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Esta serie de cuatro partes analiza una enfermedad mental grave que está seriamente descuidada y fuertemente estigmatizada.
En el artículo anterior (parte 1) conté la historia de los recientes intentos de suicidio de mi amigo después de un historial de autolesiones y cambios de humor volátiles, y nuestra creencia de que tiene un trastorno límite de la personalidad (TLP).
En este artículo (parte 2) y los artículos posteriores (partes 3 y 4), mi objetivo es mejorar su conciencia y conocimiento del TLP. Esto es importante porque, de manera muy preocupante, las personas con TLP están fuertemente estigmatizadas no solo por el público, sino también por los profesionales de la salud mental1, y los gobiernos están descuidando seriamente la investigación sobre TLP en comparación con otras enfermedades mentales. Por ejemplo, en los Estados Unidos2:
La tasa de prevalencia a lo largo de la vida de TLP en la población es el doble de la de la esquizofrenia y el trastorno bipolar combinados, y sin embargo, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) dedica menos del 2% del dinero asignado a los estudios de esas enfermedades a la investigación sobre TLP.
Este artículo (parte 2) analiza el diagnóstico, las causas y el tratamiento de la TLP. El siguiente artículo (parte 3) analiza cómo el TLP está siendo gravemente ignorado y estigmatizado en la comunidad, incluso por los profesionales de la salud mental, y qué se puede hacer para abordarlo, incluso por los administradores del conocimiento. El artículo final (parte 4) proporciona información sobre cómo apoyar efectivamente a una pareja, familiar o amigo con TLP.
Armado con su nueva conciencia y conocimiento, le animo a que a su vez ayude a mejorar la conciencia y el conocimiento de los demás. La vida de la gente depende de ello.
El DPB tiene una tasa de suicidios horriblemente alta. Alrededor del 10% de las personas con TLP se suicidarán en algún momento 3, y las personas con TLP se suicidan con más frecuencia4 que la población general. Sin embargo, el TLP es una de las enfermedades mentales menos conocidas, no solo en la comunidad en general, sino también entre los terapeutas.
Pensando en el pasado, es muy poco probable que mi amigo sea la primera persona que he encontrado que tiene TLP. Por ejemplo, estaba el compañero de trabajo que tuvo los cambios repentinos de humor y los arrebatos de ira que se encuentran entre los criterios para un diagnóstico de TLP. No interactué con este colega lo suficiente como para saber si satisfacía otros criterios de TLP, pero me preocupa profundamente pensar que he conocido a personas que corrían un riesgo muy alto de suicidio y no hicieron nada debido a mi falta de conciencia y conocimiento.
Diagnóstico, causas y tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP)
¿Qué es el TLP y cómo se diagnostica?
El Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH) proporciona la siguiente introducción al TLP:
El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno mental grave marcado por un patrón de inestabilidad continua en los estados de ánimo, el comportamiento, la imagen de sí mismo y el funcionamiento. Estas experiencias a menudo resultan en acciones impulsivas y relaciones inestables. Una persona con TLP puede experimentar episodios intensos de ira, depresión y ansiedad que pueden durar de solo unas pocas horas a días.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) de la American Psychiatric Association (APA) tiene criterios de diagnóstico para el TLP. El DSM-IV, publicado en 2000, enumera nueve criterios, cinco (o más) de los cuales una persona debe satisfacer para ser diagnosticada con TLP. El DSM-5, publicado en 2013, enumera criterios revisados y más detallados. La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) también identifica las características de un trastorno descrito de manera similar.
Mientras lee estos criterios, piense en el comportamiento de su familia, amigos y compañeros de trabajo.
Criterios DSM-IV (2000)
A. Un patrón generalizado de inestabilidad de las relaciones interpersonales, autoimagen y afectos, e impulsividad marcada que comienza en la edad adulta temprana y está presente en una variedad de contextos, como se indica en cinco (o más) de los siguientes:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginado. Nota: No incluya el comportamiento suicida o auto-mutilante cubierto en el Criterio 5.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizadas por alternar entre extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: imagen o sentido de sí mismo marcada y persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente auto-dañinas (por ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción imprudente, comer en exceso). Nota: No incluya el comportamiento suicida o auto-mutilante cubierto en el Criterio 5.
