sistema colector y un segmento en forma de cuña de baja atenuación en el polo inferior del riñón derecho, compatible con pielonefritis. Urocultivo obtenido en el consultorio creció Klebsiella pneumoniae. Se inició un tratamiento de ciprofloxacino de 2 semanas de duración y se colocó un stent nefroureteral percutáneo en previsión del tratamiento definitivo de cálculos con nefrolitotomía percutánea. Se obtuvo un cultivo de orina de la pelvis renal en el momento de la colocación de la sonda de nefrostomía. El urocultivo de pelvis renal fue negativo. Sin embargo, debido al alto riesgo de complicaciones relacionadas con la infección, el paciente continuó con ciprofloxacino empíricamente hasta el momento de la cirugía. La RM se sometió a nefrolitotomía percutánea derecha sin complicaciones, aunque la extracción difícil del stent debido a la incrustación resultó en una prolongación del caso de 1,5 horas adicionales. Fragmentos de cálculos renales fueron enviados para cultivo y no revelaron crecimiento. La composición de la piedra fue una mezcla de fosfato de calcio (75%) y monohidrato de oxalato de calcio (15%). La TC obtenida en el primer día postoperatorio mostró un fragmento residual de 9 mm en el polo superior y un fragmento de 2 mm en la pelvis renal. La paciente se sometió a una segunda nefroscopia de mirada tres días después de la cirugía inicial para recuperar los fragmentos residuales. Desarrolló fiebre a 38,6 ° C (101,5 ° F) en el primer día postoperatorio sin hipotensión ni taquicardia. Los cultivos de orina y sangre obtenidos en ese momento fueron negativos. El curso postoperatorio del paciente fue, por lo demás, sin incidentes, y fue dado de alta en el tercer día postoperatorio después de la nefroscopia de segunda mirada con un tubo de nefrostomía para drenaje por gravedad. La sonda de nefrostomía se mantuvo en su lugar durante dos semanas, momento en el que se realizó un nefrostograma anterógrado y se internalizó el stent. El stent ureteral interno se retiró una semana después. Cabe destacar que el paciente relató que su neumaturia se resolvió aproximadamente una semana después de iniciar el tratamiento con antibióticos.
TC de abdomen con contraste muestra una cuña en forma de segmento de baja atenuación en la parte posterior, polo inferior del riñón derecho, compatible con pielonefritis. Tenga en cuenta el stent ureteral derecho retenido y la varada periureteral.
La imagen de TC muestra una retenido derecho stent ureteral y la presencia de gas en el uréter derecho.
TC de pelvis ilustra la presencia de gas en el lumen de la vejiga. No hay presencia de gas en la pared de la vejiga que sugiera cistitis enfisematosa.
3. Discusión
La neumaturia, un signo de gas en el tracto urinario, puede deberse a una serie de causas, como fístulas enterovesicales o vesicovaginales, causas iatrogénicas, cistitis enfisematosa y, con menos frecuencia, pielonefritis enfisematosa. La cistitis enfisematosa es una infección de la pared de la vejiga, mientras que la pielonefritis enfisematosa es una infección del parénquima renal. El tratamiento de la cistitis enfisematosa incluye el diagnóstico precoz, la administración de antibióticos de amplio espectro, el control estricto de la diabetes y el drenaje urinario . El retraso en el diagnóstico puede contribuir a la tasa de mortalidad del 20% asociada con esta afección . La pielonefritis enfisematosa es una infección necrosante del parénquima renal, la gran mayoría de los casos ocurre en pacientes con diabetes mellitus mal controlada .
En una revisión retrospectiva de 38 pacientes, Wan et al. aclaró dos tipos de pielonefritis enfisematosa. El tipo I se caracteriza por la destrucción del parénquima con ausencia de acumulación de líquido o presencia de gas rayado o moteado; este patrón se asoció con un curso clínico más fulminante, con una tasa de mortalidad del 69%. El tipo II puede presentarse con colecciones de líquido renal o perirrenal o gas dentro del sistema de recolección y se asocia con un riesgo de mortalidad significativamente menor en comparación con el tipo I. Todos los pacientes de este estudio en los que hubo cálculos concomitantes (27%) tenían pielonefritis enfisematosa de tipo II . El hallazgo radiográfico de la presencia de líquido puede representar una respuesta inflamatoria adecuada y un suministro vascular . Este concepto se observó por primera vez durante las imágenes hepáticas, en las que se encontró que un patrón de gas alveolar sin contenido de líquido era un signo de mal pronóstico para los pacientes con abscesos hepáticos que contenían gases .
Los hallazgos más comunes relacionados con la pielonefritis enfisematosa incluyen fiebre, dolor de costado y piuria . Los organismos fermentadores de lactato capaces de producir gas incluyen E. coli, neumonía por Klebsiella, Proteus, Candida y Clostridium . Se debe sospechar cistitis enfisematosa o pielonefritis enfisematosa en pacientes con neumaturia, especialmente si son diabéticos. La neumaturia en el entorno de la pielonefritis enfisematosa ocurre si el gas se extiende hacia el sistema colector. El pilar del tratamiento comienza con el reconocimiento inmediato, seguido de la administración de antibióticos de amplio espectro y drenaje urinario con un catéter Foley y tubo(s) de nefrostomía percutánea si el gas está confinado al sistema de recolección o el paciente tiene una respuesta adecuada a la terapia antibiótica . Si el paciente no responde al tratamiento conservador o está empeorando clínicamente, puede ser necesaria una nefrectomía urgente .
Históricamente, la nefrectomía urgente fue el tratamiento de elección para la pielonefritis enfisematosa. Sin embargo, evidencia reciente sugiere que el drenaje percutáneo de nefrostomía puede ser útil en el manejo de esta afección en pacientes demasiado enfermos para someterse a una intervención quirúrgica y como complemento si se requiere nefrectomía definitiva . En el presente caso, el paciente presentaba infección crónica del tracto urinario, neumaturia y pielonefritis enfisematosa Tipo II. Los síntomas de neumaturia de este paciente probablemente representaron un mejor pronóstico compatible con el gas en el sistema colector, como se observa en algunos casos de pielonefritis enfisematosa Tipo II. Dado el mejor pronóstico de la pielonefritis enfisematosa Tipo II en comparación con la pielonefritis enfisematosa Tipo I, no es sorprendente observar que este paciente se manejó con antibióticos de amplio espectro, descompresión de los focos infectados con un stent nefroureteral y manejo definitivo de cálculos . Este caso ilustra que la pielonefritis enfisematosa Tipo II a veces se puede manejar sin necesidad de nefrectomía urgente.
En conclusión, la neumaturia puede ser el resultado de múltiples etiologías que incluyen fístulas enterovesicales o vesicovaginales, causas iatrogénicas, cistitis enfisematosa o pielonefritis enfisematosa. Presentamos un caso raro de neumaturia secundaria a Klebsiella pneumoniae formadora de gas asociada a un cálculo de cuerno de ciervo. Históricamente, la pielonefritis enfisematosa se trataba con nefrectomía urgente. Publicaciones recientes sugieren que la pielonefritis enfisematosa se puede manejar con drenaje percutáneo y cobertura de antibióticos en casos seleccionados. El paciente fue tratado con éxito con la colocación de stent nefroureteral percutáneo seguido de un tratamiento definitivo posterior de cálculos.
Conflicto de Intereses
Todos los autores no tienen intereses financieros.