Miasis cutánea

¿Está Seguro del Diagnóstico?

• Lo que debe estar alerta en la historia

La miasis (del griego para mosca, ‘myia’) es la infestación de tejido humano o animal por las larvas (gusanos) de moscas dípteras de dos alas. Las familias comunes de dípteros involucrados en miasis incluyen Calliphoridae, Estridae y Sarcophagidae. Las larvas (también conocidas como bots o gusanos) pueden ser obligatorias (es decir, el ciclo de vida requiere tejido vivo), facultivas (es decir., las larvas pueden usar tejido vivo, carroña y materia vegetal para su sustento), y parásitos accidentales (por ejemplo, ingestión inadvertida).

Existen varias formas de miasis. Estos incluyen:

• Miasis cutánea (el foco de este capítulo).

• Miasis nasal (invasión de cualquier porción del tracto respiratorio superior).

• Oftalmomiasis externa (invasión de la córnea, cámara anterior, cuerpo vítreo o lente).

• Entérico (es decir, intestinal).

• Urogenital.

• Característica hallazgos en el examen físico

Tres variantes clínicas de la miasis cutánea son:

1. Furúnculo inflamado de tamaño variable (también conocido como «gorjeo») con un punctum central para la respiración de larvas. El extremo de la larva puede ser visible en el centro. Los pacientes a menudo notan una madriguera espinosa (sensación de movimiento) y una sensación dolorosa a medida que las larvas penetran en la piel. Serosanguinolenta o secreción purulenta en el punctum no es infrecuente.

2. Pápulas, nódulos o tractos epidérmicos o subcutáneos inflamatorios móviles migratorios (rastreros)

. Los pacientes a menudo notan prurito moderado a extremo o una sensación de ardor. Las larvas generalmente mueren dentro del tejido subcutáneo o salen a través de una abertura en la piel antes de la pupación.

3. La miasis en heridas (traumáticas)

Ocurre en heridas abiertas o en tejido en descomposición. Las moscas se sienten atraídas por el olor de las heridas y las infecciones mucocutáneas crónicas (por ejemplo, sinusitis), y ponen cientos de huevos en el área. Los factores de riesgo incluyen heridas con drenaje crónico, infecciones crónicas, neoplasias malignas cutáneas ulceradas, desnutrición y debilitamiento físico y mental.

La variante clínica depende de la especie de mosca (discutido en detalle en «Fisiopatología’).

La miasis se produce en climas tropicales y subtropicales, o en los meses de verano en climas templados. Los huevos y / o larvas de estas moscas se transmiten a los seres humanos a través del contacto directo con el medio ambiente (por ejemplo, agua y suelo) o insectos vectores (por ejemplo, moscas adultas, mosquitos, garrapatas, etc.).). Las larvas pueden penetrar la piel intacta, heridas abiertas y orificios externos del cuerpo. Es importante obtener un historial de viajes a regiones endémicas. Las especies de moscas varían en todo el mundo.

• Los resultados esperados de los estudios de diagnóstico

No son necesarios los análisis de laboratorio. El recuento sanguíneo completo puede mostrar valores elevados de eosinófilos e inmunoglobulinas (Ig), así como un recuento elevado de glóbulos blancos si hay infección secundaria. Los cultivos bacterianos del sitio de la herida se pueden utilizar para guiar la terapia antimicrobiana sistémica.

La histopatología demuestra un infiltrado celular mixto con abundantes eosinófilos y una larva dentro de un tracto rodeado de fibrosis dérmica. El análisis morfológico de las larvas es útil para determinar la especie de mosca (Figura 1).

Figura 1.

La ecografía localizada de forúnculos o tractos también puede mostrar larvas.

• Confirmación del diagnóstico

El diagnóstico diferencial para miasis furuncular incluye:

1. Quiste epidérmico

Quiste cutáneo benigno común que contiene queratina o calcificación que generalmente se origina en el infundíbulo folicular. La mayoría son nódulos lisos no inflamados con un poro central diminuto. Estas lesiones pueden inflamarse e infectarse secundariamente.

2. Absceso

Cavidad que contiene pus (es decir, neutrófilos muertos) por una causa infecciosa o inflamatoria primaria. Por lo general, se asocia con eritema y edema circundantes. La miasis furuncular puede evolucionar a un absceso después de una infección bacteriana secundaria.

