Infusión intraósea
Complicaciones
Las complicaciones después de la anestesia epidural o la analgesia incluyen inyección intravascular o intraósea, hematoma, lesión neural e infección. La Figura 42-11 ilustra los sitios de colocación involuntaria de la aguja durante la realización de un bloqueo epidural caudal. La inyección de anestésico local en un vaso sanguíneo epidural o la inyección intraósea en la cavidad de la médula ósea puede provocar un aumento rápido de la concentración sanguínea del anestésico local y una reacción tóxica. Los signos, síntomas y el tratamiento de estas reacciones se han comentado anteriormente. También es posible pasar la aguja a través del sacro y perforar el intestino o los órganos pélvicos, particularmente en bebés en los que la osificación del sacro es incompleta.
La infección es de grave preocupación cuando ocurre en el espacio subaracnoideo o epidural.242 Un estudio de 1620 niños durante un período de 6 años encontró una incidencia cero de absceso epidural.243 Catéteres permanecieron in situ durante una media de 2 días (máximo 8 días). La literatura para adultos también sugiere que la infección es una complicación poco común.244,245 Sin embargo, los abscesos superficiales y profundos pueden ocurrir con poca frecuencia, en particular en aquellos pacientes con síndromes de inmunodeficiencia y cáncer que reciben infusiones a largo plazo.El absceso epidural y la meningitis son las complicaciones potencialmente más graves.242,247 El desarrollo de un absceso epidural es una emergencia quirúrgica, porque no tratarlo puede conducir a una lesión neurológica. Los signos y síntomas (Tabla 42-6) son los mismos que para el hematoma epidural, aunque a menudo también se presentan fiebre, aumento de la velocidad de sedimentación de eritrocitos y aumento del recuento de leucocitos con un desplazamiento hacia la izquierda. Puede ser necesario un drenaje quirúrgico. Recientemente se ha completado en Gran Bretaña un gran estudio prospectivo multicéntrico de anestesia regional en niños.248 Más de 10.000 niños que recibieron bloqueos epidurales continuos se inscribieron en el estudio durante 5 años y se observaron tres infecciones graves (dos abscesos epidurales y un caso de meningitis). Todas estas infecciones estaban relacionadas con infecciones en el lugar de inserción. Todas las culturas crecieron Staphylococcus aureus. Se reportaron veinticinco infecciones locales, en su mayoría por S. aureus, y el 80% se asociaron con catéteres dejados en el lugar más de 48 horas. Es de destacar que algunas infecciones localizadas que se desarrollaron en el sitio de inserción del catéter se hicieron evidentes solo días después de la extracción del catéter; una de ellas progresó a un absceso epidural. Se desconoce si estas infecciones se desarrollaron mientras el catéter estaba colocado, porque las bacterias se rastrearon a través del sitio abierto de la piel después de retirar el catéter, o por diseminación hematógena. Los bebés y niños pequeños que usan pañales requieren un manejo meticuloso de estos catéteres y de su lugar de inserción. Un eritema leve ocurre ocasionalmente en el sitio de inserción del catéter cuando los niños tienen catéteres permanentes en su lugar durante varios días, y esto debe distinguirse de una celulitis. Si hay alguna duda de que el sitio está infectado, se debe retirar el catéter. Aunque no se presentó infección sistémica grave en un estudio prospectivo de 210 niños con 170 catéteres caudales (3 ± 1 años de edad) y 40 catéteres epidurales lumbares (11 ± 3 años de edad) colocados durante 3 ± 1 días, el 35% fueron colonizados con bacterias.249 Esta tasa de colonización fue similar con los abordajes epidural caudal (25%) y lumbar (23%). Estos resultados sugieren que la colonización no es sinónimo de infección. Además, se desconocen los factores que pueden transformar la colonización en infección.
La experiencia clínica con catéteres caudales / epidurales ha demostrado que es común que el líquido se escape del sitio de inserción, especialmente en presencia de edema presacral. A cualquier niño que desarrolle fiebre de origen desconocido y que también tenga un catéter caudal/epidural permanente, se le debe retirar el catéter (ver Capítulo 44).
El hematoma epidural también es una complicación poco frecuente después del bloqueo epidural. El resultado óptimo depende de un diagnóstico rápido y un tratamiento y descompresión rápidos. Los signos y síntomas se presentan en la Tabla 42-6. La presencia de coagulopatía o trombocitopenia clínicamente importante es un riesgo inaceptable para el desarrollo de un hematoma epidural y es una contraindicación para el bloqueo neuroaxial central.
