Maduración ósea

Método de Tanner-Whitehouse

En 1959 y 1962, Tanner y Whitehouse, trabajando en Inglaterra, publicaron su primer intento de un sistema de puntuación específico para huesos. Esto fue conocido como TW1, pero más tarde fue revisado y publicado como TW2 y recientemente como TW3 . La justificación básica era que el desarrollo de cada hueso individual reflejaba un solo proceso que definían como maduración. Las puntuaciones podrían asignarse a la presencia de indicadores de madurez particulares dentro de los huesos en desarrollo. Idealmente, cada una de las n puntuaciones de cada uno de los huesos de un individuo en particular debe ser la misma. Esta puntuación común, con una estandarización adecuada, sería la madurez del individuo. Para desarrollar una técnica práctica, se tuvo que hacer una variedad de modificaciones a esta lógica. Además, Tanner y sus colegas fueron muy críticos con el método y cómo funcionaba en la práctica, lo bien que servía a las comunidades pediátricas y de investigación para las que estaba destinado. Su monitoreo del sistema promovió las diversas modificaciones que resultaron en TW2 y TW3.

La justificación subyacente de las técnicas de Tanner-Whitehouse se basó en la insatisfacción con un sistema de madurez basado en la edad cronológica y, por lo tanto, la necesidad de definir una escala de madurez que no se refiera directamente a la edad. El resultado de este sistema sería que en cualquier población en particular se podría estudiar la relación entre madurez y edad y se podrían producir normas de madurez, similares a las normas de estatura o peso. Concentrándose en los huesos de la mano y la muñeca, definieron una serie de ocho indicadores de madurez para cada hueso y nueve para el radio. (Al igual que con el método Oxford, los huesos sesamoides fueron ignorados. Estos indicadores de madurez se evaluaron luego, no en relación con la edad cronológica, sino en relación con su apariencia dentro del paso completo de cada hueso específico desde la inmadurez hasta la madurez. Así, por ejemplo, era posible decir que un indicador particular en el lunar apareció por primera vez al 13% de madurez y que un proceso de fusión en el primer metacarpiano comenzó al 85% de madurez. Además, Tanner y sus colegas opinaron que los metacarpianos y falanges, al ser mayores en número que los huesos carpianos, ponderarían los puntajes finales a favor de los huesos largos; por lo tanto, omitieron los rayos 2 y 4 de los cálculos finales. Además, ponderaron las puntuaciones de modo que la mitad de la puntuación madura derivara de los huesos carpianos y la otra mitad de los huesos largos y cortos. Las puntuaciones fueron tan proporcionales que la puntuación final de madurez sumó 1000 puntos. Cinco mil radiografías de niños británicos normales se clasificaron utilizando esta técnica para desarrollar estándares de población que relacionaban las puntuaciones de madurez ósea con las edades cronológicas. La curva resultante de la puntuación de madurez ósea frente a la edad fue sigmoide, demostrando una relación no lineal entre la madurez esquelética y la edad cronológica.

Hubo tres problemas con TW1. En primer lugar, algunos de los indicadores de madurez involucraron la evaluación de las relaciones de tamaño entre huesos que pueden ser alteradas por condiciones patológicas, y por lo tanto TW1 viola el requisito de universalidad en la selección de indicadores de madurez. En segundo lugar, al limitar el número de indicadores de madurez a ocho, Tanner et al. debilitó su sistema al ignorar el hecho de que algunos huesos pueden exhibir indicadores de madurez mayores o menores que los ocho requeridos por el sistema TW1. En tercer lugar, la contribución del carpo al 50% de la madurez total presenta un problema en términos de repetibilidad de la evaluación de los indicadores de madurez (es decir, el carpo es menos confiable) y porque no se sabe que el carpo desempeñe un papel importante en el crecimiento en altura o en la fusión epifisaria.

