Manejo Médico del Paciente en Diálisis: Función Cognitiva, Depresión y Adaptación Psicosocial

¿Tiene este paciente en diálisis delirio, demencia o depresión?

• El delirio es un estado confusional agudo caracterizado por un inicio reciente de conciencia fluctuante, deterioro de la memoria y la atención y pensamiento desorganizado que puede atribuirse a una afección médica, intoxicación o efectos secundarios de medicamentos (Tabla I). En los pacientes de diálisis, el delirio también puede ser causado por la retención de solutos urémicos (encefalopatía urémica) o por edema cerebral durante la diálisis (disequilibrio de diálisis).

• La demencia es un estado confusional crónico caracterizado por deterioro de la memoria y al menos otro dominio cognitivo, como el lenguaje, la orientación, el razonamiento o el funcionamiento ejecutivo. El deterioro de la función cognitiva debe representar una disminución del nivel basal de la función cognitiva del paciente y debe ser lo suficientemente grave como para interferir con las actividades diarias y la independencia. El deterioro cognitivo leve es la terminología más común utilizada para describir el deterioro cognitivo crónico más allá del asociado con el envejecimiento normal, pero que no cruza el umbral para el diagnóstico de demencia.

• La depresión mayor es un síndrome de estado de ánimo deprimido o anhedonia, a menudo acompañado de alteraciones en la ideación o síntomas neurovegetativos o somáticos que están presentes diariamente durante al menos dos semanas. La distimia es un trastorno depresivo crónico pero más leve.

¿Qué pruebas a realizar?

¿Qué instrumentos se pueden usar para diagnosticar delirio, demencia y depresión en pacientes de diálisis?

• Delirio: El Método de Evaluación de Confusión tiene una sensibilidad y especificidad para la detección del delirio > 90% en pacientes hospitalizados. Su precisión no ha sido evaluada en pacientes con demencia en diálisis

• : hay una amplia gama de pruebas de detección disponibles con un rango de tiempos de administración. La mayoría no se han validado en pacientes en diálisis. Por ejemplo, una puntuación de 4 o menos en los Seis elemento Discriminador de ha >90% de sensibilidad y >70% de especificidad para un diagnóstico de demencia en la población general. El Mini Engranaje que combina el Filtro de Seis elementos y la Tarea de Dibujo del Reloj, tiene una sensibilidad y especificidad similares. Ambas pruebas se pueden administrar en menos de 3 minutos. Las pruebas de detección deben ir seguidas de una evaluación clínica para establecer el diagnóstico.

• la Depresión: Se validaron varios cuestionarios para detectar síntomas depresivos para su uso en pacientes sometidos a diálisis, como el Inventario de Depresión de Beck, la Escala de Depresión de los Centros de Estudios Epidemiológicos y el Cuestionario de Salud del Paciente . Debido al solapamiento de los síntomas somáticos asociados con la enfermedad renal terminal (ERT) y los síntomas somáticos de depresión, el punto de corte requerido para una prueba positiva es más estricto (es decir, más alto) en pacientes con ERT.

Las pruebas de detección deben ir seguidas de una evaluación clínica para establecer el diagnóstico.

¿Debe haber exámenes de rutina para detectar demencia y depresión en los pacientes de diálisis?

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) recomienda la detección de depresión en las prácticas que cuentan con sistemas de apoyo disponibles para garantizar un diagnóstico preciso y un tratamiento y seguimiento eficaces. Con base en la alta prevalencia de depresión en los pacientes de diálisis y la disponibilidad de servicios de apoyo social en la mayoría de las clínicas de diálisis, parece razonable detectar depresión en los pacientes de diálisis con una de las herramientas anteriores. En contraste, la USPSTF ha dicho que no hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de la detección de demencia en adultos mayores.

Estas recomendaciones se basan en la especificidad intermedia de la mayoría de los instrumentos de detección, los posibles daños desconocidos de etiquetar incorrectamente a los pacientes como con discapacidad cognitiva y la eficacia modesta de los tratamientos farmacológicos para la demencia. Sin embargo, también puede haber información útil obtenida de la detección de demencia, particularmente en pacientes de diálisis, ya que la prevalencia de deterioro cognitivo es sustancialmente mayor que la población general. Los exámenes de detección de demencia en esta población pueden ser útiles para la selección de la modalidad, mejorar el cumplimiento y para la planificación anticipada de la atención.

¿Qué pruebas se deben realizar para identificar la(s) causa (s) subyacente (s) del delirio en un paciente de diálisis?