5. Comportamiento suicida recurrente, gestos o amenazas, o comportamiento auto-mutilante.
6. Inestabilidad afectiva debido a una marcada reactividad del estado de ánimo (por ejemplo, disforia episódica intensa, irritabilidad o ansiedad que generalmente dura unas pocas horas y rara vez más de unos pocos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira intensa e inapropiada o dificultad para controlar la ira (por ejemplo, exhibiciones frecuentes de temperamento, ira constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoica transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
Criterios DSM-5 (2013)
Las características esenciales de un trastorno de personalidad son deficiencias en el funcionamiento de la personalidad (auto e interpersonal) y la presencia de rasgos patológicos de personalidad. Para diagnosticar el trastorno límite de la personalidad, se deben cumplir los siguientes criterios:
A. Deficiencias significativas en el funcionamiento de la personalidad que se manifiestan por:
1. Deficiencias en el auto-funcionamiento (a o b):
a. Identidad: Una imagen de sí misma marcadamente empobrecida, poco desarrollada o inestable, a menudo asociada con una autocrítica excesiva; sentimientos crónicos de vacío; estados disociativos bajo estrés.b. Auto-dirección: Inestabilidad en metas, aspiraciones, valores o planes de carrera.
Y
2. Deficiencias en el funcionamiento interpersonal (a o b):
a. Empatía: Capacidad comprometida para reconocer los sentimientos y necesidades de los demás asociados con la hipersensibilidad interpersonal (es decir, propensa a sentirse menospreciada o insultada); percepciones de los demás sesgadas selectivamente hacia atributos o vulnerabilidades negativos.b. Intimidad: Relaciones cercanas intensas, inestables y conflictivas, marcadas por la desconfianza, la necesidad y la preocupación ansiosa por el abandono real o imaginado; las relaciones cercanas a menudo se ven en extremos de idealización y devaluación y alternan entre la participación excesiva y el retiro.
B. Rasgos patológicos de personalidad en los siguientes dominios:
1. Afectividad negativa, caracterizada por:
a. Responsabilidad emocional: Experiencias emocionales inestables y cambios de humor frecuentes; emociones que se despiertan fácilmente, intensas y / o desproporcionadas a los eventos y circunstancias.b. Ansiedad: Sentimientos intensos de nerviosismo, tensión o pánico, a menudo en reacción a tensiones interpersonales; preocupación por los efectos negativos de experiencias desagradables pasadas y posibilidades negativas futuras; sentirse temeroso, aprensivo o amenazado por la incertidumbre; temores de desmoronarse o perder el control.c. Inseguridad de separación: Temores de rechazo por – y / o separación de-personas significativas, asociados con temores de dependencia excesiva y pérdida completa de autonomía.d. Depresividad: Sentimientos frecuentes de estar deprimido, miserable y / o sin esperanza; dificultad para recuperarse de tales estados de ánimo; pesimismo sobre el futuro; vergüenza generalizada; sentimiento de autoestima inferior; pensamientos de suicidio y comportamiento suicida.
2. Desinhibición, caracterizada por:
a. Impulsividad: Actuar en el momento en respuesta a estímulos inmediatos; actuar de forma momentánea sin un plan o consideración de resultados; dificultad para establecer o seguir planes; sentido de urgencia y comportamiento autolesivo bajo angustia emocional.b. Asunción de riesgos: Involucrarse en actividades peligrosas, riesgosas y potencialmente autolesionantes, innecesariamente y sin tener en cuenta las consecuencias; falta de preocupación por las limitaciones propias y negación de la realidad del peligro personal.
3. Antagonismo, caracterizado por:
a. Hostilidad: Sentimientos de enojo persistentes o frecuentes; enojo o irritabilidad en respuesta a desprecios e insultos menores.
C. Las deficiencias en el funcionamiento de la personalidad y la expresión de los rasgos de personalidad del individuo son relativamente estables a lo largo del tiempo y consistentes en todas las situaciones.
