Mecanismos y prevención de la lesión uretral asociada al cateterismo (CAUI) De Nicola Jeffery y Anthony Mundy
El cateterismo uretral es un procedimiento común realizado por profesionales de la salud de diferentes grados y especialidades en una variedad de entornos clínicos. Se estima que entre el 15 y el 25% de los pacientes hospitalizados tienen un catéter urinario insertado durante su estancia hospitalaria y hasta el 13% de los pacientes de hogares de ancianos se someten a cambios regulares de catéteres urinarios a largo plazo .
De hecho, los médicos confían en los catéteres urinarios para el manejo de la retención urinaria, para la medición de la producción de orina en pacientes críticamente enfermos o postoperatorios, y para el drenaje urinario después de ciertos procedimientos urológicos. A pesar de formar parte integral de la atención médica contemporánea, los catéteres urinarios tienen deficiencias significativas. A lo largo de muchos años se ha realizado un esfuerzo concertado para reducir la incidencia de la infección del tracto urinario asociada a catéter (CAUTI, por sus siglas en inglés). En comparación, se ha prestado muy poca atención a la reconocida complicación de la lesión uretral asociada a cateterismo (CAUI).
La técnica de cateterización inadecuada es un importante contribuyente a la CAUI y se ha demostrado que la implementación de programas educativos reduce, pero no elimina, la ocurrencia. El catéter uretral Foley ubicuo, en gran parte sin modificar en su diseño durante más de 80 años, no tiene protecciones incorporadas para prevenir la CAUI. Por lo tanto, actualmente existe un interés significativo en el rediseño del catéter para garantizar la inserción segura del catéter uretral atraumático. En esta breve revisión de CAUI, discutiremos el alcance del problema y resaltaremos la importancia de combatir el problema con iniciativas educativas combinadas con innovaciones en el diseño de catéteres urinarios.
El alcance del problema de CAUI
Los urólogos están familiarizados con el escenario clínico de una colocación de catéter uretral masculino difícil o fallida con sangrado o dolor asociados . A menudo se realizan múltiples intentos de cateterización antes de la intervención en urología y la situación puede ser estresante y traumática para los pacientes y el personal sanitario por igual. El CAUI en hombres es una razón común para consultar servicios de urología para pacientes hospitalizados, representando el 6% de todas las referencias de urología para pacientes hospitalizados en un estudio . Una auditoría prospectiva a lo largo de un período de seis meses determinó que la IAU se produce con una incidencia de 13,4 por cada 1.000 cateterismos uretrales masculinos .
«CAUI en hombres es una razón común para consultar servicios de urología para pacientes hospitalizados»
La uretra masculina es vulnerable a lesiones durante el cateterismo debido a su longitud, tortuosidad y la presencia de estados patológicos como hiperplasia prostática benigna, estenosis uretral y cirugía urológica previa. La mayoría de los escenarios de cateterismo masculino difíciles, incluso con IAU asociado, pueden ser rescatados por el personal de urología sin necesidad de intervención endoscópica . Esto sugiere que la técnica de cateterización inadecuada, agravada por los desafíos de la anatomía uretral masculina y el agrandamiento prostático benigno, son las principales razones subyacentes de la cateterización traumática por personal no urológico, en lugar de la estenosis uretral. Hay dos mecanismos principales para la IAC durante la inserción del catéter: i) inflado inadvertido del balón de anclaje del catéter en la uretra; ii) creación de un falso pasaje uretral mediante la aplicación de demasiada fuerza con la punta del catéter (generalmente en la uretra bulbar o prostática).
La razón subyacente más común por la que un catéter uretral no se desliza hacia la vejiga es el agrandamiento prostático relacionado con la edad, seguido de estenosis uretral no diagnosticada o espasmo del esfínter uretral relacionado con la ansiedad en pacientes despiertos que no pueden relajarse durante el procedimiento de cateterización. En todos los escenarios, el operador sentiría resistencia a medida que el catéter se encontrara con la obstrucción anatómica o funcional.