Causes of delirium

• Electrolyte disorders – hyponatremia, hypoglycemia, hypercalcemia

• Infections – catheter-related bacteremia, urosepsis, pneumonia, meningitis

• Drug intoxication – illicit drugs, opioids, benzodiazepines, antihistamines, antipsychotics, anticonvulsants, antiemetics, others

• Alcohol or drug withdrawal

• Cerebrovascular disorder – stroke, hypertensive encephalopathy

• Subdural hematoma

• Advanced heart or liver failure

• Uremic encefalopatía

• Diálisis desequilibrio

Delirio de evaluación

1. Antecedentes y examen físico. Estos son esenciales para establecer la agudeza del cambio en el estado mental y proporcionar pistas sobre la etiología subyacente.

2. Pruebas de laboratorio. Electrolitos, hemograma completo, función hepática, análisis de drogas.

3. Revisión integral de medicamentos. Los medicamentos son una causa común o un factor que contribuye al delirio. Se deben revisar todos los medicamentos recetados y de venta libre.

4. Neuroimagen. Si se identifica una causa obvia de delirio y no hay antecedentes de trauma o signos neurológicos focales, la neuroimagen de rutina puede no estar indicada para la evaluación inicial, pero puede reconsiderarse si no hay mejoría con el tratamiento médico adecuado.

5. Otras pruebas. El electroencefalograma (EEG) puede descartar la actividad convulsiva. Más allá de la identificación de las convulsiones, no se ha estudiado ampliamente la especificidad del EEG para diferenciar la encefalopatía urémica de otras causas de delirio. Los biomarcadores, incluidos los niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN), se correlacionan poco con los síntomas urémicos, incluida la encefalopatía. El diagnóstico de encefalopatía urémica generalmente se establece de forma retrospectiva. Debe considerarse en pacientes en diálisis con administración de diálisis por debajo del nivel óptimo conocido u otros síntomas urémicos.

¿Qué pruebas se deben realizar para identificar la causa subyacente de la demencia en un paciente de diálisis?

1. Pruebas neuropsicológicas. Para los pacientes con resultados positivos, las pruebas neuropsicológicas más extensas pueden confirmar el diagnóstico, indicar la gravedad y, en algunos casos, proporcionar pistas sobre la etiología. Las pruebas de detección pueden ser menos sensibles en pacientes altamente educados; por lo tanto, en los casos en que la historia clínica puede sugerir demencia, pero las pruebas de detección son negativas, pueden ser útiles pruebas neuropsicológicas más extensas.

2. Neuroimagen. Para la población en general, la Academia Americana de Neurología recomienda la neuroimagen estructural de rutina con tomografía computarizada sin contraste o imágenes por resonancia magnética en la evaluación inicial de la demencia.

3. Pruebas de laboratorio. La Academia Americana de Neurología recomienda realizar pruebas para detectar deficiencia de vitamina B12 e hipotiroidismo. En los pacientes de diálisis contemporáneos, la intoxicación por aluminio es una causa rara de demencia. Se puede considerar la realización de pruebas de VIH o neurosyphyllis en pacientes con factores de riesgo.

4. Otras pruebas. La punción lumbar y la biopsia cerebral no son rutinarias, pero pueden estar indicadas en ciertos entornos clínicos. Los trastornos del sueño, como la apnea del sueño, el síndrome de piernas inquietas y los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, pueden ser una causa reversible de deterioro cognitivo en los pacientes sometidos a diálisis. Los estudios del sueño pueden ser útiles en pacientes seleccionados con síntomas sugerentes.

¿Qué pruebas se deben realizar en pacientes de diálisis que dan positivo para depresión?

1. Entrevista clínica estructurada para confirmar el diagnóstico.

2. Determinar si existen trastornos psiquiátricos coexistentes, especialmente abuso de sustancias y deterioro cognitivo.

3. Determinar si hay ideación suicida.

¿Cómo se debe tratar a los pacientes con delirio, demencia o depresión?

Delirio

1. Tratar los factores precipitantes.

2. Controlar los síntomas conductuales. La terapia farmacológica para los síntomas conductuales solo está indicada cuando el delirio amenaza la seguridad del paciente o interrumpe el tratamiento esencial. El haloperidol es el agente de elección, con una dosis inicial habitual de 0,25 a 0,5 mg dos veces al día. También se han utilizado medicamentos antipsicóticos atípicos, como la risperidona, la olanzapina y la quietapina. Debido a un posible riesgo de aumento de la mortalidad cuando se utiliza en pacientes con demencia, se recomienda su uso a corto plazo. Las benzodiacepinas, los antipsicóticos atípicos y algunos antidepresivos también se han utilizado para el tratamiento del delirio, pero estos agentes tienen efectos secundarios que los hacen menos deseables como agentes de primera línea, excepto en el caso de las benzodiacepinas para la abstinencia del alcohol.

