La eficacia clínica del plasma fresco congelado en comparación con los concentrados de factores de coagulación para el tratamiento de la coagulopatía en pacientes con hemorragia masiva | Medicina Intensiva

La indicación perioperatoria de suplementación con factores de coagulación

La cirugía y el trauma masivo se asocian con frecuencia con un trastorno significativo de la capacidad hemostática, causado por la pérdida, el consumo, la inhibición endógena (por la vía de la proteína C), la dilución de los factores de coagulación y el aumento de la descomposición de los coágulos (fibrinólisis). La terapia hemostática en pacientes sin trastornos hemostáticos preexistentes tiene como objetivo sustituir componentes clave (factores de coagulación y otros componentes sanguíneos) por transfusión de productos sanguíneos alogénicos, incluidos plasma fresco congelado (PFF), concentrado de plaquetas (PC), glóbulos rojos (GR) y, en algunos países, concentrados de crioprecipitados o de factores de coagulación. Por lo general, no se trata de una administración profiláctica de factores de coagulación a niveles supranormales, sino más bien de una corrección de la actividad o los niveles críticamente reducidos de los factores de coagulación.1 La coagulopatía debe repararse rápidamente para evitar un círculo vicioso sangriento agravante que conduzca a sangrado masivo y transfusión masiva.1,2 Cabe destacar que el fibrinógeno es el primer factor de coagulación que cae a un nivel subóptimo temprano durante el sangrado y la coagulopatía diluyente; por lo tanto, se recomienda la administración de suplementos de fibrinógeno temprano en pacientes con sangrado relevante para mantener los niveles plasmáticos de fibrinógeno por encima de 1,5-2,0 g/L. 1 Los factores de coagulación necesarios para la generación de trombina caen a niveles subóptimos tarde; por lo tanto, no se recomienda la suplementación con complejo protrombínico como terapia de primera línea en pacientes con sangrado.

Alternativas para la suplementación con factores de coagulación

Normalmente, el preparado estándar FFP contiene 2,0 g/L de fibrinógeno (equivalente a 0,6 g en una unidad de 300 ml), así como otros factores procoagulantes y anticoagulantes que se encuentran en el plasma, las proteínas de fase aguda (citoquinas), los electrolitos, las inmunoglobulinas y la albúmina. Las concentraciones son heterogéneas según el donante y el modo de preparación.

El concentrado de fibrinógeno humano pasteurizado y liofilizado se reconstituye normalmente en 50 ml de agua estéril hasta una concentración final de 20 g/L (concentración final 10 veces superior a la de la PFP). Cada vial de concentrado de fibrinógeno contiene aproximadamente 1,0 g de fibrinógeno, así como albúmina, clorhidrato de l-arginina, cloruro de sodio y citrato de sodio. La dosis concentrada de fibrinógeno proporcionada por el concentrado de fibrinógeno podría ser preferible a la PFF para restaurar los niveles plasmáticos de fibrinógeno debido a su rápida disponibilidad (sin descongelación), volumen reducido (tiempos de perfusión más rápidos) y mayor seguridad, y recientemente se ha sugerido que es más eficaz que la administración de PFF.3

Los concentrados de complejo de protrombina (PCC) contienen factores de coagulación II, VII, IX y X en concentraciones que dependen del proceso de fabricación, pero superiores a los de los FFP. En el sangrado perioperatorio, no se usa rutinariamente PCC que contenga factores de coagulación activados (actividad de derivación del factor ocho).

Rutina clínica a pesar de la escasa eficacia

El uso clínico de PFF en la terapia de componentes ha aumentado en las últimas cuatro décadas. Los informes sobre el éxito de las altas proporciones de FFP:RBC pueden ser responsables de parte de este aumento. Los beneficios de cualquier intervención deben superar los riesgos: la PFF se ha asociado con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.4 Se han cuestionado las pruebas que respaldan la eficacia de la PFF en el entorno perioperatorio o su dosificación adecuada en el entorno de transfusión masiva3,5: Las revisiones sistemáticas previas concluyeron que la eficacia de la PFF fue inconsistente en todos los resultados evaluados. En general, la PFF mostró un efecto positivo para el 28% y un efecto negativo para el 22% de los resultados. Hubo pruebas limitadas de que la PFF redujera la mortalidad: el 50% de los desenlaces relacionaron la PFF con una reducción de la mortalidad (por lo general, traumatismo/sangrado masivo), mientras que el 20% se relacionó con un aumento de la mortalidad (por lo general, sangrado quirúrgico/no masivo). La evidencia de la eficacia del concentrado de fibrinógeno fue consistentemente positiva, sin efectos negativos notificados. Al comparar la PFF con el concentrado de fibrinógeno, este último fue superior para >el 50% de los resultados en términos de reducción de la pérdida de sangre, requisitos de transfusión alogénica, duración de la unidad de cuidados intensivos y estancia hospitalaria, y aumento de los niveles de fibrinógeno plasmático. Una revisión Cochrane evaluó el uso de concentrado de fibrinógeno en pacientes con sangrado con la conclusión de que parece reducir las necesidades de transfusión, pero se justifican estudios adicionales para demostrar sus daños y beneficios.6 Sin embargo, debe tenerse en cuenta que actualmente no hay evidencia de que otras terapias, como el plasma terapéutico o el crioprecipitado, sean más seguras o efectivas en el entorno de sangrado adquirido.