La retención urinaria postoperatoria se ha asociado tenuemente con anestesia epidural y raquídea. En este sentido, es importante distinguir entre los anestésicos locales y central, opioides neuroaxiales. No hay datos que respalden la noción de que la anestesia regional con anestesia local causa retención urinaria y, de hecho, existen datos que indican lo contrario. En un estudio prospectivo de bebés y niños sometidos a herniorrafía inguinal u orquidopexia, el bloqueo caudal, el bloqueo del nervio ilioinguinal-ilioohipogástrico por el cirujano o un control consistente en una inyección caudal de epinefrina 1 : 200,000 (sin anestesia local) produjeron tiempos similares a la micción postoperatoria.250 En un estudio retrospectivo de 326 niños sometidos a herniorrafía inguinal y cirugía urológica, 237 recibieron un bloqueo caudal y 66 recibieron anestesia local por parte del cirujano. La incidencia de retención urinaria fue similar para los dos grupos, siendo el tipo de cirugía el determinante primario de la retención urinaria.251
El uso epidural y subaracnoideo de opioides, sin embargo, se asocia con un aumento de la incidencia de retención urinaria. La morfina epidural en una dosis de 70 µg / kg (una dosis que ahora se consideraría excesiva) se asoció con una incidencia de retención252 del 50%; el 70% de las personas con retención urinaria requirieron tratamiento. Otro estudio reportó una incidencia de retención urinaria de 27% después de la administración caudal de morfina, de 33 a 100 µg/kg, aunque la mayoría de los niños tenían catéteres urinarios.253 Finalmente, 50 µg/kg de diamorfina se asoció con una incidencia de retención urinaria del 11%.Una dosis de 33 µg/kg de morfina epidural es la más común recomendada en la práctica actual.
Los datos sugieren que es posible que la incidencia de lesión neural después del bloqueo epidural pueda ser mayor de lo que se apreciaba previamente. En un estudio prospectivo de más de 2.500 lactantes y niños, no se demostró evidencia de complicaciones neurológicas, aunque en una revisión retrospectiva se determinó que 1 de cada 5.000 lactantes menores de 3 meses de edad tenía complicaciones neurológicas con evidencia de isquemia de la médula espinal por resonancia magnética.77,255 La auditoría epidural británica encontró seis casos de lesión neural en 10,633 niños en este estudio prospectivo. Cabe destacar el retraso en el reconocimiento del perjuicio; no se descubrieron casos antes de que hubieran transcurrido 2 días desde la colocación del bloqueo, y algunos diagnósticos no se hicieron hasta 10 días después del bloqueo. Todos los niños tuvieron una resolución completa de los síntomas en el plazo de 1 año. Dos niños requirieron derivación a un servicio de dolor crónico y tratamiento con gabapentina, y un niño desarrolló una lesión común del nervio peroneo que se atribuyó a una mala posición de la pierna durante la cirugía. Hemos tenido un niño que desarrolló síntomas de síndrome de dolor regional complejo después de una lesión común del nervio peroneo por posicionamiento en el período postoperatorio. Este niño tenía bloqueo motor persistente, lo que enfatiza (1) la importancia del reconocimiento temprano del bloqueo motor como potencial de lesión después de la cirugía y (2) la importancia crítica del posicionamiento y la atención de enfermería para prevenir lesiones por presión. Un estudio in vivo en conejos jóvenes, utilizando microesferas de colores para evaluar el flujo sanguíneo de la médula espinal y los órganos, encontró que una disminución de la presión arterial, cuando se acompaña de anestesia epidural con lidocaína, disminuye el flujo sanguíneo de la médula espinal.La adición de epinefrina a la solución anestésica local no aumentó la incidencia de isquemia. Estos estudios sugieren que puede ser particularmente importante mantener un flujo sanguíneo sistémico adecuado durante la anestesia de «técnica combinada» en bebés y niños y tratar la hipotensión rápidamente. Debido a que los cambios en la presión arterial son infrecuentes en bebés y niños, es probable que la hipotensión se deba a otras causas y debe llevar a una evaluación de las presiones de llenado intravascular, el estado inotrópico y la profundidad de la anestesia general.