Tanner y sus colegas tomaron conocimiento de estas críticas en su desarrollo del sistema TWII, que se usó generalmente en Europa durante 20 años. No cambiaron los indicadores de madurez, pero cambiaron las puntuaciones asignadas a los huesos individuales para permitir el cálculo de una puntuación de madurez ósea basada en el radio, el cúbito y los huesos cortos (RUS) solo o los huesos carpianos (CARPIANOS) solo además de la puntuación completa de 20 huesos .

La lógica matemática de los sistemas TW es de considerable importancia. El problema con la técnica de Oxford era que la asignación de puntuaciones de 1,2,3, etc. la aparición de indicadores de madurez no permite el hecho de que los cambios de un nivel de maduración a otro puedan ser muy diferentes en diferentes huesos. Tanner y sus colegas creían que el desarrollo de cada hueso refleja principalmente un solo proceso definido como maduración, y que las puntuaciones de cada uno de los huesos de un individuo en particular deberían, con una estandarización adecuada, ser las mismas y esta puntuación común debería ser la madurez del individuo. En la práctica, las puntuaciones de los distintos huesos no son idénticas, siendo una de las razones más importantes las grandes brechas entre eventos sucesivos en un solo hueso. Tanner et al. por lo tanto, se definieron las puntuaciones de tal manera que se minimizara el desacuerdo general entre los diferentes huesos. En primer lugar, el desacuerdo en un individuo en particular se mide por la suma de cuadrados de desviaciones de sus puntuaciones óseas sobre su valor medio. En segundo lugar, las puntuaciones se limitan a evitar la solución en la que se alcanza un acuerdo perfecto al dar la misma puntuación a cada etapa.

La tabla 1 ilustra este procedimiento. Se ilustran dos sistemas rivales de partituras, etiquetados L y M, al igual que las etapas de tres huesos en un individuo en particular. Independientemente de si se utiliza el sistema L o M, el valor medio resultante es 9. El desacuerdo entre los huesos, sin embargo, es mayor para el sistema L que para el sistema M cuando se mide por la suma de cuadrados de desviaciones sobre la media (146 para el sistema L y 42 para el sistema M). Tanner et al. generalizó esto usando todos los huesos y todas las etapas y agregando la suma total de desacuerdos de cuadrados sobre todos los miembros de un grupo estandarizado grande. El sistema que produce la suma mínima total de cuadrados de desviaciones es el preferido. (La base matemática del sistema es compleja, pero puede estudiarse en la segunda y tercera edición de la técnica Tanner–Whitehouse o en el artículo de Healy y Goldstein .)

Tanner y sus colegas han publicado una actualización del método conocido como TW3 . Se publicó aproximadamente 20 años después de que se publicara la segunda edición de TW2 y, al igual que todos los sistemas de investigación de crecimiento que se basan en muestras de fuentes de un tiempo histórico particular, Tanner y sus colegas eran muy conscientes de la tendencia secular. Esta tendencia es casi universal y ha sido un aspecto reconocido de las diferencias generacionales en el crecimiento humano durante muchos años. La tendencia secular afecta el crecimiento tanto en el tamaño general como en la madurez, de modo que el tamaño se hace más grande y los eventos de maduración ocurren antes con cada generación sucesiva. Por lo tanto, la tasa de maduración esquelética también tendrá técnicas de puntuación avanzadas y específicas del hueso deben reflejar o permitir este avance.

Además, en los últimos 20 años se han producido algunos avances conceptuales importantes, como el hecho de que ahora se reconoce ampliamente que las normas y las referencias no son lo mismo. Ahora se considera que las normas son prescriptivas y se basan en el crecimiento deseable de grupos de niños sanos que viven en entornos óptimos (es decir, libres de enfermedades y ambientalmente ideales). Las referencias son descriptivas y se basan en el crecimiento de los niños que viven en entornos normales en los que experimentan niveles normales de enfermedades infecciosas y no están protegidos del daño ambiental (p. ej., crecimiento «tal cual»). Las muestras de origen a partir de las cuales se construyen las tablas de referencia dentro de TW3 no están compuestas por niños con un crecimiento óptimo que viven en entornos óptimos. Por lo tanto, reflejan un proceso de crecimiento normal y deben llamarse referencias.