3. Leishmaniasis cutánea

Infección cutánea parasitaria unicelular transmitida por la mosca de la arena. Los pacientes presentan pápulas y placas rojas que pueden ocurrir espontáneamente, con cicatrices atróficas. La leishmaniasis mucocutánea puede provocar una destrucción y desfiguración significativas de los tejidos. Las zonas de alto riesgo incluyen África, India y Sudán.

El diagnóstico diferencial para miasis migratoria (rastrera) incluye:

1. Larva migrans cutánea

Infección por nematodos autolimitantes de anquilostomas (por ejemplo, Ancylostoma, Uncinaria) excretada en materia fecal por huéspedes (generalmente perros y gatos infectados, menos comúnmente humanos). La forma larvaria es capaz de penetrar en la epidermis, donde la infección generalmente está confinada. Es común en los viajeros que caminan descalzos en las playas del sureste de los Estados Unidos, México, el Caribe, América Central y del Sur, el Sudeste de Asia, África y otros países tropicales.

2. Larva currens (Estrongiloidiasis)

Una infección de nematodos autolimitada causada por Strongyloides stercoralis. Las lesiones cutáneas son pruriginosas cuando aparecen y desaparecen en cuestión de horas. Los síntomas gastrointestinales y pulmonares, y la eosinofilia periférica, son comunes.

3. Tinea corporis

Pregunte sobre un historial de contacto con animales o individuos afectados. Busque lesiones anulares (redondas) con escamas finas. Se puede realizar una prueba de hidróxido de potasio para visualizar elementos fúngicos microscópicos o se pueden realizar cultivos fúngicos.

4. Sarna (parásito Sarcoptes scabiei)

Pregunte sobre un historial de contacto cercano con alguien que ha tenido un inicio agudo similar de prurito. Busque madrigueras, especialmente en los espacios web de los dedos de las manos y de los pies. Las pápulas pruriginosas a menudo se encuentran dentro de las zonas intertriginosas y en el escroto en los hombres.

5. Dermatitis de contacto

Pregunte sobre antecedentes de posibles alérgenos de contacto, como nuevos productos de limpieza o cosméticos, protectores solares, ropa o zapatos. La dermatitis de contacto suele estar localizada a menos que el paciente desarrolle una respuesta de hipersensibilidad (reacción de Di). Casi nunca tiene una apariencia serpiginosa.

6. Eritema crónico migratorio (asociado con la enfermedad de Lyme)

Signo patognomónico de infección por Borrelia burgdorferi, que puede aparecer inmediatamente o semanas o meses después de la infección. Busque una placa eritematosa anular de agrandamiento asintomático (aproximadamente 5 cm)con eritema central o aclaramiento. Se debe obtener serología de Borrelia, y si es positivo, el paciente debe ser tratado con antibióticos sistémicos adecuados.

¿Quién está en Riesgo de Desarrollar esta Enfermedad?

La miasis se considera la cuarta infestación más común encontrada por los viajeros. Miasis cutánea es la más común de todas las formas de miasis.

Los factores de riesgo incluyen viajar o habitar áreas endémicas, particularmente en personas que pasan una cantidad significativa de tiempo al aire libre o que tienen un contacto prolongado con el suelo (por ejemplo, dormir, arrodillarse, rituales culturales, etc.).,) o contacto con animales huéspedes infectados (por ejemplo, ganado, vida silvestre y animales domésticos), barrera cutánea comprometida (por ejemplo, heridas abiertas), higiene deficiente, diabetes y debilitamiento físico o mental.

¿Cuál es la Causa de la Enfermedad?

• Etiología

• Fisiopatología

La fisiopatología varía con la especie de que se trate.

1. Foruncular

Aparece como forúnculos con punctum central para la respiración de larvas. Algunos ejemplos son Dermatobia hominis (la mosca botánica humana, familia Estridae, endémica de América Central y del Sur, la causa más común de miasis en América del Norte), Cordylobia anthropophaga (la mosca tumbu, la familia Calliphoridae o la mosca soplona, endémica del África subsahariana), Cuterebra (la mosca botánica del conejo, común en los Estados Unidos) y Wohlfahrtia vigil (familia Sarcophagidae, común en el norte de los Estados Unidos). Estas larvas tienen espinas en el cuerpo para evitar la extracción accidental del huésped.

