Métodos quirúrgicos para restaurar el prepucio: una revisión crítica

S. B. BRANDES y J. W. McAninch

Departamento de Urología, Facultad de Medicina de la Universidad de California y Hospital General de San Francisco, San Francisco, California, EE. UU

Introducción

La incircuncisión, la restauración del prepucio, se ha realizado desde la antigüedad, quizás desde poco después de la primera circuncisión. En la historia, la restauración del prepucio ha sido particularmente importante en sociedades donde la mayoría de los hombres eran incircuncisos, mientras que un grupo minoritario practicaba la circuncisión ritual y, por lo tanto, no eran aceptados en entornos comunales de desnudez.

Incircuncisión en la antigüedad

Muchas de las primeras referencias a la incircuncisión se encuentran en los escritos religiosos judeocristianos del Antiguo y Nuevo Testamento. En la época del Imperio Romano, la práctica griega de la desnudez pública se adoptó en las casas de baños y gimnasias, para todos los ejercicios y actividades deportivas. Tener un pene glande sin una cubierta prepucial se consideraba socialmente inaceptable y feo. El pene circuncidado se consideraba deforme y desfigurado, ya fuera por ausencia congénita o cirugía. También se consideró inaceptable que se permitiera que el prepucio no circuncidado se retrayera en público. De hecho, para evitar que el prepucio se retraiga y exponga el glande del pene, era una práctica común someterse a la infibulación, la colocación de un instrumento circular en forma de pasador de seguridad (conocido como peroné) a través del borde distal del prepucio .

En la antigüedad, las incircuncisiones se practicaban por decoris causa `por el bien de la apariencia», en lugar de por razones de salud. Además, muchos judíos romanos llevaban una vida secular e intentaron ocultar su «insignia» de judaísmo, y por lo tanto su identidad de «forastero», al someterse a la incircuncisión . En el Libro de los Macabeos (1:14-15), durante el reinado de Antíoco Epífanes (~167 a .C.) y en el Talmud (132-135 d. C.), durante el reinado de Adriano, así como en Corintios 7:18 (mediados del siglo I d. C.) hay referencias a la práctica de la incircuncisión. Los egipcios también habían practicado una vez la circuncisión ritual, pero en la época romana la circuncisión se realizaba solo en sacerdotes egipcios .

Judeum Pondum

Uno de los métodos más simples para la incircuncisión utilizados durante la época romana fue el instrumento conocido como «judeum pondum», un tubo de cobre en forma de embudo que se colocaba alrededor del eje del pene (fig. 1). El cobre pesado tiró y estiró la piel del eje hacia adelante, para cubrir el glande. La esperanza era que la piel estirada eventualmente permaneciera en su lugar y creara un nuevo prepucio. Es difícil ver cómo esta técnica podría haber producido un éxito duradero .

Celso operaciones

Una de las primeras descripciones detalladas de las técnicas operativas de la incircuncisión fue por Celso . En su tratado De Medicina, escrito entre los años 14 y 37 d. C., describió dos de estas operaciones. Como escribió Celso ` «y si el glande está desnudo, y el hombre desea que su aspecto lo tenga cubierto, eso se puede hacer». Celso llamó a una de sus operaciones `decircuncisión’ (o restauración del prepucio) para aquellos que estaban circuncidados, y a la otra `reconstrucción’) del prepucio para aquellos con prepucios congénitamente deficientes. Se consideraba que el candidato quirúrgico ideal para obtener los mejores resultados cosméticos era un niño o un adulto joven con un pene pequeño de glande, con un tallo suelto del pene, y donde el prepucio estaba congénitamente ausente o subdesarrollado, en lugar de extirparse previamente mediante circuncisión .

Fig. 1. El Judeum Pondum: un peso de cobre en forma de embudo utilizado durante la época romana, en un intento de crear un prepucio, tirando de la piel del tallo del pene para cubrir el glande del pene.