Además, el CAUI se puede infligir mediante la autoextracción del catéter traumático con el balón intacto. La autoextracción de un catéter uretral suele ser accidental, pero también puede ser una acción deliberada de un paciente con estado mental alterado . Se estima que la autoextracción accidental de un catéter uretral con un balón inflado ocurre en el 5% de los pacientes con ITU .
Anecdóticamente, este riesgo aumenta si el catéter se fija inadecuadamente a la parte superior del muslo del paciente. Cada vez que un paciente mueve su pierna, el balón del catéter irrita y tira del cuello de la vejiga causando dolor y espasmos en la vejiga. Lo mejor es evitar la fijación directa del catéter y permitir que el eje del catéter sea móvil, al tiempo que se asegura el anclaje seguro de una bolsa de orina que se vacía con frecuencia a un soporte de bolsa de orina o se aplica una bolsa para las piernas que se puede sujetar a la pierna del paciente. La práctica local rige qué proveedores de atención médica son los principales responsables de realizar el cateterismo uretral masculino.
Normalmente, se puede recurrir a enfermeras y médicos de todos los niveles de experiencia para intentar la cateterización uretral tanto en entornos de hospitalización como ambulatorios. Algunos estudios sugieren que la mayoría de las CAU se producen durante la catherización por parte de los alumnos durante sus primeros seis meses , mientras que otras series implican a personal médico de más alto nivel (por ejemplo, oficiales superiores de la casa, registradores, médicos generales) . Comprender los patrones de prácticas locales es importante para guiar la introducción de programas educativos específicos para reducir la CAUI.
CAUI es una fuente prevenible de morbilidad de los pacientes y también supone una carga financiera significativa para el sistema de salud. En su auditoría prospectiva de 37 casos de CAUI, Davis et al. se encontró que el 81% de los pacientes sufrieron complicaciones graves (≥Clavien Dindo 2), como urosepsis que requirió inotrópicos en la uit, hematuria grave que requirió transfusión de sangre y la necesidad de intervención urológica invasiva . El costo adicional en que se incurrió durante el tratamiento agudo de los 37 casos de CAUI fue de 335.377 euros (aproximadamente 9.000 euros por caso). En el análisis de costos se tuvieron en cuenta factores como el aumento de la duración de la estancia, la admisión de la UIT, los costos de los procedimientos y la utilización de los recursos urológicos.
Se realizó un seguimiento prospectivo del mismo grupo de 37 pacientes (seguimiento medio de 37 meses) para evaluar los resultados a largo plazo . Durante el seguimiento, 29 pacientes (78%) presentaron evidencia radiológica o cistoscópica de estenosis uretral que requirió intervención. La limitación de este estudio observacional fue que algunos pacientes pueden haber tenido un historial no diagnosticado de estenosis uretral para explicar su cateterismo traumático inicial. CAUI también tiene implicaciones medicolegales porque es una complicación evitable de la cateterización uretral. Los casos de CAUI se han descrito en la literatura medicolegal y a menudo se deciden a favor del paciente .
Iniciativas educativas para prevenir la CAUI
Las iniciativas educativas tienen como objetivo reducir la incidencia de CAUI mediante la enseñanza de una técnica de cateterización correcta y la promoción del uso juicioso de catéteres uretrales. La evidencia disponible sugiere que la capacitación y supervisión de los médicos jóvenes en cateterismo uretral es inadecuada . Thomas et al. encuestó a 50 nuevos internos que comenzaban en su institución y descubrió que solo un tercio se sentía seguro de realizar el cateterismo uretral . De hecho, el 76% de los internos consideró que su formación práctica era inexistente o inadecuada y el 52% no recibió supervisión superior durante su primer procedimiento de cateterismo uretral .