La eficacia clínica de la PFF es inferior a la PCC, por ejemplo, en el escenario clínico de reversión de warfarina.1 Falta evidencia que compare la eficacia de la PFF versus la PCC en la restauración de la generación de trombina si se reduce en el sangrado masivo. Actualmente no hay concentrados de factores disponibles, por ejemplo, para el factor de coagulación V, XI. Después de una transfusión masiva, el reemplazo de estas enzimas solo se puede lograr mediante transfusión de FFP.7,8

Desde la perspectiva de la mejor evidencia científica disponible, la conclusión podría ser la siguiente: el peso de la evidencia no parece apoyar la eficacia clínica de la PFF para pacientes con trauma quirúrgico/masivo, y sugiere que puede ser perjudicial. De acuerdo con la metodología de la medicina basada en la evidencia, sería racional recomendar que la PFF no se utilice fuera de los ensayos clínicos para la sustitución del complejo de fibrinógeno y protombina hasta que haya más datos que demuestren la aplicabilidad del plasma para tratar la coagulopatía en pacientes con sangrado. Actualmente están en curso 4 ensayos controlados aleatorios que investigan la eficacia y seguridad del plasma terapéutico en comparación con otras opciones disponibles de terapia hemostática para la suplementación con fibrinógeno; no se han publicado datos hasta el momento.

La terapia de volumen en hemorragias graves

Los protocolos impulsados por el cociente de transfusiones masivas proporcionan por cada combinación de 1 unidad de FFP, glóbulos rojos y PC aproximadamente 600 ml. La reconstitución de estos 3 hemoderivados alogénicos da lugar a la dilución de los niveles de eritrocitos, plaquetas y fibrinógenos9; no es posible una corrección adecuada y oportuna de la coagulopatía. La hipovolemia absoluta debida a pérdida de sangre no es una indicación recomendada para FFP8; existen alternativas más seguras con soluciones coloidales/cristaloidales.1 Las guías europeas de traumatismos recomiendan evitar la transfusión de plasma en pacientes sin sangrado importante (Grado 1B), independientemente de la hipovolemia.10 Los datos recientes sobre los efectos beneficiosos de la PFF en el glicocalix carecen de la comparación cabeza a cabeza con la albúmina y la solución coloidal sintética, que también han demostrado proteger el revestimiento endotelial.

Costo-efectividad

Costo-efectividad de un protocolo de transfusión basado en el cociente de FFP todavía no se ha investigado.1 La implementación de algoritmos de manejo dirigidos por objetivos guiados por monitoreo, que utilizan principalmente concentrados de factores de coagulación y evitan los productos sanguíneos alogénicos, incluido el PFF, puede reducir los costos en traumatismos, cirugía cardíaca y trasplante de hígado.1 Cabe destacar que los costos generales se han reducido a pesar de los costos directos más altos para los concentrados de factores de coagulación y las pruebas viscoelásticas.

Conclusión y perspectivas

Hay una escasez de evidencia de alta calidad que reporta la efectividad clínica de la PFF en un entorno de trauma perioperatorio o masivo, a pesar del largo período de su uso. Se justifican los ensayos controlados con procedimientos de enmascaramiento y aleatorización robustos.

En la actualidad, la PFF se utiliza en exceso, la PFF se utiliza de forma indebida para el reemplazo de volumen, los parámetros de laboratorio adecuados para evaluar la indicación de terapia hemostática están infrautilizados (por ejemplo, nivel de fibrinógeno o polimerización de fibrinógeno; potencial de generación de trombina), los resultados adversos y los daños relacionados con la transfusión de plasma no se monitorizan ni se ignoran.

Un comportamiento de transfusión de plasma individualizado y racional con una monitorización cuidadosa de la indicación, la eficacia (p. ej. parámetros de laboratorio antes y después de la transfusión), así como efectos secundarios, podrían ayudar a mejorar la calidad de la atención y la seguridad del paciente.

En la tabla se resumen las recomendaciones finales sobre cuándo usar plasma y cuándo concentrados de factores de coagulación.

Conflicts of interest

SKL has received travel reimbursement and speakers fees for lecturing from Biotest, Octapharma, Baxter and CSL Behring; reembolso de viajes y honorarios por consultoría en un consejo asesor de Biotest; y becas educativas sin restricciones para la plataforma de aprendizaje electrónico, ‘perioperative bleeding’, de CSL Behring, entre otras.