Las epilepsias focales autolimitadas en la infancia

Las epilepsias focales benignas en la infancia o las epilepsias focales autolimitadas representan aproximadamente una quinta parte de todas las epilepsias en niños y adolescentes.1 Estos síndromes se caracterizan por la edad de inicio, la semiología específica, la predisposición genética, la morfología característica del EEG, la respuesta a la medicación antiepiléptica y el pronóstico (Tabla). En el EEG, estas convulsiones se manifiestan como alteraciones epileptiformes focales sin evidencia de anormalidades estructurales corticales. Esto contrasta con las epilepsias focales de inicio en adultos, en las que las probabilidades de encontrar lesiones por RMN son mayores y las convulsiones son más resistentes al tratamiento médico.2

Este artículo revisa la epilepsia benigna infantil con espigas centrotemporales (BECT); la epilepsia occipital benigna (BOE), subdividida en epilepsia occipital benigna infantil de inicio temprano (tipo Panayiotopoulos) y epilepsia occipital infantil de inicio tardío (tipo Gastaut), síndrome de Landau-Kleffner (LKS) y encefalopatía epiléptica con espigas y ondas continuas en el sueño (CSWS). El enfoque se centra en los avances recientes que proporcionan una mayor comprensión de la etiología, los hallazgos clínicos y de EEG, y el manejo de los pacientes para estas epilepsias.

Epilepsia benigna con Picos Centro-temporales

Anteriormente conocida como epilepsia rolándica, que se refería a un foco putativo en el surco central de Rolando en la corteza cerebral, 1 BECT es una epilepsia benigna con picos centro-temporales (Estudio de Caso 1). Representando entre el 15% y el 25% de todas las epilepsias infantiles,3 BECT es la epilepsia idiopática infantil más común que ocurre en niños de intelecto normal con una edad de inicio entre los 3 y los 13 años, una incidencia máxima de inicio entre los 7 y los 8 años y una resolución a los 16 años de edad. Se ha observado un predominio en los varones.4

Etiología

La genética de los BECT todavía no se comprende claramente. Las ondas afiladas centro-temporales se encuentran a menudo en niños con BECT, pero no son exclusivas de BECT y ocurren en síndromes epilépticos más complejos (por ejemplo, LKS, encefalopatía epiléptica con CSWS, epilepsia parcial benigna atípica y trastornos del espectro autista). La genética clínica de los BECT a menudo se confunde con la genética del rasgo de espiga centro-temporal. Aunque las espigas centrotemporales son necesarias para el diagnóstico de los BECT, la genética de las espigas centrotemporales no es la misma que la de los BECT

Varios investigadores han sugerido un patrón de herencia autosómico dominante con herencia específica de la edad, pero la mayoría de los niños con estas características de EEG nunca experimentan convulsiones clínicas, lo que sugiere que el desarrollo de los BECT depende de otros factores genéticos y ambientales.5 Los investigadores no han descubierto exactamente cómo produce el gen BECT. Aunque se han implicado múltiples genes en algunas familias, como BDNF, ELP4 y GRIN2A, la mayoría de los niños con BECT no muestran una relación con un gen identificado.5 Algunos estudios han encontrado evidencia positiva de vinculación en la banda 14 del brazo largo del cromosoma 15 (15q14) y el gen que codifica para la subunidad AChRa-7 u otro gen estrechamente vinculado puede ser responsable de algunos, pero no de todos, los casos de BECT. La evidencia general sugiere que BETS es genéticamente heterogéneo.6

Características clínicas y de EEG

La primera convulsión es típicamente una convulsión tónico-clónica generalizada durante el sueño. En BECT, el foco de la incautación se origina en la parte inferior de la región perirológica en el banco sylvian superior.1 La conciencia a menudo no se ve afectada inicialmente. Aproximadamente el 15% de los niños con BECT tienen convulsiones tanto en el sueño como en la vigilia, mientras que del 20% al 30% de los niños con BECT tienen convulsiones solo mientras están despiertos.4