Decircuncisión

Para aquellos que fueron circuncidados previamente, Celsus realizó una incisión superficial de piel subcoronal circunferencial (profunda a la fascia de dartos), para estar en un plano avascular. El pene estaba desglobinado y la piel del eje avanzaba distalmente para cubrir el glande. Se colocó un apósito de yeso que contenía óxido de plomo (una versión antigua de pomada de mercurio) entre el glande y el nuevo prepucio, para evitar que la piel se adhiriera al glande (fig.2). En el postoperatorio, se desaconsejaron las erecciones para evitar que la piel del pene se retraiga. Por lo tanto, al paciente no se le permitió comer ningún alimento sólido durante días, porque se pensó que al mantener al paciente hambriento y débil no tendría erecciones . Cuando el edema peneano se resolvió, el eje peneal se vendó con fuerza desde la base hasta la subcorona. Una vez más, es difícil ver cómo esta técnica tuvo éxito en producir un prepucio cosmético y funcional.

Fig. 2. Operación de decisión de Celso. (a) Se realiza una incisión de desengrase subcoronal para estirar la piel del vástago sobre el glande. Tenga en cuenta la unión que se coloca para sujetar la unión del eje del pene y el molde de yeso (flechas) colocado entre el neo-prepucio y el glande del pene (para evitar la adherencia de la piel).

Reconstrucción del prepucio

Para el prepucio congénitamente ausente o subdesarrollado, Celsus abogó por hacer una incisión superficial de la piel en la base del pene superficial a los vasos sanguíneos del pene y la uretra (por ejemplo, superficial a la fascia de Buck) (Fig. 3). La piel del tallo del pene se deslizó distalmente hasta que la piel se dobló sobre sí misma y cubrió el glande. Luego se colocó una corbata a través de la piel distal para que no pudiera retraerse proximalmente. La sutura se ató libremente para permitir la micción a través de la uretra. El pene parcialmente desgarbado deja una herida abierta, que luego se cubrió con apósitos de lino y se dejó granular. En general, los resultados cosméticos o funcionales favorables parecen dudosos con esta técnica.

Fig. 3. Operación de reconstrucción del prepucio de Celso. a) El pene se desglosa mediante una incisión en la base circunferencial, para cubrir el glande del pene. Observe el eje proximal expuesto del pene y la sutura distal para evitar que la piel se retraiga. (b) Vista de sección transversal que muestra el pene degloved con la piel del eje y dartos tirados hacia adelante y suturados distalmente en su lugar.

Las modificaciones de la técnica Celsus original se describieron siglos más tarde. La primera modificación fue detallada por Penn . Penn primero desglovió el pene de la misma manera que Celsus reconstruyó el prepucio. Además, colocó un injerto de piel de grosor dividido sin malla en el área desnudada del eje proximal del pene. (Fig. 4a). Al hacerlo, observó resultados cosméticos más favorables . En nuestra amplia experiencia con injertos de piel en el pene, sugerimos que el injerto de piel se suture en su lugar al eje del pene mientras está bajo estiramiento para permitir erecciones después del injerto. Para desmoblar el injerto, normalmente colocamos suturas de seda largas en los márgenes y las unimos sobre un apósito no adherente (por ejemplo, Xeroform) seguido de un refuerzo de algodón empapado en aceite mineral (Fig. 4b). Para inmovilizar aún más el pene en posición vertical, colocamos una unidad de carcasa de plástico (por ejemplo, una botella salina de plástico de un litro con la parte superior cortada) alrededor de la virola (Fig. 4c). Otra modificación de Celso fue más tarde detallada por Goodwin . Según Celsus, se hizo una incisión circunferencial en la piel de la base del pene para desglover el pene y mover la piel distalmente hasta cubrir todo el glande del pene. Además, Goodwin hizo múltiples incisiones transversales pequeñas en el aspecto más distal del neoprepuce, y luego las suturó longitudinalmente para estrechar el aspecto distal del nuevo prepucio. Para mantener la piel estirada sobre el glande, se colocaron suturas de tracción en los márgenes del neo-prepucio. En lugar de dejar el eje proximal despojado para granular, el pene fue enterrado en un túnel poco profundo de la piel escrotal. Después de 2-3 meses, la piel del escroto se tubularizó alrededor del pene y el escroto se cerró principalmente. Desafortunadamente, como la piel del escroto tiene pelo, este método generalmente crea un tallo del pene peludo que claramente no es cosmético.