3. Prevenir las complicaciones del delirio. Se deben proporcionar cuidados de apoyo para prevenir la aspiración, la trombosis venosa profunda y las úlceras por presión en todos los pacientes.

4. Consideraciones especiales para pacientes con encefalopatía urémica. Se puede considerar un aumento en la intensidad o frecuencia de la diálisis en pacientes con diálisis que tienen delirio y no tienen otra causa obvia.

5. Consideraciones especiales para pacientes con disequilibrio en diálisis. Se deben considerar medidas preventivas en pacientes de alto riesgo, como ancianos, aquellos con azotemia severa y aquellos que se someten al tratamiento de diálisis inicial. Estas medidas incluyen la realización de diálisis de eficiencia reducida, como con tasas de flujo de sangre y/o dialisato reducidas, el uso de flujo de dialisato simultáneo o terapias continuas de reemplazo renal. La administración de manitol o un aumento de la concentración de dialisato sódico también puede ayudar a prevenir o atenuar los síntomas.

Demencia

1. Terapia farmacológica. Ahora hay dos clases de medicamentos disponibles para el tratamiento del Alzheimer y la demencia vascular, los inhibidores de la colinesterasa y el antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA), la memantina. El beneficio clínico de ambas clases de medicamentos parece ser modesto. No hay datos sobre seguridad o eficacia en pacientes con ERT. Por esta razón, las decisiones de tratamiento deben ser individualizadas. De los inhibidores de la colinesterasa disponibles, la galantamina requiere un ajuste de dosis en pacientes con función renal reducida y no se recomienda en pacientes con ERT. Los demás agentes de esta clase no parecen requerir un ajuste de dosis en el contexto de la ERT. Memantina, un antagonista de los receptores NMDA, tiene una dosis máxima de 5 mg dos veces al día en pacientes con ERT.

2. Síntomas conductuales. Los síntomas conductuales deben controlarse eliminando primero los factores desencadenantes (por ejemplo, dolor) y, a continuación, proporcionando intervenciones psicosociales (por ejemplo, educación del cuidador). Se puede proporcionar terapia farmacológica si otros enfoques no tienen éxito. Consulte también la sección sobre el manejo de los síntomas conductuales en el delirio.

3. Evaluación de la seguridad del paciente y las necesidades de cuidado. La participación de otros miembros del equipo de diálisis, como la enfermera de diálisis, el trabajador social y el dietista, y el proveedor de atención primaria puede ser útil para abordar el cumplimiento de los medicamentos, la capacidad del paciente para realizar funciones de autocuidado y la seguridad del paciente en el entorno de vida actual, al tiempo que maximiza la capacidad funcional.

4. Planificación anticipada de la atención. El proceso de planificación anticipada de la atención permite a los pacientes comprender el pronóstico esperado y tomar decisiones sobre su atención médica futura antes de que la enfermedad avance.

El manejo óptimo del deterioro cognitivo leve es incierto. La evidencia observacional sustancial vincula los factores de riesgo vascular con el riesgo de deterioro cognitivo; por lo tanto, se ha sugerido un manejo agresivo de los factores de riesgo vascular (es decir, control de la presión arterial, control glucémico, aumento de la actividad física, dejar de fumar), pero la mayoría de estas estrategias no se han probado rigurosamente en la población general o en pacientes de diálisis. Del mismo modo, estrategias para abordar nuevos factores de riesgo relacionados con la ERT (por ejemplo, anemia, retención de solutos urémicos, etc.).) carecen de datos de apoyo de los ensayos clínicos.

Depresión

Hay disponibles varios tratamientos basados en la evidencia para la depresión, que incluyen psicoterapia, terapia con ejercicio, terapia farmacológica y terapia electroconvulsiva. La elección inicial del tratamiento debe basarse en los antecedentes de tratamiento, las afecciones coexistentes y las preferencias del paciente.

1. Psicoterapia. Aunque no se evaluó en pacientes con ERT, un metanálisis reciente notificó una eficacia similar de la psicoterapia y la terapia farmacológica para el tratamiento de los síntomas depresivos. Se debe considerar en pacientes con contraindicaciones para el tratamiento farmacológico o en aquellos que fracasan en el tratamiento farmacológico.