Una semiología apropiada de las convulsiones es crucial para un diagnóstico correcto. Las características clásicas involucran la cara inferior unilateralmente con parestesias de la lengua, labios, encías y mejillas; actividad clónica o tónica de la cara, labios y lengua; disartria; y babeo.1 Los niños muy pequeños con BECT también pueden presentar hemiconvulsiones en lugar de la típica convulsión facial.6 La progresión a hemiconvulsiones ocurre en aproximadamente el 50% de los niños con BECT; estos pueden ir seguidos de hemiparesia postictal de Todd.1 La hemiparesia de Todd es una parálisis postictal, con mayor frecuencia de un brazo, que se reporta en 7 a 16% de los niños con BECT, lo que sugiere un inicio focal en pacientes que presentan una convulsión aparentemente generalizada.7

En la mayoría de los niños con BECT, las convulsiones duran de unos pocos segundos a varios minutos; algunos niños presentan características atípicas que incluyen estado epiléptico, retraso del desarrollo, convulsiones solo diurnas, gritos como componente convulsivo y hemiparesia postictal de Todd.8 Aunque la mayoría de estos niños en última instancia tienen remisión de su epilepsia, muchos quedan con diversos grados de discapacidades cognitivas.9

En pacientes típicos con BECT, el EEG interictal muestra alta amplitud, complejos de onda aguda y lenta, dipolo horizontal característico con máxima negatividad en regiones centro-temporales y positividad en regiones frontales seguidas de ondas lentas. Estos ocurren bilateralmente y a menudo de forma asincrónica. Las descargas con frecuencia se agrupan y aumentan en somnolencia y sueño de movimiento ocular no rápido (NREM).10 Características únicas como las descargas de picos y ondas ictales pueden mostrar reversión dipolar, con electropositividad en la región centro-temporal y negatividad en el área frontal.

Tratamiento y pronóstico

Las decisiones relativas al inicio del tratamiento en BECT dependen de si los niños pueden seguir el curso natural de la enfermedad frente a la eficacia y los riesgos del tratamiento. Lamentablemente, los datos disponibles sobre el curso natural de los BECT son escasos. Es posible que los niños con BECT no necesiten medicamentos antiepilépticos (DEA); si las convulsiones son frecuentes o hay convulsiones tónico-clónicas generalizadas secundarias, convulsiones diurnas o afecciones comórbidas, es posible que se requieran DEA.

Los medicamentos comunes que se usan incluyen carbamazepina, oxcarbazepina, levetiracetam, gabapentina, topiramato y lamotrigina (consulte Elegir medicamentos antiepilépticos en este número). La evidencia de apoyo para validar el uso de medicamentos antiepilépticos específicos para BECT es limitada, a pesar de la amplia variación en la práctica.11

Tradicionalmente, el BECT se ha considerado un trastorno benigno sin consecuencias a largo plazo. Los estudios de seguimiento a largo plazo confirmaron que más del 90% de los pacientes logran la remisión a los 12 años de edad. Este pronóstico se consideró favorable incluso para los pacientes cuyas convulsiones son difíciles de controlar porque las convulsiones casi siempre se remiten espontáneamente en la adolescencia.11

Estudios recientes han encontrado que los pacientes con BECT pueden tener una variedad de trastornos cognitivos que incluyen deterioro del lenguaje, disfunción de la memoria y dificultades de procesamiento auditivo. Estos trastornos cognitivos no están vinculados a factores relacionados con las convulsiones, como la frecuencia de las convulsiones, el tiempo transcurrido desde la última convulsión o la lateralidad del foco eléctrico.12 Algunos estudios han demostrado que el CI a gran escala de estos pacientes está dentro del rango normal, pero se han observado puntuaciones más bajas en tareas relacionadas con el lenguaje, algunas funciones ejecutivas, atención, memoria, tareas de aprendizaje auditivo y verbal y una variedad de dificultades emocionales y de comportamiento.13 Por lo tanto, el término benigno se está desafiando cada vez más, y la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) sugiere el término autolimitado y farmacorresponsable.14

