La terapia hormonal para el cáncer de próstata

La terapia hormonal también se llama terapia de supresión de andrógenos. El objetivo es reducir los niveles de hormonas masculinas, llamadas andrógenos, en el cuerpo, o evitar que alimenten las células cancerosas de próstata.

Los andrógenos estimulan el crecimiento de las células cancerosas de próstata. Los andrógenos principales en el cuerpo son la testosterona y la dihidrotestosterona (DHT). La mayoría de los andrógenos son producidos por los testículos, pero las glándulas suprarrenales (glándulas que se encuentran por encima de los riñones), así como el cáncer de próstata en sí, también pueden producir una cantidad considerable. Reducir los niveles de andrógenos o impedir que entren en las células cancerosas de próstata a menudo hace que los cánceres de próstata se contraigan o crezcan más lentamente durante un tiempo. Pero la terapia hormonal por sí sola no cura el cáncer de próstata.

¿Cuándo se utiliza la terapia hormonal?

Se puede usar terapia hormonal:

• Si el cáncer se ha diseminado demasiado para curarse con cirugía o radiación, o si no puede recibir estos tratamientos por alguna otra razón
• Si el cáncer permanece o reaparece después del tratamiento con cirugía o radioterapia
• Junto con la radioterapia como tratamiento inicial, si tiene un riesgo más alto de que el cáncer reaparezca después del tratamiento (según un puntaje de Gleason alto, un nivel alto de PSA y/o el crecimiento del cáncer fuera de la próstata)
• Antes de la radiación para tratar de reducir el tamaño del cáncer para hacer que el tratamiento sea más eficaz

Tipos de hormonas terapia

Se pueden usar varios tipos de terapia hormonal para tratar el cáncer de próstata.

Tratamiento para reducir los niveles de andrógenos testiculares

La terapia de privación de andrógenos, también llamada ADT, utiliza cirugía o medicamentos para reducir los niveles de andrógenos producidos en los testículos.

Orquiectomía (castración quirúrgica)

Aunque este es un tipo de cirugía, su efecto principal es como una forma de terapia hormonal. En esta operación, el cirujano extirpa los testículos, donde se fabrican la mayoría de los andrógenos (como la testosterona y la DHT). Esto hace que la mayoría de los cánceres de próstata dejen de crecer o se contraigan por un tiempo.

Esto se hace como un procedimiento ambulatorio. Es probablemente la forma más barata y sencilla de terapia hormonal. Pero a diferencia de algunos de los otros tratamientos, es permanente, y muchos hombres tienen problemas para aceptar la extirpación de sus testículos. Debido a esto, pueden elegir el tratamiento con medicamentos que reduzcan los niveles hormonales (como un agonista o antagonista de la LHRH) en su lugar.

A algunos hombres que se someten a esta cirugía les preocupa cómo se verá después. Si se desea, se pueden insertar testículos artificiales que se parecen mucho a los normales en el escroto.

Agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante

Los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) (también llamados análogos de la LHRH o agonistas de la GnRH) son medicamentos que reducen la cantidad de testosterona producida por los testículos. El tratamiento con estos medicamentos a veces se denomina castración médica porque reducen los niveles de andrógenos al igual que la orquiectomía.

Con estos medicamentos, los testículos permanecen en su lugar, pero se encogerán con el tiempo e incluso pueden volverse demasiado pequeños para sentirse.

Los agonistas de la LHRH se inyectan o se colocan como pequeños implantes debajo de la piel. Dependiendo del medicamento utilizado, se administran desde una vez al mes hasta una vez al año. Los agonistas de la LHRH disponibles en los Estados Unidos incluyen:

• Leuprolida (Lupron, Eligard)
• Goserelina (Zoladex)
• Triptorelina (Trelstar)
• Histrelina (Vantas)

Cuando se administran por primera vez agonistas de la LHRH, los niveles de testosterona suben brevemente antes de bajar a niveles muy bajos. Este efecto se denomina brote y es el resultado de la compleja forma en que funcionan estos medicamentos. Los hombres cuyo cáncer se diseminó a los huesos pueden tener dolor óseo. Los hombres cuya glándula prostática no se ha extirpado pueden tener problemas para orinar. Si el cáncer se ha diseminado a la columna vertebral, incluso un aumento a corto plazo en el crecimiento del tumor como resultado del brote podría presionar la médula espinal y causar dolor o parálisis. Se puede evitar un brote administrando medicamentos llamados antiandrógenos (que se analizan a continuación) durante unas semanas al comenzar el tratamiento con agonistas de la LHRH.