En contraste, Manalo et al. reportaron niveles más altos de confianza en su cohorte de 225 internos, con un 66% que respondió que tenían una capacitación práctica adecuada y un 90% que fue supervisado durante su primer procedimiento de cateterismo uretral . Sin embargo, en la evaluación del conocimiento de la cohorte sobre la técnica adecuada de cateterismo uretral, se identificaron lagunas preocupantes. Por ejemplo, el 15% de los internos informaron que no insertan el catéter en el cubo antes de inflar el balón, una práctica que se sabe que causa CAUI . Además, los catéteres uretrales se insertan comúnmente en el entorno hospitalario para indicaciones inapropiadas, exponiendo así a los pacientes innecesariamente al riesgo de mantener un IAC . La educación también debe centrarse en enseñar el uso racional y apropiado de los catéteres uretrales en pacientes hospitalizados.
«El CAUI es una fuente prevenible de morbilidad de los pacientes y también supone una carga financiera significativa para el sistema de salud»
Varios estudios sugieren que los programas de educación para los profesionales que realizan cateterismo uretral pueden disminuir la incidencia de CAUI. La implementación de una iniciativa de educación de enfermería obligatoria en toda la institución por Kashefi et al. el resultado fue una reducción de 4,9 veces en la incidencia de IAU . En la fase de post-educación del estudio, el IAU ocurrió con una incidencia de 0.7 por cada 1.000 hombres ingresados en hospitales, frente a 3,2 por cada 1.000 en la fase de educación preescolar. El programa integral de educación en enfermería incluyó un componente didáctico de una hora de duración y un módulo de simulación práctica de dos horas de duración . Los carteles educativos se exhibieron de manera prominente en cada estación de enfermería y describieron la técnica de cateterización adecuada mediante el mnemotécnico ‘H. U. B.’ (1. Cubo: inserte el catéter en el cubo; 2. Orina-esperar a que la orina regrese; 3. Globo: infle el globo con agua estéril y asegure el catéter a la pierna) .
De manera similar, Sullivan et al. disminución de la incidencia de CAUI mediante la introducción de un curso de capacitación obligatorio para médicos recién titulados, antes de comenzar su año de pasantía . El programa educativo impartió módulos didácticos (dos horas) y prácticos (dos horas) sobre la técnica de inserción de catéteres. En comparación con una cohorte histórica, los pasantes que completaron el programa de educación informaron de una mayor confianza (del 35 al 65%) y una mayor satisfacción con la adecuación de su enseñanza teórica (del 16 al 53%) y la capacitación práctica (del 40 al 70%) . Antes de implementar el programa de educación, el 6% de todas las consultas urológicas eran para CAUI y esto se redujo al 4% . Además, la proporción de CAUI atribuible a los pasantes en sus primeros seis meses cayó del 71% al 44% .
En contraste, una iniciativa educativa similar dirigida a pasantes y enfermeras por Bhatt et al. no tuvo ningún impacto significativo en la incidencia de IAC . Bhatt et al. observó que la mayoría de los CAU en su institución fueron sostenidos durante el cateterismo por médicos de alto nivel, como los SHO, los registradores y los médicos generales. Por lo tanto, no es de extrañar que un programa con pasantes y enfermeras no produjera una reducción en la incidencia de IAC en su institución . Este estudio destaca las barreras significativas para la implementación de programas educativos para combatir la CAUI. El cateterismo uretral es realizado por un grupo tan diverso de profesionales de la salud de todos los niveles de antigüedad, lo que plantea un desafío logístico a los esfuerzos de capacitación . Para que sean lo más eficaces posible, los programas educativos deben ser obligatorios para todos los profesionales sanitarios que realicen cateterismo uretral, independientemente de su grado. Sin embargo, en comparación con los médicos subalternos y el personal de enfermería, hay menos plataformas disponibles para la interacción con el personal médico superior .