Síndrome de Landau-Kleffner

El síndrome de Landau-Kleffner es un fenotipo atípico de BETS con afasia epiléptica adquirida que se desarrolla típicamente en niños sanos que pierden de forma aguda o progresiva el lenguaje receptivo y expresivo con la aparición de cambios paroxísticos en el EEG. Este síndrome a menudo se asocia con otros 2 síntomas: problemas de comportamiento y convulsiones epilépticas. El ILAE define este síndrome como un trastorno infantil en el que se asocian una afasia adquirida, picos multifocales y descargas de picos y ondas. La edad de inicio varía de 3 a 10 años en niños con desarrollo cognitivo y del lenguaje previamente normal. La relación hombre-mujer es de 2:1,15

Etiología

La etiología del SLC es en gran medida desconocida. Se han propuesto muchas hipótesis, que incluyen predisposición genética, mecanismos autoinmunes, arteritis cerebral, toxoplasmosis, neurocisticercosis, tumores cerebrales de bajo grado y enfermedad desmielinizante.16 En estudios recientes, se identificó una mutación sin sentido de novo en GRIN2A en un paciente con LKS, y se concluyó que la activación del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) disminuida mutante, lo que sugiere que la hipofunción de NMDAR puede contribuir a la patogénesis de LKS.16

Características clínicas y electroencefalográficas

Los niños con SK presentan inicialmente agnosia auditivo-verbal en forma de pérdida del lenguaje receptivo, en una etapa que hace que los padres se quejen de sordera. Esto es seguido por una pérdida del habla expresiva y trastornos del comportamiento.4

Los hallazgos del EEG en el LKS se caracterizan por picos y ondas lentos difusos continuos a 1,5 a 2,5 Hz que ocurren en todas las etapas de sueño lento. Este patrón se denomina estado epiléptico eléctrico en el sueño y parece tener una lateralización en la actividad epileptiforme que se correlaciona con el deterioro del lenguaje.15 Las descargas epileptiformes interictales se localizan principalmente en los lóbulos temporoparietal-occipitales.4

Tratamiento y pronóstico

Los medicamentos antiepilépticos como valproato, etosuximida, clonazepam o clobazam pueden controlar las convulsiones (consulte Elegir Medicamentos antiepilépticos en este número). Carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato y lamotrigina se evitan debido a la exacerbación conocida de las descargas epileptiformes.4

Los corticosteroides se han asociado con una mejoría en la evolución de la enfermedad.La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) utilizada en monoterapia ha demostrado resultados prometedores en algunos estudios.17 Cuando las convulsiones de un paciente son refractarias al tratamiento médico, la cirugía de transección subpial puede ser efectiva.11

La mayoría de los pacientes con SK se liberan de convulsiones con medicamentos antiepilépticos, y las anomalías en el electroencefalograma y los episodios de convulsiones disminuyen cuando la mayoría de los pacientes alcanzan los 15 años de edad.18 El pronóstico para el deterioro del lenguaje puede tener efectos duraderos y van desde la afasia persistente grave hasta la recuperación completa en la vida adulta. Comenzar la terapia del habla, el lenguaje de señas y la educación especial tan pronto como sea posible es beneficioso para los niños con LKS.11

La encefalopatía epiléptica con Spike y Ondas continuas durante el sueño

es una encefalopatía epiléptica que afecta a niños y adolescentes y es más predominante en niños que en niñas.19 La edad de inicio tiene una distribución bimodal de 2 a 4 años de edad. Las convulsiones que ocurren alrededor de los 2 años de edad se pueden atribuir a lesiones cerebrales estructurales subyacentes, mientras que las convulsiones que ocurren alrededor de los 4 años tienen una etiología desconocida. Se cree que la actividad de las convulsiones prodrómicas es más fácil de controlar con efectos mínimos en el desarrollo cerebral. El estadio agudo se presenta alrededor de los 5 a 6 años de edad, cuando se observan anomalías en el EEG y se produce regresión del desarrollo. La libertad de convulsiones ocurre aproximadamente a los 6 a 9 años de edad.4 La encefalopatía epiléptica con CSWS se caracteriza por ESES.19

Etiología

Las etiologías de los TCS van desde la etiología desconocida hasta los estudios que demuestran anomalías estructurales del cerebro y lesiones talámicas de larga duración.20 registros de EEG demuestran que el tálamo junto con las regiones mesial temporal y parietal pueden precipitar el desarrollo de descargas de picos y ondas.21 Mutaciones genéticas como las variantes patógenas de GRIN2A también pueden desempeñar un papel y representan el 17,6% de los CSWS.22

Características clínicas y de EEG

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la Figura 2. EEG en epilepsia de picos y ondas continuas durante el sueño. Nótese la actividad continua de picos y ondas focales en el sueño de onda lenta, distribuida en las regiones temporales centrales izquierdas.