Antagonistas de la LHRH

Los antagonistas de la LHRH se pueden usar para tratar el cáncer de próstata avanzado. Estos medicamentos funcionan de una manera ligeramente diferente a los agonistas de la LHRH, pero reducen los niveles de testosterona más rápidamente y no causan brotes tumorales como lo hacen los agonistas de la LHRH. El tratamiento con estos medicamentos también se puede considerar una forma de castración médica.

• Degarelix (Firmagon) se administra como inyección subcutánea mensual. Algunos hombres pueden notar problemas en el lugar de la inyección (dolor, enrojecimiento e hinchazón).
• Relugolix (Orgovyx) se toma en forma de píldoras, una vez al día, por lo que podría permitir visitas al consultorio menos frecuentes.

Posibles efectos secundarios

La orquiectomía y los agonistas y antagonistas de la LHRH pueden causar efectos secundarios similares a causa de niveles más bajos de hormonas como la testosterona. Estos efectos secundarios pueden incluir:

• Deseo sexual reducido o ausente
• Disfunción eréctil (impotencia)
• Contracción de testículos y pene
• Sofocos, que pueden mejorar o desaparecer con el tiempo
• Sensibilidad mamaria y crecimiento del tejido mamario (ginecomastia)
• Osteoporosis (adelgazamiento de los huesos), que puede provocar fracturas óseas
• Anemia (bajo recuento de glóbulos rojos)
• Disminución de la agudeza mental
• Pérdida de masa muscular
• Aumento de peso
• Fatiga
• Aumento de los niveles de colesterol
• Depresión

la presión arterial alta, la diabetes, los accidentes cerebrovasculares, los ataques cardíacos e incluso la muerte por enfermedad cardíaca son más altos en los hombres tratados con terapia hormonal, aunque no todos los estudios lo han encontrado.

Muchos efectos secundarios de la terapia hormonal se pueden prevenir o tratar. Por ejemplo:

• Los sofocos a menudo se pueden aliviar con el tratamiento con ciertos antidepresivos u otros medicamentos.
• El tratamiento breve de radiación en las mamas puede ayudar a prevenir su agrandamiento, pero esto no es efectivo una vez que se ha producido el agrandamiento de las mamas.
• Varios medicamentos pueden ayudar a prevenir y tratar la osteoporosis.
• La depresión se puede tratar con antidepresivos y / o asesoramiento.
• El ejercicio puede ayudar a reducir muchos efectos secundarios, como la fatiga, el aumento de peso y la pérdida de masa ósea y muscular.

Existe una creciente preocupación de que la terapia hormonal para el cáncer de próstata pueda provocar problemas para pensar, concentrarse y/o con la memoria, pero esto no se ha estudiado a fondo. Sin embargo, la terapia hormonal parece llevar a problemas de memoria en algunos hombres. Estos problemas rara vez son graves y, en la mayoría de los casos, afectan solo algunos tipos de memoria. Se están realizando más estudios para examinar este tema.

El tratamiento para reducir los niveles de andrógenos de las glándulas suprarrenales

Los agonistas y antagonistas de la LHRH pueden impedir que los testículos produzcan andrógenos, pero las células de otras partes del cuerpo, como las glándulas suprarrenales, y las propias células cancerosas de próstata, aún pueden producir hormonas masculinas, que pueden estimular el crecimiento del cáncer. Hay medicamentos disponibles que bloquean la formación de andrógenos producidos por estas células.

La abiraterona (Zytiga) bloquea una enzima (proteína) llamada CYP17, que ayuda a impedir que estas células produzcan andrógenos.

La abiraterona se puede usar en hombres con cáncer de próstata avanzado que es:

• De alto riesgo (cáncer con una puntuación de Gleason alta, diseminado a varios puntos de los huesos o diseminado a otros órganos)
• Resistente a la castración (cáncer que todavía está creciendo a pesar de los bajos niveles de testosterona de un agonista de la LHRH, antagonista de la LHRH u orquiectomía)

Este medicamento se toma en forma de pastillas todos los días. No impide que los testículos produzcan testosterona, por lo que los hombres que no se han sometido a una orquiectomía deben continuar el tratamiento con un agonista o antagonista de la LHRH. Debido a que la abiraterona también reduce el nivel de algunas otras hormonas en el cuerpo, la prednisona (un medicamento corticosteroide) también debe tomarse durante el tratamiento para evitar ciertos efectos secundarios.

El ketoconazol (Nizoral), utilizado por primera vez para tratar infecciones fúngicas, también bloquea la producción de andrógenos producidos en las glándulas suprarrenales, al igual que la abiraterona. Se usa con mayor frecuencia para tratar a hombres recién diagnosticados con cáncer de próstata avanzado que tienen mucho cáncer en el cuerpo, ya que ofrece una forma rápida de reducir los niveles de testosterona. También se puede probar si otras formas de terapia hormonal ya no funcionan.