En muchas series de CAUI publicadas, una indicación común para la inserción de catéter uretral es la monitorización de la producción de orina para detectar enfermedades médicas agudas, que no es necesaria a menos que el paciente esté gravemente enfermo . De hecho, el uso inadecuado de catéteres uretrales en el entorno hospitalario es un problema generalizado . En un estudio observacional, menos de la mitad de los catéteres uretrales colocados en pacientes ancianos hospitalizados tenían una indicación adecuada . Los protocolos que limitan las indicaciones de cateterismo uretral en pacientes hospitalizados han sido uno de los pilares de la prevención de CAUTI . También se espera que la promoción del uso juicioso y apropiado de catéteres uretrales tenga un impacto significativo en la reducción de la incidencia de IAC. Las intervenciones notificadas para minimizar la colocación de catéteres uretrales en pacientes de cuidados intensivos incluyen varias combinaciones de listas de comprobación de indicaciones (en papel o electrónicas), el uso de escáneres de vejiga, almohadillas de incontinencia de pesaje para medir la salida de líquidos y programas educativos .
Innovaciones en el diseño del catéter para prevenir la CAUI
La innovación en el diseño para mejorar el perfil de seguridad del catéter urinario Foley es un paso crítico en la lucha contra la CAUI. Aunque la combinación de educación y uso juicioso de catéteres urinarios puede reducir la incidencia de IAU, el cateterismo uretral sigue dependiendo del operador. Por lo tanto, la erradicación de la CAUI exige la modificación del diseño del catéter urinario Foley para introducir características de seguridad que aseguren la inserción atraumática.
Uno de los defectos de diseño inherentes del catéter urinario Foley es que el inflado del balón de retención puede generar presiones (>700kPa) muy por encima del umbral necesario para la ruptura uretral (>150kPa) . Esto contribuye directamente a la CAUI en casos de inflado inadvertido de globos dentro de la uretra. Por lo tanto, ha habido interés en desarrollar mecanismos de seguridad que eviten presiones excesivas de inflado de globos, con el objetivo de reducir la CAUI debido a lesiones por inflado de globos. Class Medical ha desarrollado la Válvula de Seguridad TUC ™ (válvula Trans uretral de Jeringa de Seguridad para Catéter™). El dispositivo TUC Safety Valve™ es una válvula de presión que se conecta entre una jeringa estándar y cualquier cubo de inflado de balón de catéter urinario comercial. Si se intenta inflar el balón del catéter dentro de la uretra, la válvula TUC Safety Valve™ se activa por encima de su presión de umbral de seguridad y decanta el líquido fuera del sistema. Esto evita el inflado involuntario del balón dentro de la uretra y, por lo tanto, limita el potencial de CAUI. Davis et al. se evaluó la válvula TUC Safety Valve™ en una población de estudio de 100 pacientes varones .
«La erradicación de CAUI exige una modificación del diseño del catéter urinario Foley para introducir características de seguridad que aseguren la inserción atraumática»
El dispositivo fue utilizado por 34 médicos y activado en siete pacientes durante el intento de cateterización, lo que indica que el catéter estaba posicionado incorrectamente con el balón en la uretra. Curiosamente, en estos siete pacientes, el médico pudo en todos los casos avanzar con éxito el catéter hacia la vejiga e inflar el balón en la posición correcta. Basado en principios similares, Safe Medical Designs, Inc. ha desarrollado su catéter patentado Signal Catheter™ . El diseño del catéter tiene un ‘globo piloto’ externo a lo largo del puerto de inflado, que descarga el líquido del globo de retención si está sujeto a altas presiones de llenado (es decir, inflado inadvertidamente dentro de la uretra), protegiendo así la uretra de lesiones. El llenado del’ globo piloto ‘ durante un intento de cateterización indica al médico que el balón está fuera de lugar dentro de la uretra. El Signal Catheter™ ha sido objeto de estudios de laboratorio y de cadáveres. Actualmente, el Signal Catheter™ está aprobado por la FDA, pero no tiene marcado CE, por lo que no está disponible fuera de los Estados Unidos.
