Manejo de las Exacerbaciones asmáticas Agudas

Manejo

TRATAMIENTO EN EL HOGAR

El tratamiento temprano es la estrategia más eficaz para el manejo de las exacerbaciones asmáticas. Es esencial enseñar a los pacientes a controlar los signos y síntomas y a tomar las medidas adecuadas. Los pacientes que tienen un plan de acción para el asma escrito y la medicación adecuada a menudo pueden controlar las exacerbaciones leves en casa (Figura 16). Los componentes clave de un plan de acción para el asma que han reducido las visitas al departamento de emergencias y la hospitalización incluyen instrucciones escritas estándar; criterios basados en los síntomas o la PEF (en comparación con la mejor marca personal) para desencadenar la acción; dos o tres puntos de acción; e instrucciones escritas individualizadas sobre el uso de corticosteroides inhalados u orales.10 Los pacientes con riesgo de muerte por asma pueden necesitar un tratamiento más intensivo en un entorno controlado al primer signo de exacerbación (Tabla 26). Estos pacientes deben tener un plan de acción para el asma que enfatice la comunicación temprana con su médico.

En niños de cinco a 12 años de edad con exacerbaciones agudas frecuentes, un ciclo corto de prednisolona oral al inicio del empeoramiento de los síntomas produjo un beneficio modesto en términos de disminución de los síntomas, uso de recursos de salud y ausencia de la escuela.Se han propuesto aumentos de la dosis de corticosteroides inhalados iniciados por el paciente o por los padres para ayudar con el deterioro de los síntomas del asma. Los datos son insuficientes para hacer una recomendación para los niños; sin embargo, un metanálisis de datos de más de 1.200 adultos confirma que el aumento de la dosis no reduce el riesgo de una exacerbación asmática posterior que requiera corticosteroides orales.12

En un ensayo controlado aleatorizado se examinó el uso de montelukast (Singulair; 4 mg para niños de dos a cinco años de edad y 5 mg para niños de seis a 14 años de edad) iniciado por los padres en niños con asma intermitente, definida como de tres a seis episodios de asma que requieren atención aguda en el hospital o en el consultorio con períodos sin síntomas ni medicamentos entre los episodios. Cuando se administró al inicio de los síntomas de asma o infección de las vías respiratorias superiores, la terapia con montelukast resultó en una reducción de las visitas de atención médica no programadas y del tiempo perdido en el trabajo, la escuela o el cuidado de los niños.13

Los agonistas beta2 inhalados de acción corta son las piedras angulares del tratamiento para pacientes con asma aguda.14-16 En pacientes con una PEF del 50 al 79 por ciento de su mejor marca personal, se pueden emplear de forma segura en casa hasta dos tratamientos de dos a seis inhalaciones de un agonista beta2 de acción corta. Los tratamientos deben estar separados por 20 minutos, seguidos de una reevaluación de la PEF y los síntomas.6 Los pacientes que no alcanzan una PEF de al menos el 80 por ciento de su mejor marca personal después de dos tratamientos deben ponerse en contacto con su médico para obtener más instrucciones. Los pacientes cuya PEF disminuye después del tratamiento deben ponerse en contacto con su médico y buscar atención de emergencia.

Múltiples estudios han demostrado que la administración con un inhalador de dosis medidas de mano con un dispositivo espaciador es al menos equivalente a la terapia con agonistas beta2 de acción corta nebulizados en niños mayores de un año (cuatro inhalaciones por dosis) y adultos (seis inhalaciones por dosis).17 Los espaciadores caseros, como botellas de plástico, vasos de espuma o papel, tubos de cartón y espaciadores de papel, pueden ser tan efectivos como los espaciadores comerciales para el tratamiento de exacerbaciones asmáticas agudas.18 No hay diferencia demostrable en términos de seguridad o eficacia entre el levalbuterol (Xopenex) y el albuterol.19

TRATAMIENTO EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS

En el entorno ambulatorio y en el departamento de urgencias, los objetivos del tratamiento son la corrección de la hipoxemia grave, la rápida reversión de la obstrucción del flujo de aire y la reducción del riesgo de recaída intensificando la terapia y monitorizando cuidadosamente la respuesta (Figura 2).6 La corrección de la hipoxemia y la rápida reversión de la obstrucción del flujo de aire se logran mejor mediante la administración de oxígeno y el tratamiento repetitivo con agonistas beta2 de acción corta. El uso temprano de corticosteroides sistémicos puede reducir el riesgo de recaída.

Se recomienda la administración de oxígeno para mantener una saturación de al menos el 94% en todos los pacientes que presenten una exacerbación asmática de moderada a grave. Se debe administrar oxígeno lo antes posible, preferiblemente en la fase prehospitalaria en un consultorio o en transporte por servicios médicos de emergencia.8 Se ha propuesto que la mezcla de helio y oxígeno (heliox), que tiene una densidad más baja que el oxígeno, fluye más fácilmente a través de las vías respiratorias estrechas y, como resultado, mejora los resultados en las exacerbaciones asmáticas. Sin embargo, no hay datos suficientes para apoyar el uso de heliox en el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas agudas.20