El ketoconazol también puede bloquear la producción de cortisol, una importante hormona esteroide en el cuerpo, por lo que los hombres tratados con este medicamento a menudo necesitan tomar un corticosteroide (como prednisona o hidrocortisona).

Posibles efectos secundarios: La abiraterona puede causar dolor articular o muscular, presión arterial alta, acumulación de líquido en el cuerpo, sofocos, malestar estomacal y diarrea. El ketoconazol puede causar análisis de sangre hepáticos elevados, náuseas, vómitos, ginecomastia (agrandamiento del tejido mamario en los hombres) y sarpullido en la piel.

Medicamentos que impiden que los andrógenos funcionen

antiandrógenos

Para que la mayoría de las células cancerosas de próstata crezcan, los andrógenos tienen que unirse a una proteína de la célula cancerosa de próstata llamada receptor de andrógenos. Los antiandrógenos son medicamentos que también se conectan a estos receptores, evitando que los andrógenos causen el crecimiento tumoral. Los antiandrógenos a veces también se denominan antagonistas de los receptores de andrógenos.

Los medicamentos de este tipo incluyen:

• Flutamida (Eulexin)
• Bicalutamida (Casodex)
• Nilutamida (Nilandron)

Se toman diariamente en forma de píldoras.

En los Estados Unidos, los antiandrógenos no se usan a menudo por sí solos:

• Se puede agregar un antiandrógeno al tratamiento si la orquiectomía o un agonista o antagonista de la LHRH ya no funcionan por sí solos.
• A veces, también se administra un antiandrógeno durante unas semanas cuando se inicia por primera vez un agonista de la LHRH para prevenir un brote tumoral.
• Un antiandrógeno también se puede combinar con orquiectomía o un agonista de la LHRH como terapia hormonal de primera línea. Esto se denomina bloqueo combinado de andrógenos (CAB). Todavía hay un debate sobre si la CAB es más efectiva en este entorno que el uso de orquiectomía o un agonista de la LHRH solo. Si hay un beneficio, parece ser pequeño.
• En algunos hombres, si un antiandrógeno ya no funciona, simplemente detener el antiandrógeno puede hacer que el cáncer deje de crecer por un corto período de tiempo. Esto se denomina efecto de abstinencia antiandrogénica, aunque no están seguros de por qué sucede.

Posibles efectos secundarios: Los antiandrógenos tienen efectos secundarios similares a los agonistas de la LHRH, los antagonistas de la LHRH y la orquiectomía, pero pueden tener menos efectos secundarios sexuales. Cuando estos medicamentos se usan solos, el deseo sexual y las erecciones a menudo se pueden mantener. Cuando estos medicamentos se administran a hombres que ya están siendo tratados con agonistas de la LHRH, la diarrea es el principal efecto secundario. También se pueden presentar náuseas, problemas hepáticos y cansancio.

Los antiandrógenos más nuevos

Enzalutamida (Xtandi), apalutamida (Erleada) y darolutamida (Nubeqa) son tipos más nuevos de antiandrógenos.

• Todos estos medicamentos pueden ser útiles en hombres con cáncer que no se ha diseminado pero que ya no responde a otras formas de terapia hormonal (conocido como cáncer de próstata resistente a la castración no metastásico, que se describe a continuación).
• La enzalutamida también se puede usar para el cáncer de próstata metastásico (cáncer que se ha diseminado), ya sea resistente a la castración o sensible a la castración (que sigue respondiendo a otras formas de terapia hormonal).
• La apalutamida también se puede usar para el cáncer de próstata metastásico sensible a la castración.

Estos medicamentos se toman en forma de pastillas todos los días.

Los efectos secundarios pueden incluir diarrea, fatiga, sarpullido y empeoramiento de los sofocos. Estos medicamentos también pueden causar algunos efectos secundarios en el sistema nervioso, como mareos y, en raras ocasiones, convulsiones. Los hombres que toman uno de estos medicamentos tienen más probabilidades de caerse, lo que puede provocar lesiones. Algunos hombres también tenían problemas cardíacos relacionados con estos nuevos tipos de antiandrógenos.

Otros medicamentos supresores de andrógenos

Los estrógenos (hormonas femeninas) fueron una vez la principal alternativa a la extirpación de los testículos (orquiectomía) para los hombres con cáncer de próstata avanzado. Debido a sus posibles efectos secundarios (incluyendo coágulos de sangre y agrandamiento de las mamas), los estrógenos han sido reemplazados por otros tipos de terapia hormonal. Sin embargo, los estrógenos se pueden probar si otros tratamientos hormonales ya no funcionan.

Problemas actuales en la terapia hormonal

Hay muchos problemas en torno a la terapia hormonal en los que no todos los médicos están de acuerdo, como el mejor momento para iniciarla y interrumpirla y la mejor manera de administrarla. En la actualidad, los estudios se ocupan de estas cuestiones. Algunos de ellos se discuten aquí.