Otro mecanismo para el IAU es la extracción accidental o deliberada del catéter con el balón de retención completamente inflado. Azar et al. han diseñado el Catéter Urinario Atraumático (AUC) patentado para abordar este problema. El AUC tiene un mecanismo de seguridad incorporado en su eje. El eje está compuesto por segmentos proximales y distales, con una unión de intususcepción ubicada dentro del manguito del balón. Si el AUC se tira a la fuerza, los segmentos proximal y distal se desprenden unos de otros y vacían el líquido del balón en la luz de drenaje del catéter. El rango de presión requerido para activar la función de seguridad del AUC se puede predeterminar durante el proceso de fabricación. El AUC se ha evaluado en un modelo de conejo, que encontró que la extracción forzada del AUC con el balón inflado condujo a menos casos y menos graves de IAC, en comparación con un catéter Foley estándar .
El diseño estándar del catéter urinario de Foley no aborda ninguna de las razones subyacentes comunes de la dificultad del cateterismo uretral masculino y de la IAU posterior, como el agrandamiento benigno de la próstata. Los catéteres de punta Coudé y punta Tieman o los introductores metálicos se pueden usar para negociar un agrandamiento de la próstata, pero estas técnicas corren el riesgo de exacerbar la CAUI, especialmente si ya hay pasajes falsos después de intentos fallidos de cateterización. Estas técnicas son particularmente peligrosas en pacientes donde una estenosis uretral desconocida es el problema subyacente, ya que socavarán la estenosis y correrán el riesgo de perforación uretral en el segmento de la estenosis con el riesgo de formación de abscesos uretrales y sepsis urinaria, o incluso lesiones rectales adyacentes en casos extremos.
Los algoritmos urológicos contemporáneos para solucionar problemas de cateterización uretral masculina difícil incluyen el paso de un catéter urinario Foley sobre una guía hidrofílica de nitinol (técnica Seldinger) . En la gran mayoría de los casos de cateterismo difícil, incluso en presencia de conductos falsos o estenosis uretral, la guía hidrofílica segura de nitinol llegará ciegamente a la vejiga . En un estudio reciente, más del 90% de los casos de catéter uretral masculino difícil remitidos a urología fueron colocados con éxito por médicos sin formación urológica utilizando la técnica de Seldinger ciego . Urethrotech Ltd ha desarrollado y patentado el Dispositivo de Cateterización Uretral (UCD®), que es el primer catéter urinario del mercado que incorpora una guía hidrofílica integrada de Nitinol en su diseño . El UCD ® hace que la técnica Seldinger segura y eficaz sea de fácil acceso y esté disponible para los no urólogos, que son el personal de primera línea responsable de la mayoría de las cateterizaciones uretrales.
El UCD ® es un catéter uretral de segunda línea ideal, cuando la cateterización con un catéter Foley estándar no ha tenido éxito. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en el Reino Unido ha aprobado el UCD® como rentable para esta indicación. La seguridad y eficacia de la UCD® se ha evaluado en diferentes poblaciones de pacientes, incluidos pacientes de cirugía cardíaca electiva, clínicas de ensayo ambulatorio sin catéter (TWOC) dirigidas por enfermeras y pacientes sometidos a cirugía de urología reconstructiva. En un estudio observacional prospectivo de cohortes, se comparó el cateterismo UCD® con el cateterismo foliar estándar en hombres sometidos a cirugía cardíaca electiva . Ningún paciente del grupo de UCD® (n=100) tuvo un cateterismo uretral fallido o traumático. En cambio, en el grupo de catéter Foley (n=74) hubo dos casos de cateterismo uretral fallido (que requirió inserción de catéter suprapúbico) y tres casos de IAU.
Conclusión
El CAUI es una lesión prevenible que causa una morbilidad significativa del paciente e incurre en un costo financiero sustancial. Como urólogos, debemos asumir un papel de liderazgo en la lucha contra CAUI. Debemos apoyar activamente las iniciativas educativas que promuevan el uso juicioso de los catéteres urinarios y enseñen una técnica de cateterización correcta. Los urólogos deben adoptar la traducción de la innovación en el diseño de catéteres urinarios en la práctica clínica y apoyar a los investigadores y a las empresas de dispositivos médicos en sus esfuerzos por diseñar catéteres uretrales más seguros para eliminar la CAUI.
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Declaración de intereses concurrentes: No se ha declarado.