Fig. 4. Reconstrucción modificada del prepucio (después de Penn)). (a) Injerto de piel de espesor dividido en el eje del pene. b) Suturas largas de seda atadas sobre un virola de guata de algodón. c) Unidad de carcasa de plástico para mantener inmóviles el pene y el injerto de piel.

Para convertir la modificación de Goodwin de la reconstrucción del prepucio de Celsus en un procedimiento de una sola etapa, Lynch y Pryor describieron que cubría el eje proximal del pene denudado con un colgajo escrotal isleño pediculado. Su colgajo de piel escrotal se desarrolló a partir del escroto medio y se basó en un pedículo vascularizado de dartos. El colgajo fasciocutáneo longitudinal se giró 90° en su suministro de sangre para cubrir el pene proximal. A continuación, se suturan los bordes del defecto escrotal. Como el aspecto anterior de la línea media del escroto suele llevar vello, el colgajo escrotal probablemente creará un pene proximal peludo. Para evitar esto, sugerimos que el escroto anterior sea cuidadosamente depilado y reevaluado semanas antes de la cirugía neo-prepucial anticipada.

Restauración del prepucio durante la era nazi

La práctica de la incircuncisión tuvo un resurgimiento durante la Segunda Guerra Mundial . Debido a que la circuncisión rara vez se practicaba entre cualquier grupo étnico europeo, excepto los judíos, la circuncisión era una característica física que podía exponer e identificar a un judío. En la Polonia ocupada por los nazis, hay informes de varios médicos de Varsovia que tenían prácticas ocupadas realizando cirugías para restaurar el prepucio. Los tipos de operaciones que se estaban realizando, así como los resultados y el éxito de esas operaciones no están claros. Desafortunadamente, podemos suponer que estas personas desesperadas fueron simplemente explotadas y probablemente desfiguradas. Las memorias de guerra de Solomon Perel, posteriormente objeto de una película galardonada, detallan las experiencias de Perel durante la Segunda Guerra Mundial como un judío polaco huérfano que se hizo pasar por un alemán étnico. En una escuela militar de las Juventudes Hitlerianas, irónicamente, a menudo era elogiado como un modelo ario. Sin embargo, como estaba circuncidado, constantemente temía ser descubierto como judío; tenía cuidado de no estar desnudo frente a los demás. En un momento intentó crear un prepucio cosiendo la piel del tallo del pene alrededor del glande del pene. Como era de esperar, su intento de restauración del prepucio no tuvo éxito. Al igual que Perel, muchos otros judíos también intentaron la restauración prepucial; es dudoso que muchos, si es que alguno, tuvieron éxito.

Otros métodos para la restauración prepucial

Aparte del judeum pondum, hay otros informes anecdóticos de pacientes que usan tracción a largo plazo para estirar la piel del eje del pene para cubrir el glande. Goodwin sugiere el uso de un expansor de tejido para obtener piel adicional del tallo del pene. Tal expansor de tejidos tendría que tener forma de anillo, tener una capa interna rígida y una capa externa de expansión de tejidos. Se necesita una capa interna rígida para que el pene no se comprima durante la insuflación del expansor. El diámetro del anillo tendría que adaptarse a la circunferencia del pene de cada paciente. El expansor de tejido en forma de anillo se podía colocar fácilmente alrededor del pene y debajo de la piel del eje a través de una incisión desglosante subcoronal. Durante las semanas siguientes, la piel del tallo del pene podría estirarse hasta obtener suficiente redundancia para lograr un prepucio de apariencia relativamente normal.

Fig. 5. Colgajo fascial circular e injerto de piel neo-prepucio. a) Movilización del pedículo de la bascia de Buck plegado sobre sí mismo y luego cubierto con un injerto de piel sin malla en ambas superficies. (b) Vista transversal de la fascia de Buck doblada sobre sí misma y luego cubierta con un injerto de piel sin malla en ambas superficies. c) Injerto de piel suturado en su lugar. Tenga en cuenta las suturas de seda largas colocadas en las esquinas para atar sobre un virola de algodón.

