Manejo de la Hipertensión Pulmonar en Recién Nacidos Prematuros: Actualizaciones en un Campo Emergente

De los 3,1 millones de muertes neonatales que ocurren cada año en todo el mundo, se estima que el 35% son causadas por complicaciones asociadas con el parto prematuro, que es la segunda causa de muerte en niños menores de 5 años después de la neumonía.1 Además, estos bebés sufren de una variedad de comorbilidades. La morbilidad respiratoria crónica más frecuente que afecta a esta población de pacientes es la displasia broncopulmonar (displasia broncopulmonar), en particular en lactantes con un peso <1500 g o con una edad gestacional (GA) <28 semanas.2

Anteriormente, la displasia broncopulmonar se observaba con mayor frecuencia en lactantes > 28 semanas AG, ya que la supervivencia era rara en lactantes <28 semanas AG. De acuerdo con una revisión publicada en Children, «Con el advenimiento de la terapia con glucocorticoides prenatales, la administración de surfactantes y las estrategias de ventilación suave, la displasia broncopulmonar es ahora más frecuente en bebés <1000 g de peso al nacer o en bebés <de 28 semanas de edad.»3

» La displasia broncopulmonar se ha convertido principalmente en una función del desarrollo pulmonar en bebés de bajo peso al nacer, alterados por ventilación, oxígeno, corioamnionitis y factores genéticos.»Los bebés afectados tienen un riesgo elevado de hipertensión pulmonar (HP).

Los bebés prematuros en la etapa canalicular tardía o sacular temprana del desarrollo pulmonar son especialmente vulnerables a las alteraciones que resultan en un desarrollo alveolar y vascular deteriorado que puede llevar a la displasia broncopulmonar. Los factores prenatales que interrumpen el desarrollo pulmonar incluyen la preeclampsia, la corioamnionitis y el retraso del crecimiento intrauterino, mientras que los factores postnatales incluyen la administración de oxígeno, la ventilación mecánica y las respuestas de citoquinas por inflamación o infección.4-6 Estos factores dan lugar a la simplificación alveolar, que «es la característica pulmonar definitoria de los lactantes con displasia broncopulmonar y, junto con ello , contribuye cada vez más a la morbimortalidad respiratoria de estos lactantes.»los investigadores escribieron.

Los hallazgos previos muestran BPD y PH en aproximadamente un tercio y una quinta parte de los bebés con BLE, respectivamente. En un metanálisis reciente, se encontraron mayores probabilidades de HP en bebés con todas las formas de TLP frente a no TLP, con una incidencia que osciló entre 4 y 33% según el nivel de gravedad de la TLP.7 Además del BAJO peso, los factores de riesgo para el desarrollo de HP en bebés incluyen estrés perinatal, oligohidramnios, pequeño para la edad gestacional (PEG), sepsis y ventilación mecánica prolongada.

La detección temprana de la HP en bebés en riesgo es esencial para el manejo adecuado de la enfermedad. Para obtener más información sobre los avances recientes más notables, los desafíos de diagnóstico y tratamiento, y la investigación adicional y otras necesidades en este campo emergente, el Asesor de Neumología se entrevistó con el investigador del estudio, Vasantha H. S. Kumar, profesor asociado de pediatría y director del Programa de Becas de Medicina Neonatal-Perinatal en la Universidad de Buffalo en Nueva York.

Asesor pulmonar: ¿Cuáles son algunos de los avances recientes más notables con respecto a nuestra comprensión de la PH en neonatos prematuros?

Dr Kumar: Sin embargo, recientemente, estamos empezando a comprender que ciertos factores prenatales, como el retraso del crecimiento intrauterino, la infección y la inflamación placentaria, pueden alterar el crecimiento y el desarrollo de los vasos pulmonares en el útero y, por lo tanto, pueden modular el progreso de la HP después del nacimiento. Por lo tanto, lo que sucede después del nacimiento en términos de PH hasta cierto punto se decide por cómo han crecido los vasos antes del nacimiento.