La presentación clínica de CSWS consiste en una regresión global que comprende déficits conductuales, cognitivos, de lenguaje, sociales y motores.11 Hay 4 etapas: latente, prodrómica, aguda y residual. Las convulsiones comienzan a aparecer alrededor de los 2 años de edad en la etapa prodrómica y van desde motoras focales simples, focales complejas, ausentes o mioclónicas, que generalmente ocurren por la noche. Los hallazgos del EEG no son distintos y pueden representar picos y ondas infrecuentes. A medida que la enfermedad avanza a la etapa aguda, las convulsiones ocurren con más frecuencia y aún predominantemente por la noche. Los rasgos característicos de estas convulsiones en estadio agudo van desde convulsiones tónico-clónicas generalizadas hemiconvulsivas (CCT), convulsiones de ausencia, ataques de gota y estado epiléptico convulsivo o no convulsivo. El EEG muestra un patrón de ESES (Figura 2), y durante esta etapa los pacientes sufren una regresión global y severa.11,23

Tratamiento y pronóstico

El objetivo del tratamiento para los pacientes con CSWS es controlar las convulsiones clínicas. Los DEA útiles incluyen benzodiacepinas, valproato, etosuximida, levetiracetam y corticosteroides.11 A pesar de la desaparición de las crisis clínicas y de las anomalías de los EEG en los pacientes con CSWS, el pronóstico depende de la etiología y la duración de la epilepsia activa. Cuanto más larga sea la duración de los SES, peor será el resultado.

Epilepsia Occipital Benigna Infantil de Inicio Temprano: Síndrome de Panayiotopoulos

La epilepsia occipital infantil de aparición temprana conocida como síndrome de Panayiotopoulos es una epilepsia infantil común, que representa aproximadamente el 6% de los niños con epilepsia (Estudio de caso 2). La edad de inicio es tan temprana como a la edad de 1 año con una incidencia máxima de inicio a la edad de 3 a 6 años, y la mayoría de los pacientes no tienen trastornos del neurodesarrollo.10 Hay una tríada de síntomas clínicos: convulsiones nocturnas, desviación tónica del ojo y vómitos.11 Los síntomas autonómicos son prominentes.24 Las niñas y los niños se ven afectados por igual, y en dos tercios de los pacientes, el síndrome de Panayiotopoulos se presenta principalmente durante el sueño.11

Etiología

El síndrome de Panayiotopoulos es el resultado de la hiperexcitabilidad cortical multifocal y un sistema autónomo inestable.10 No se ha identificado ningún gen causal, aunque aproximadamente el 10% de los afectados tienen antecedentes familiares de convulsiones similares y aproximadamente el 17% tienen una alta prevalencia de convulsiones febriles.4 Se desconocen las causas neuroanatómicas y neurofisiológicas de los síntomas autonómicos. La hipoxia/isquemia perinatal, la hipoglucemia, los errores congénitos del metabolismo y el sangrado intracraneal que resulta en daño cerebral occipital se han especulado recientemente como posibles causas del síndrome de Panayiotopoulos.25

Características clínicas y de EEG

Los pacientes con síndrome de Panayiotopoulos suelen presentar síntomas autonómicos que incluyen vómitos recurrentes; el inicio de las convulsiones es durante el sueño. Los síntomas autonómicos adicionales incluyen palidez, incontinencia, hipersalivación, cianosis, midriasis, tos, respiración y anomalías cardíacas, y rara vez síncope.5 Los episodios convulsivos pueden durar de 5 minutos a varias horas, y un tercio de los pacientes desarrollan estado epiléptico focal. Las convulsiones más largas son comunes durante el sueño, así como durante la vigilia.4

Los hallazgos del EEG interictal muestran principalmente complejos multifocales de onda lenta aguda de alta amplitud que aparecen en ubicaciones variables que a menudo cambian de región en grabaciones posteriores.7 Los picos occipitales están mayormente involucrados.7