2. Terapia de ejercicio. Los programas de ejercicios a corto plazo han demostrado su eficacia para el tratamiento de los síntomas depresivos, y también pueden tener otros beneficios para los pacientes con ESRD, por ejemplo, en la salud física, la salud cardiovascular, etc. Esta forma de terapia se debe considerar seriamente para los pacientes con depresión leve o moderada que pueden participar en un programa de ejercicios.

3. Terapia farmacológica. Los antidepresivos son un pilar de la mayoría de las guías de práctica clínica para el tratamiento de la depresión, y también parecen eficaces en estudios clínicos a corto plazo de pacientes con ERT. Solo entre el 40% y el 65% de los pacientes responden al tratamiento, por lo que puede ser necesaria una terapia combinada. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son quizás los antidepresivos mejor estudiados en pacientes con ERT y parecen tener perfiles de seguridad y eficacia similares a los de la población general. Varios ISRS tienen semividas prolongadas o metabolitos que se acumulan en pacientes con ERT y, por lo tanto, requieren una reducción de la dosis. Por lo general, los antidepresivos tricíclicos no se consideran terapia de primera línea en pacientes con ERT debido a su perfil de efectos secundarios y a la posibilidad de causar problemas de conducción cardíaca e hipotensión ortostática.

En general, el tratamiento inicial debe comenzar con dosis bajas, y la respuesta clínica y los efectos adversos deben evaluarse con frecuencia en los primeros meses. Si la respuesta ha sido subóptima, la dosis puede aumentarse al cabo de 3 a 4 semanas. Si los síntomas persisten a pesar de un ensayo terapéutico completo de antidepresivos (por ejemplo, de 8 a 10 semanas), se indica una remisión psiquiátrica.

4. Diálisis más frecuente / intensiva. Los estudios no aleatorizados sugieren una mejoría de los síntomas depresivos con sesiones de diálisis más frecuentes o más largas. En el ensayo Frequent Hemodialysis Network (FHN), la hemodiálisis en el centro seis veces por semana se asoció con una tendencia hacia la mejoría de los síntomas depresivos que no alcanzaron significación estadística. Aún no se han notificado los resultados del ensayo de diálisis nocturna de la NFF.

5. Otros enfoques. También puede ser útil abordar las dificultades en las relaciones interpersonales, las dificultades financieras y la carga del cuidador, así como los síntomas de ansiedad o trastornos del sueño.

¿Qué sucede con los pacientes con delirio, demencia o depresión?

Delirio

Se sabe poco sobre la epidemiología y los resultados del delirio entre los pacientes de diálisis. En la población general, el delirio ocurre en el 14-24% de los pacientes hospitalizados, >70% de los pacientes de la UCI, y > 80% de los pacientes al final de la vida. Las tasas de mortalidad reportadas para pacientes hospitalizados con delirio varían de 22 a 76%. El delirio también se asocia con estancias hospitalarias más largas y atención más costosa.

Demencia

El deterioro cognitivo puede dificultar el cumplimiento de los regímenes complejos que a menudo se recetan a los pacientes con ESRD, aumentar el riesgo de eventos adversos de medicamentos y perjudicar la toma de decisiones informadas en torno a cuestiones como la colocación de acceso vascular preventivo y las opciones de tratamiento de ESRD. Entre los pacientes de diálisis, el diagnóstico de demencia se asocia con mayores riesgos de discapacidad, hospitalización, abstinencia de diálisis y muerte.

Depresión

Los pacientes en diálisis con depresión tienen tasas más altas de hospitalización, peritonitis (para los pacientes en diálisis peritoneal), mortalidad temprana y mortalidad general.

¿Cuál es la evidencia?

Inouye, S. «Delirium in older persons». N Engl J Med . vol. 354. 2006. p 1157-1165. (Este artículo revisa la importancia, el diagnóstico diferencial y el enfoque clínico del delirio en pacientes hospitalizados.)

Kurella Tamura, M, Yaffe, K. «Dementia and cognitive impairment in end-stage renal disease: diagnostic and management strategies». Riñón Int. vol. 79. 2011. p 14-22. (Este artículo describe la epidemiología de la demencia y revisa la evidencia de varias estrategias de manejo en pacientes con ERT.)

Hedayati, S, Finkelstein, FO. «Epidemiología, diagnóstico y manejo de la depresión en pacientes con ERC». Am J Kid Dis. vol. 54. 2009. p 741-752. (Este artículo describe estrategias para la detección y el tratamiento de la depresión, tanto farmacológicas como no farmacológicas.)