Tratamiento del cáncer en estadio temprano

Algunos médicos han utilizado terapia hormonal en lugar de observación o vigilancia activa en hombres con cáncer de próstata en estadio temprano que no desean cirugía ni radiación. Los estudios no han encontrado que estos hombres vivan más que aquellos que no reciben ningún tratamiento hasta que el cáncer progrese o se presenten síntomas. Debido a esto, el tratamiento hormonal generalmente no se recomienda para el cáncer de próstata en estadio temprano.

Tratamiento temprano versus tardío

Para los hombres que necesitan (o necesitarán eventualmente) terapia hormonal, como los hombres cuyos niveles de PSA están aumentando después de la cirugía o la radiación o los hombres con cáncer de próstata avanzado que aún no tienen síntomas, no siempre está claro cuándo es mejor comenzar el tratamiento hormonal. Algunos médicos creen que la terapia hormonal funciona mejor si se inicia lo antes posible, incluso si el hombre se siente bien y no presenta ningún síntoma. Algunos estudios han demostrado que el tratamiento hormonal puede ralentizar la enfermedad y tal vez incluso ayudar a los hombres a vivir más tiempo.

Pero no todos los médicos están de acuerdo con este enfoque. Algunos están esperando más pruebas de beneficio. Sienten que, debido a los efectos secundarios de la terapia hormonal y a la posibilidad de que el cáncer se vuelva resistente a la terapia antes, el tratamiento no debe iniciarse hasta que el hombre tenga síntomas del cáncer. Esta cuestión se está estudiando.

Terapia hormonal intermitente versus terapia hormonal continua

La mayoría de los cánceres de próstata tratados con terapia hormonal se vuelven resistentes a este tratamiento durante un período de meses o años. Algunos médicos creen que la supresión constante de andrógenos podría no ser necesaria, por lo que recomiendan un tratamiento intermitente (encendido y apagado). La esperanza es que dar a los hombres un descanso de la supresión de andrógenos también les dará un descanso de los efectos secundarios como disminución de la energía, problemas sexuales y sofocos.

En una forma de terapia hormonal intermitente, el tratamiento se interrumpe una vez que el PSA desciende a un nivel muy bajo. Si el nivel de PSA comienza a aumentar, los medicamentos se inician de nuevo. Otra forma de terapia intermitente utiliza terapia hormonal por períodos de tiempo fijos, por ejemplo, 6 meses seguidos de 6 meses de descanso.

En este momento, no está claro cómo se compara este enfoque con la terapia hormonal continua. Algunos estudios han encontrado que la terapia continua podría ayudar a los hombres a vivir más tiempo, pero otros estudios no han encontrado tal diferencia.

Bloqueo combinado de andrógenos (CAB)

Algunos médicos tratan a pacientes con privación de andrógenos (orquiectomía o un agonista o antagonista de la LHRH) más un antiandrógeno. Algunos estudios han sugerido que esto puede ser más útil que la privación de andrógenos sola, pero otros no lo han hecho. La mayoría de los médicos no están convencidos de que haya suficiente evidencia de que esta terapia combinada sea mejor que comenzar con un solo medicamento para tratar el cáncer de próstata que se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

Bloqueo androgénico triple (TAB)

Algunos médicos han sugerido llevar la terapia combinada un paso más allá, agregando un medicamento llamado inhibidor de la 5-alfa reductasa, ya sea finasterida (Proscar) o dutasterida (Avodart), al bloqueo androgénico combinado. Hay muy poca evidencia para apoyar el uso de este bloqueo de andrógenos triple en este momento.

Cáncer de próstata sensible a la castración, resistente a la castración y resistente a las hormonas

Estos términos a veces se usan para describir qué tan bien responde el cáncer de próstata de un hombre a la terapia hormonal.

• El cáncer de próstata sensible a la castración (CSPC, por sus siglas en inglés) significa que el cáncer se controla manteniendo el nivel de testosterona tan bajo como se esperaría si se extirparan los testículos (llamado nivel de castración). Los niveles se pueden mantener tan bajos con una orquiectomía, o tomando un agonista de la LHRH o un antagonista de la LHRH.
• El cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC) significa que el cáncer sigue creciendo incluso cuando los niveles de testosterona están en o por debajo del nivel de castración. Algunos de estos tipos de cáncer aún pueden ser curados por otras formas de terapia hormonal, como la abiraterona o uno de los antiandrógenos más nuevos.
• El cáncer de próstata resistente a las hormonas (CPRH) se refiere al cáncer de próstata que ya no se alivia con ningún tipo de terapia hormonal, incluidos los medicamentos más nuevos.