Tratamiento y pronóstico

El síndrome de Panayiotopoulos tiene un pronóstico excelente. Los niños con un mayor número de convulsiones tienden a lograr una remisión a largo plazo4 sin efectos duraderos del síndrome. La duración de la enfermedad es de aproximadamente 3 años.26 No se requiere el uso de DEA específicos. Los niños con convulsiones prolongadas han recibido tratamiento intermitente con benzodiacepinas.4

Epilepsia occipital benigna de inicio tardío en la Infancia

La epilepsia occipital benigna de inicio tardío en la infancia, denominada tipo Gastaut, es una epilepsia benigna que comienza más adelante en la infancia con una incidencia máxima de inicio a los 8 años de edad.4 La epilepsia de tipo Gastaut es una forma relativamente rara de epilepsia occipital con una tasa de ocurrencia de 2 a 7% de las epilepsias benignas infantiles. Ambos sexos se ven afectados por igual.1 La epilepsia tipo Gastaut se caracteriza por convulsiones breves con síntomas visuales principalmente elementales, seguidas de convulsiones hemiclónicas durante la vigilia.1

Etiología

El BOE tipo Gastaut tiene una mayor prevalencia en pacientes con antecedentes familiares de epilepsias o migraña.1 La zona epileptogénica se encuentra dentro de los lóbulos occipitales.

Características clínicas y de EEG

Inicialmente, los niños presentan alucinaciones visuales elementales. Estos son breves y se describen como patrones de aspecto circular multicolor que aparecen en el campo visual.11 El segundo síntoma más común es la ceguera ictal transitoria repentina. El síntoma ictal no visual más común es el giro de la cabeza que ocurre en el 70% de los casos.1 La conciencia generalmente está intacta durante los síntomas visuales.4 En algunos pacientes se producen dolores de cabeza postictales similares a la migraña.1

El EEG muestra descargas occipitales bilaterales de onda pico que se activan con el cierre de los ojos y disminuyen al abrir los ojos;esto se conoce como fenómeno de fijación.19 Los picos occipitales aleatorios durante el sueño son frecuentes en algunos pacientes.11

Tratamiento y pronóstico

Los niños con tipo Gastaut de BOE a menudo sufren convulsiones frecuentes y, por lo tanto, el tratamiento médico es obligatorio. El uso de carbamazepina ha demostrado reducir o detener drásticamente las convulsiones a los pocos días de recibir el tratamiento adecuado.11 El pronóstico es generalmente favorable. La remisión ocurre en 50 a 60% de los niños dentro de los 2 a 3 años de inicio.

Resumen

Los síndromes de epilepsia focal en la infancia se relacionan con un pronóstico favorable y la resolución relacionada con la edad es típica. Las características de semiología y EEG son características de cada síndrome y las etiologías genéticas se sospechan, pero no están completamente dilucidadas. A diferencia de la epilepsia focal en adultos, que a menudo está relacionada con una lesión focal en niños, no hay anomalías cerebrales estructurales focales presentes. Varias de estas afecciones se han denominado, o incluso se han denominado, síndromes benignos; un documento de posición reciente del grupo de trabajo ILAE 14 desaconseja el uso del término y, en su lugar, sugiere los términos autolimitados o farmacorresponsables, según proceda. El tratamiento incluye DEA para casos graves u observar el curso natural de la enfermedad en casos leves.

1. Panayiotopoulos CP, Michael M, Sanders S, Valeta T, Koutroumanidis M. Epilepsias focales benignas en la infancia: evaluación de síndromes establecidos y recientemente reconocidos. Cerebro. 2008;131(9):2264-2286.

2. Hakami T, McIntosh A, Todaro M, et al. Patología identificada por resonancia magnética en adultos con convulsiones de nueva aparición. Neurología. 2013;81:920-927.

3. Escudos DW, Carter Snead O. Epilepsia benigna con picos centrotemporales. Epilepsia. 2009;50:10-15.

4. Wyllie E, Gidal BE, Goodkin HP, Loddenkemper T, Sirven JI. Wyllie Tratamiento de la Epilepsia: Principios y Práctica. Philadelphia; Wolters Kluwer: 2015.