D. Las deficiencias en el funcionamiento de la personalidad y la expresión de rasgos de personalidad del individuo no se entienden mejor como normativas para la etapa de desarrollo o el entorno sociocultural del individuo.
E. Las deficiencias en el funcionamiento de la personalidad y la expresión de los rasgos de personalidad del individuo no se deben únicamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, medicamentos) o una afección médica general (por ejemplo, un traumatismo craneal grave).
Criterios ICD-10 (2016)
F60.3 Trastorno de personalidad emocionalmente inestable
Trastorno de personalidad caracterizado por una tendencia definida a actuar impulsivamente y sin considerar las consecuencias; el estado de ánimo es impredecible y caprichoso. Hay un riesgo de arrebatos de emoción y una incapacidad para controlar las explosiones de comportamiento. Hay una tendencia al comportamiento pendenciero y a los conflictos con los demás, especialmente cuando se frustran o censuran los actos impulsivos. Se pueden distinguir dos tipos: el tipo impulsivo, caracterizado predominantemente por inestabilidad emocional y falta de control de los impulsos, y el tipo límite, caracterizado además por alteraciones en la imagen de sí mismo, los objetivos y las preferencias internas, por sentimientos crónicos de vacío, por relaciones interpersonales intensas e inestables y por una tendencia a un comportamiento autodestructivo, incluidos gestos e intentos de suicidio.
Personalidad (trastorno):
agresivo
borderline
explosivo
¿Reconoce alguno de estos criterios en su familia, amigos o compañeros de trabajo?
Aunque mi amigo no ha podido recibir un diagnóstico formal, hemos revisado exhaustivamente los criterios de diagnóstico para todos los trastornos mentales y de personalidad, y personalmente no tengo dudas de que tiene TLP. Cumple ocho de los nueve criterios del DSM-IV, y cumple los criterios del DSM-5 y del ICD-10. Un artículo de fondo en el New England Journal of Medicine afirma nuestro enfoque 5, afirmando que «El diagnóstico de TLP se establece más fácilmente preguntando a los pacientes si creen que los criterios para el trastorno los caracterizan.»
Un diagnóstico formal aún sería deseable, especialmente porque el TLP puede existir junto con otros trastornos o confundirse con ellos, pero actualmente no tenemos esa opción. Aquí en China, la Clasificación China de Trastornos Mentales (CCMD) no identifica actualmente el TLP. Un estudio6 ha encontrado que otro trastorno de personalidad identificado en la DMCC-3, el trastorno de personalidad impulsiva (EIP), puede tener categorías de diagnóstico análogas a la TLP en el DSM, pero lo ideal es que el DMCC se actualice para identificar específicamente la TLP.
¿Qué causa el TLP?
Al igual que con otras enfermedades mentales, la evidencia muestra que no hay una sola causa específica de TLP, sino que es el resultado de una combinación de factores genéticos, de desarrollo, neurobiológicos y sociales7.
Se ha propuesto un modelo biosocial para explicar el desarrollo de BPD8, donde las vulnerabilidades tempranas se ven acentuadas por factores de riesgo ambientales. Las vulnerabilidades se expresan inicialmente como impulsividad, luego una mayor sensibilidad emocional y, más tarde, una desregulación emocional, conductual y cognitiva más extrema.
Se cree que un entorno emocionalmente invalidante durante la infancia es un factor que conduce al desarrollo de TLP en personas con una predisposición biológica al trastorno, y el entorno no necesariamente tiene que tomar la forma de abuso o negligencia. Sin embargo, es difícil encontrar pruebas definitivas que respalden este punto de vista porque la mayoría de las investigaciones sobre las causas de la BDB solo se pueden realizar de forma retrospectiva.
¿Se puede tratar el TLP?
Una vez se pensó que las personas con TLP tenían pocas posibilidades de recuperación. Sin embargo, los avances en el tratamiento hacen que las perspectivas sean ahora mucho más positivas9.
La displasia broncopulmonar es la única enfermedad mental importante en la que los estudios basados en la evidencia indican que el tratamiento primario es la terapia en lugar de la medicación. Sin embargo, se pueden usar medicamentos además de la terapia, por ejemplo, para controlar una afección asociada, como la depresión grave. Han surgido dos escuelas principales de psicoterapia, la cognitiva-conductual y la psicodinámica, con una serie de enfoques diferenciados10.