Hay cuatro diferencias principales entre TW2 y TW3. Lo más importante, sin embargo, es el hecho de que las descripciones y clasificaciones manuales de las etapas de los huesos no se han alterado. Siguen siendo los mismos, por lo que las calificaciones y cálculos previos de las puntuaciones de madurez ósea en TW2 siguen siendo válidos para TW3. Sin embargo, la puntuación ósea TW2(20) fue abolida porque se creía que la mezcla de las puntuaciones de madurez carpiana con las llagas de madurez RUS no tenía un valor importante. La madurez esquelética de los huesos carpianos aislados es problemática en la mayoría de las situaciones. Parecen dar información diferente sobre el proceso de madurez. Los huesos RUS son ciertamente más útiles tanto en términos de reflejar la madurez esquelética general como en la predicción de la estatura adulta. En segundo lugar, se han actualizado las muestras de origen de los gráficos de referencia para que ahora reflejen las normas de las muestras más recientes de niños de Europa y América del Norte. Por lo tanto, la conversión a edad ósea también cambia, particularmente a partir de aproximadamente 10 años en adelante.

Los cambios tercero y cuarto se relacionan con la técnica de predicción de altura más que con la evaluación de la madurez esquelética per se. La puntuación ósea RUS se utiliza ahora en lugar de la edad ósea en las ecuaciones de predicción, y la muestra de origen se ha mejorado mediante el uso de datos más apropiados del estudio de crecimiento longitudinal de Zurich.

La nueva puntuación de madurez, llamada EA90 (para reflejar las fuentes europeas y estadounidenses) o TW3, se basa en datos de muestras de niños de Europa, América del Norte y Japón evaluados en las décadas de 1970 y 1990. Estos datos incluían datos belgas (21.174 niños y 10.000 niñas) del estudio de crecimiento de Lovaina, niños españoles (N = 2.000 con más de 5.000 radiografías) del estudio de Bilbao, niños japoneses (N = 1.000) de Tokio, niños italianos (950 niños y 880 niñas) de Génova, datos argentinos de principios de la década de 1970 y datos del Proyecto Heartbeat de aproximadamente 1.000 niños europeos estadounidenses normales en Texas . Los nuevos valores de edad ósea EA90 se eligieron para que coincidieran con este sistema de puntuación, pero se concentraron principalmente en las muestras belgas, españolas y estadounidenses.

Las diferencias en las puntuaciones RUS entre TW2 y TW3 para ambos sexos se muestran en la Fig. 3. En la edad preadolescente, las puntuaciones de los niños varían poco entre los sistemas. Después de los 9 años de edad en los niños y a partir de aproximadamente los 5 años en las niñas, las diferencias aumentan considerablemente, de modo que, por ejemplo, un niño con una puntuación de 405 tendría una edad ósea TW2 de 13 años y una edad ósea TW3 de 11,7 años. Esta diferencia es consistente durante la adolescencia, reflejando el avance relativo de la muestra EA90 en comparación con la muestra TW2.

la FIGURA 3. Diferencias entre las puntuaciones de madurez ósea TW2 y TW3 para todo el año edad cronológica de 2 a 16 años. El puntaje TW3 se ha restado del; por lo tanto, los valores negativos indican un avance de TW3 sobre TW2. Por ejemplo, un niño promedio de 12 años tiene una puntuación de madurez ósea de 361 en TW2 y 427 en TW3. Por lo tanto, la diferencia es de -66 (361 − 427 = -66). Por lo tanto, en la muestra TW3 este nivel de madurez se ha alcanzado a una edad más temprana que en la muestra TW2 y el TW3 está avanzado en relación con el TW2.