5. Xiong W, Zhou D. Progress in unraveling the genetic etiology of rolandic epilepsy. Convulsiones. 2017;47:99-104.

6. Neubauer BA. The genetics of rolandic epilepsy (en inglés). Epilepsia Disord. 2000; 2: S67-S68.

7. Loiseau P, Beaussart M. Convulsiones de epilepsia benigna infantil con descargas paroxísticas rolándicas. Epilepsia.1973;14:381-389.

8. Wirrell EC, Camfield PR, Gordon KE, et al. Epilepsia rolándica benigna: las características atípicas son muy comunes. Neuro Infantil J.1995;10:455-458.

9. Epilepsia rolándica atípica de Fejerman N. Epilepsia. 2009;50:9-12.

10. Wirrell E. Epilepsias infantiles, infantiles y adolescentes. Continuum. 2016;22:60-93.

11. Duchowny M, Cross JH, Arzimanoglou A. Epilepsia pediátrica. Nueva York, NY; McGraw-Hill Medical: 2013.

12. Tedrus GM1, Fonseca LC, Castilho DP, et al. Epilepsia benigna infantil con picos centro-temporales: aspectos clínicos, cognitivos y EEG evolutivos. Arquivos de Neuro-Psiquiatría. 2010;68(4):550-555.

13. Goldberg-Stern H, Gonen OM, Sadeh M, et al. Aspectos neuropsicológicos de la epilepsia benigna infantil con picos centro-temporales. Convulsiones. 2010;19:12-16.

14. Scheffer IE, Berkovic S, Giuseppe Capovilla G, et al. Clasificación ILAE de las epilepsias: documento de posición de la Comisión ILAE para Clasificación y Terminología. Epilepsia. 2017:58(4):512-521.

15. Caraballo RH, Cejas N, Chamorro N, et al. Síndrome de Landau-Kleffner: un estudio de 29 pacientes. Convulsiones. 2014;23(2):98-104.

16. Gao K, Tankovic A, Zhang Y et al. Mutación GRIN2A con pérdida de función de novo asociada con epilepsia focal infantil y afasia epiléptica adquirida. PLoS Uno. 2017; 12 (2): e0170818.

17. Mikati MA, Saab R, Uso exitoso de inmunoglobulina intravenosa como monoterapia inicial en el síndrome de Landau-Kleffner. Epilepsia. 2000;41:880-886.

18. Síndrome de Tuft M. Landau-Kleffner. Tidsskr Nor Legeforen. 2015;135:2061-2064.

19. Singhal NS, Sullivan JE. Onda de pico continua durante el sueño de onda lenta y condiciones relacionadas. ISRN Neurolog. 2014: 619079

20. Pearl PL. Síndromes epilépticos en la infancia. Continuum. 2018;24(1):186-209.

21. Japaridze N, Muthuraman M, Dierck, C, et al. Redes neuronales en encefalopatías epilépticas con CSWS. Epilepsia. 2016;57:1245-1255.

22. Myers KA, Scheffer IE. Trastornos del habla y epilepsia relacionados con el GRIN2A. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al, editors. GeneReviews. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK385627/. Publicado el 29 de septiembre de 2016. Consultado el 7 de septiembre de 2018.

23. Lee YJ, Hwang SK, Kwon S. The clinical spectrum of benign epilepsy with centro-temporal spikes: a challenge in categorization and predictability. J Epilepsia Res. 2017;30;7(1):1-6.

24. Melish LC, Dunkley C, Ferrie CD, Pal DK. Tratamiento farmacológico antiepiléptico de la epilepsia rolándica y el síndrome de Panayiotopoulos: encuesta de práctica clínica y viabilidad de ensayos clínicos. Arch Dis Child. 2015;100(1):62-67.

25. Yilmaz K, Karatoprak EY. Clasificación de la epilepsia y definiciones adicionales en epilepsia del lóbulo occipital. Epilepsia Disord. 2015;17(3):299-307.

26. Specchio N, Trivisano M, Di Ciommo V et al. Síndrome de Panayiotopoulos: estudio clínico, EEG y neuropsicológico de 93 pacientes consecutivos. Epilepsia . 2010;51(10):2098-2107.