Asesor pulmonar: ¿Cuáles son los desafíos diagnósticos y los enfoques de detección emergentes para la HP en esta población?

dra. Kumar: El desafío es predecir qué bebés desarrollarán PH, a pesar de que los bebés prematuros que son PEG están particularmente en riesgo. La ecocardiografía es la herramienta de detección no invasiva más utilizada, y el péptido natriurético de tipo B (BNP) está en estudio como marcador pronóstico en bebés con PH. El cateterismo y la RM cardíaca son investigaciones especializadas, y someter a cateterismo a bebés prematuros enfermos es motivo de preocupación.

Asesor pulmonar: ¿Cómo se trata el PH en neonatos prematuros y cuáles son algunos de los desafíos?

dra. Kumar: Dado que el PH en los bebés prematuros está estrechamente relacionado con el crecimiento pulmonar, es importante prestar atención a las saturaciones de oxígeno, las estrategias de ventilación y la nutrición. Los bebés con ruptura prolongada de membranas parecen responder mejor al óxido nítrico inhalado (iNO). El sildenafil oral es el siguiente vasodilatador de uso común después de iNO. Los prostanoides son la segunda línea de terapia en bebés con PH grave que requieren terapia combinada. A pesar de la falta de evidencia de efectos beneficiosos, incluso con iNO, estos fármacos se utilizan ampliamente en el manejo de la HP. El desafío es realizar estudios a gran escala para generar datos de seguridad y eficacia de estos fármacos en esta población vulnerable.

Asesor pulmonar: ¿Cuáles son las necesidades futuras en esta área, en términos de investigación o de otro tipo?

dra. Kumar: Estamos empezando a entender los orígenes fetales de la enfermedad vascular pulmonar, especialmente en bebés nacidos prematuros. Es necesario explorar las implicaciones de la restricción del crecimiento intrauterino en la reactividad de los vasos y la hipertensión pulmonar o sistémica de inicio tardío en adultos. Esto abre una amplia área de orígenes fetales y perinatales de enfermedades orientadas al adulto para investigación adicional. El impacto de la reducción de la prematuridad y el bajo peso corporal tendrá un efecto tremendo tanto en la economía como en la carga de la salud a escala mundial.

Tenga en cuenta que esta entrevista fue editada para mayor longitud y claridad.

1. Blencowe H, Cousens S, Chou D. Born too soon: The global epidemiology of 15 million preterm births (en inglés). Salud Reproductiva. 2013;10 (Suplemento 1): S2. doi: 10.1186/1742-4755-10-S1-S2
2. Bokodi G, Treszl A, Kovacs L, Tulassay T, Vasarhelyi B. Displasia: una revisión. Pediatr Pulmonol. 2007;42(10):952-961. doi: 10.1002 / ppul.20689
3. Kumar VHS. Abordaje diagnóstico de la hipertensión pulmonar en neonatos prematuros. Niño. 2017;4(9):75. doi: 10.3390/children4090075
4. Rocha, G. Corioamnionitis y lesión pulmonar en recién nacidos prematuros. Crit Care Res Pract. 2013;2013:890987. doi:10.1155/2013/890987
5. Gortner L, Reiss I, Hilgendorff A. Displasia broncopulmonar y restricción del crecimiento intrauterino. Lanceta. 2006;368(9529):28. doi: 10.1016 / S0140-6736 (06)68964-2
6. Al-Ghanem G, Shah P, Thomas S, et al. Displasia broncopulmonar e hipertensión pulmonar: un metanálisis. C Perinatal. 2017;37:414-419. doi: 10.1038 / jp.2016.250
7. Ryan RM, Ahmed Q, Lakshminrosimha S. Mediadores inflamatorios en la inmunobiología de la displasia broncopulmonar. Rev Clin Allergy Immunol. 2008;34(2):174-190. doi: 10.1007 / s12016-007-8031-4