Otros métodos potenciales para la reconstrucción del prepucio podrían utilizar un colgajo de pene circular fascial o fasiocutáneo. Ambos colgajos son del pene distal y se basan en el pedículo altamente vascular de la fascia de Buck. El desarrollo del colgajo fascial y del neo-prepucio se muestra en la Fig. 5. Se realiza una incisión en la línea de circuncisión anterior completamente alrededor del pneis, que se extiende a través de la fascia de dartos y Buck hasta la base del pene. El pedículo desarrollado de la fascia de Buck se pliega hacia adentro y sobre sí mismo en su aspecto distal. La doble capa de fascia se hace tan ancha como el glande del pene. El pedículo se avanza distalmente para cubrir todo el glande y se sutura en su lugar. A continuación, se extrae un injerto de piel de grosor dividido de la cara interna del muslo de la manera habitual. El injerto de piel no se enmalla, se coloca en el aspecto interior y exterior del lecho de la fascia de Buck doblada y luego se sutura en su lugar con suturas absorbibles. Los apósitos de refuerzo no adherentes de Xeroform, seguidos de batas de algodón empapadas en aceite mineral, se colocan en el aspecto exterior e interior del neo-prepucio y se aseguran en su lugar con suturas de retención de seda previamente colocadas en los bordes (Figura 5c). El injerto de piel se mantiene inmovilizado durante 5 días y luego se retiran los apósitos. A continuación, se indica al paciente que se duche dos veces al día y seque al aire el injerto de piel.

Fig. 6. El colgajo fasciocutáneo circular y el injerto de piel neo-prepucio. (a) Colgajo isleño de piel del pene basado en un pedículo de fascia de Buck. b) Injerto de piel libre en la superficie expuesta del pedículo de la fasia del macho. c) Vista transversal del colgajo de isla de piel en el interior y del injerto de piel libre en las superficies exteriores del neo-prepucio.

Para desarrollar un neo-prepucio con un colgajo de pene fasciocutáneo circular, inicialmente desarrollamos el colgajo como lo describe McAninch . Los métodos para dicha restauración prepucial se ilustran en la Fig. 6. El colgajo de piel se hace lo suficientemente ancho para corresponder a la longitud del glande del pene El colgajo no está dividido en la línea media ventral. En su lugar, se mantiene circular, doblado hacia adentro y sobre sí mismo, y luego se sutura en su lugar en la subcorona con suturas absorbibles. A continuación, se extrae un injerto de piel de grosor dividido de la cara interna del muslo, como de costumbre. El injerto libre sin malla se coloca luego en el aspecto exterior de la fascia del Buck expuesto y se sutura en su lugar. Se colocan vendajes de refuerzo y se maneja el injerto como se describió anteriormente. Los dos métodos anteriores deberían ser capaces de crear un neo-prepucio sin pelo, funcionalmente exitoso y cosméticamente aceptable.

También es importante darse cuenta de que, como operación cosmética, la restauración prepucial tiene numerosos problemas psicológicos asociados. La mayoría de los hombres han tenido una preocupación de por vida con la circuncisión, muchos de ellos homosexuales y con puntos de vista mojigatos de la sexualidad . Antes de realizar una cirugía de restauración prepucial, es esencial asesorar cuidadosamente al paciente sobre las posibles complicaciones, los resultados cosméticos y la naturaleza inusual de la cirugía. Además, es esencial que los pacientes con condiciones psiquiátricas subyacentes sean expectativas poco realistas, en particular por los cambios en sus relaciones interpersonales o psique, sean remitidos para consulta psiquiátrica . En general, los métodos quirúrgicos para la restauración del prepucio no son estándar, y los informes en la literatura son principalmente anecdóticos, con un seguimiento mal documentado.

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Autores

S. B. Brandes, MD, Instructor Clínico
J. W. McAninch, MD, Profesor y Vicepresidente