Enfoques cognitivo-conductuales
- Terapia cognitiva conductual (TCC)
- Terapia dialéctica conductual (TDC)
- Formación de sistemas para la previsibilidad emocional y la resolución de problemas (STEPPS)11
- Terapia centrada en esquemas (SFT)
Enfoques psicodinámicos
- Terapia basada en mentalización (MBT)
- Terapia centrada en la transferencia (TFP)
De estos enfoques, la terapia conductual dialéctica (DBT) tiene la mayoría de los estudios que demuestran su efectividad, con revisión sistemática por parte de la Colaboración hallazgo de que hay pruebas suficientes de la eficacia de la DBT en el tratamiento de la displasia broncopulmonar.
DBT fue creado por Marsha M. Linehan, una psicóloga inspiradora de los Estados Unidos que se comprometió a tratar de hacer algo sobre la mayor causa de suicidio. Linehan ha fundado el Instituto Linehan y la Tecnología Conductual asociada, que proporcionan capacitación en DBT, certificación y otros recursos para terapeutas, directorios de terapeutas y otros recursos para pacientes y sus familias.
Para las personas que no pueden acceder a terapeutas entrenados en DBT, también hay programas en línea inspirados en DBT, por ejemplo DBT Path.
¿Qué tan eficaz es la psicoterapia para el TLP?
Un artículo en Psychiatric News, el servicio de noticias de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, por sus siglas en inglés), informa los hallazgos de una revisión sistemática reciente y meta-análisis de psicoterapias para la TLP:
La psicoterapia psicodinámica y la DBT demostraron eficacia para tratar lesiones autoinfligidas, comportamiento suicida y psicopatología general, así como para reducir el uso de servicios de salud en pacientes con TLP. Sin embargo, los efectos del tratamiento solo fueron modestamente superiores a la atención habitual, lo que sugiere que el tipo de psicoterapia utilizado para tratar la TLP, en sí, puede no ser tan importante como ciertos mecanismos de terapia compartidos subyacentes que conducen a la mejora.
Los autores del informe de revisión sistemática y metanálisis sugieren que esos mecanismos importantes incluyen la coherencia, la consistencia y la continuidad, «porque proporcionan una estructura cognitiva para un grupo de pacientes que carece de organización metacognitiva.»
El análisis sugiere que los resultados de algunos estudios pueden estar inflados por «riesgo de sesgo (mayor atención prestada a los pacientes en los grupos experimentales) y sesgo de publicación (la probabilidad de que los ensayos se publiquen cuando los resultados sean favorables para el grupo experimental).
Sin embargo, un experto en TLP que también es un ex presidente de la APA revisó el informe y declaró que «aparte de las deficiencias y los problemas metodológicos en la investigación existente, las noticias son generalmente buenas para el tratamiento psicoterapéutico de la TLP.»
BPD: una enfermedad mental gravemente desatendida y estigmatizada
A pesar de los alentadores avances en el tratamiento, el progreso se ve obstaculizado por la gran insuficiencia de fondos para la investigación de la DBP12. Las personas con TLP también están siendo fuertemente estigmatizadas en la comunidad, incluso por los profesionales de la salud mental, lo que afecta negativamente el tratamiento13. El siguiente artículo (parte 3) analizará lo que se puede hacer para abordar estos obstáculos al tratamiento efectivo, incluidas las acciones que los gestores del conocimiento pueden considerar.
El artículo final (parte 4) proporciona información sobre cómo apoyar eficazmente a una pareja, familiar o amigo con TLP.
Artículo siguiente: El peor asesino de la salud mental del que probablemente no sepas nada (parte 3). Cómo el TLP es una enfermedad mental gravemente descuidada y fuertemente estigmatizada, y qué se puede hacer para abordarlo, incluidas las acciones que deben considerar los gestores del conocimiento.Fuente de la imagen del encabezado: Mic445 en Flickr, CC BY 2.0.
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