El tratamiento con agonistas beta2 de acción corta inhalados es el pilar del tratamiento de exacerbaciones asmáticas de moderadas a graves en el consultorio o en el departamento de emergencias. Si el paciente puede tolerar una medición de la HEP o del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), debe obtenerse un valor inicial que se repetirá para controlar la respuesta al tratamiento. En pacientes con exacerbaciones graves, se ha demostrado que la administración continua de agonistas beta2 mejora las mediciones de la función pulmonar y reduce el ingreso hospitalario sin diferencias notables en el pulso, la presión arterial o el temblor.21 El uso de dosis altas de albuterol (7,5 mg por nebulizador cada 20 minutos para tres dosis)22 y agonistas beta2 intravenosos no parece ser beneficioso y no se recomienda.En un metanálisis de ensayos controlados aleatorizados se comparó la combinación de anticolinérgicos inhalados y agonistas beta2 con agonistas beta2 solos en niños de uno a 18 años de edad con exacerbaciones leves, moderadas o graves de asma. Los resultados mostraron que la adición de dosis múltiples de medicamentos anticolinérgicos inhalados mejora la función pulmonar y disminuye las hospitalizaciones en niños en edad escolar con exacerbaciones asmáticas graves.24,25 La utilidad del ipratropio inhalado para el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas en adultos es menos clara, pero parece beneficiar a aquellos con una exacerbación grave.26,27

La adición de sulfato de magnesio intravenoso a la terapia estándar se ha estudiado en adultos y niños con resultados divergentes. En adultos con exacerbaciones graves de asma (PEF de 25 a 30 por ciento o menos de la función prevista), la terapia intravenosa con sulfato de magnesio resultó en una función pulmonar ligeramente mejor, pero sin cambios en las tasas de hospitalización.28 En niños de uno a 18 años de edad, se ha demostrado que el sulfato de magnesio intravenoso (25 a 100 mg por kg) aumenta significativamente la función pulmonar y disminuye las hospitalizaciones. El sulfato de magnesio nebulizado tiene un efecto débil en la función respiratoria y las tasas de admisión hospitalaria en adultos, y no tiene efecto en ninguno de los resultados en niños.29

La administración de corticosteroides sistémicos (inyección de succinato sódico de hidrocortisona de 500 mg o inyección de succinato sódico de metilprednisolona de 125 mg en adultos, o de 1 a 2 mg por kg de prednisona o prednisolona en niños de uno a 18 años de edad) dentro de la hora de presentación en el departamento de emergencias disminuye la necesidad de hospitalización. En una revisión Cochrane, el efecto más pronunciado se produjo en pacientes con exacerbaciones graves.Los corticosteroides orales y parenterales son igualmente eficaces para prevenir el ingreso hospitalario en niños, pero solo se han estudiado corticosteroides parenterales en adultos.31 No hay pruebas suficientes para recomendar el uso de corticosteroides inhalados en lugar de corticosteroides sistémicos o en combinación con ellos en el momento del alta del servicio de urgencias. Los corticosteroides inhalados no previenen la recaída de los síntomas que requieren admisión ni mejoran la calidad de vida o las puntuaciones de los síntomas.32

En adultos y en niños hospitalizados de uno a 16 años de edad, el uso de corticosteroides produjo una descarga más temprana y menos recaídas sintomáticas.33-35 Se desconoce la dosis óptima en niños, 34 pero en adultos, dosis más bajas (80 mg o menos por día de metilprednisolona o 400 mg o menos por día de hidrocortisona) son iguales a dosis más altas en la mejora de la función pulmonar, los efectos adversos y las tasas de insuficiencia respiratoria.35

La adición de aminofilina intravenosa a la terapia convencional en niños y adultos no tiene ningún beneficio adicional en la reducción de los ingresos hospitalarios. Aumenta significativamente el riesgo de efectos adversos, incluidos vómitos, palpitaciones y arritmias.36,37 No hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra del uso de antibióticos en el tratamiento de las exacerbaciones agudas.38 En una revisión Cochrane, un ensayo controlado aleatorizado de 30 adultos examinó el uso de ventilación con presión positiva no invasiva en el tratamiento de exacerbaciones agudas graves de asma como complemento de la atención habitual. La intervención mostró resultados prometedores en la medición objetiva de la función pulmonar y la reducción de las tasas de hospitalización, pero los datos son insuficientes para hacer recomendaciones amplias para el uso de ventilación con presión positiva no invasiva.39 Beber grandes cantidades de agua, dosis altas de mucolíticos, antihistamínicos, fisioterapia torácica y sedación son tratamientos no probados.6

ATENCIÓN POSTERIOR AL ALTA

Los pacientes enviados a casa desde el servicio de urgencias con corticosteroides sistémicos (un ciclo de cinco a 10 días sin tapar de 50 a 100 mg de prednisona al día en adultos) tienen una disminución de la recaída de los síntomas del asma, futuras hospitalizaciones y el uso de agonistas beta2 de acción corta.40,41 Aunque la duración habitual del tratamiento con corticosteroides orales es de siete a 10 días, se ha demostrado que el tratamiento de tres días (1 mg por kg de prednisona) es tan eficaz como cinco días para la resolución completa de los síntomas en una semana en niños de dos a 15 años de edad.No hay datos suficientes para recomendar el inicio de montelukast en lugar de corticosteroides orales o el uso de corticosteroides inhalados en combinación con corticosteroides orales en el momento del alta para prevenir una recaída de los síntomas de asma.43,44

Se recomienda evitar alérgenos de forma rutinaria después del alta en el departamento de emergencias para disminuir las exacerbaciones agudas del asma. A pesar de los múltiples ensayos de control de alérgenos, no hay datos que muestren que las técnicas de evitación de alérgenos de ácaros del polvo o alérgenos de mascotas reduzcan con éxito los alérgenos en el hogar a niveles que mejoren los síntomas del asma.

Independientemente de la terapia elegida en el entorno de cuidados intensivos, la terapia escalonada se debe continuar durante varios días o semanas después del alta. Debido a que las exacerbaciones varían en gravedad, se requiere una comunicación estrecha entre los pacientes y los médicos. Los síntomas se pueden controlar rápidamente, pero la inflamación de las vías respiratorias puede persistir durante dos o tres semanas.Se debe continuar con la administración programada de agonistas beta2 inhalados hasta que los síntomas y la HAP vuelvan a los valores basales.