Dermatobia hominis las mujeres adultas son de color azul grisáceo y miden 1,5 cm de largo. Los huevos se adhieren al abdomen de mosquitos, moscas más pequeñas y garrapatas (un proceso conocido como foresis). Las larvas eclosionan al contacto con huéspedes de sangre caliente y entran a través de los folículos pilosos o la picadura del insecto portador en 10 minutos. La miasis por dermatobia afecta con mayor frecuencia la cabeza (por ejemplo, el cuero cabelludo, la cara) y las extremidades expuestas.

Cordylobia anthropophaga las hembras adultas son de color amarillo-marrón y miden 7-12 mm. Los huevos se depositan en arena y tierra o ropa húmeda, donde pueden sobrevivir durante más de 1 semana. Las moscas son atraídas por el olor de la orina o las heces. Las larvas eclosionan casi inmediatamente al contacto con un huésped humano cálido y se entierran en la piel intacta en cuestión de segundos a minutos. Las personas en áreas endémicas planchan ropa o mantas para destruir los huevos y evitar dormir en el suelo. La miasis de C. anthropophaga afecta con mayor frecuencia áreas vestidas como las nalgas, el tronco y los brazos.

La miasis de Cuterebra generalmente afecta a conejos (huéspedes naturales), roedores y seres humanos (principalmente en los Estados Unidos durante los meses de otoño). Los huevos se depositan cerca de hábitats de conejos y roedores.

En los animales, los huevos eclosionan al contacto con el huésped, y las larvas entran en un orificio o penetran en la piel. Si los huevos eclosionan cerca de la boca o la nariz del conejo, las larvas ingresan al tracto respiratorio superior, seguido de la cavidad pleural, el diafragma y la cavidad abdominal. Finalmente, migran a la dermis. La infección humana es el resultado más probable de la penetración larvaria percutánea tras el contacto con huevos en la hierba y los arbustos. El ciclo de vida de esta especie en los seres humanos es incierto. La miasis de Cuterebra afecta con más frecuencia a los niños en la cabeza, el cuello y el pecho.

Las mujeres adultas de vigilia de Wohlfahrtia son de color gris, con un patrón distintivo de tres filas de puntos negros en el abdomen. Los seres humanos y los mamíferos son huéspedes de esta especie, y la infestación es similar a Dermatobia hominis y Cordylobia anthropophaga, presentándose como docenas de forúnculos (apariencia similar a una placa). La expresión manual es algo más fácil con esta especie, ya que las espinas son mucho más pequeñas. Los niños pequeños se ven más afectados que los adultos.

2. Las larvas migratorias (rastreras)

forman tractos o túneles inflamatorios subcutáneos, y salen de la piel a través de un forúnculo (o absceso) o mueren en el tejido subcutáneo. Algunos ejemplos son Gasterophilus intestinalis (la mosca del caballo, familia de los Estridos) y Hypoderma bovis (la larva de ganado, familia de los Estridos). Están presentes en todo el mundo.

Las especies de Gastrophilus son comunes en caballos y humanos que tienen contacto con caballos. Las moscas hembra son de color amarillo-marrón y miden hasta 17 mm. Los huevos se depositan en la crin del caballo. Las larvas cavan en la epidermis, creando tractos inflamatorios serpiginosos pruriginosos durante meses hasta que las larvas mueren o salen de la piel a través de una perforación en la barrera cutánea.

Estas larvas son típicamente más grandes y de movimiento más lento que las infestaciones cutáneas de nematodos. Ciertas especies de Gasterophilus (por ejemplo, G. intestinalis, G. nigricornis) pueden entrar en la circulación por migración de superficie o ingestión. La invasión visceral y la muerte pueden ocurrir por afectación de órganos vitales.

Hypoderma bovis e Hypoderma lineatum (la larva del ganado) afectan al ganado y a los seres humanos que tienen contacto con el ganado en climas templados. Las moscas hembra se parecen a las abejas con bandas amarillas, negras y blancas. Los huevos se depositan en el pelo del ganado. En el ganado bovino, las larvas entran en los tejidos subcutáneos a través de los folículos pilosos o la mucosa bucal. En los seres humanos, las larvas entran solo a través de este último.

Durante varios meses, las larvas viajan a través del tejido conectivo y migran a la grasa epidural (H. bovis) o al esófago (H. lineatum), y finalmente avanzar hacia la superficie de la piel, antes de salir del huésped a través de una perforación en la barrera de la piel. Mialgias, artralgias, y parestesia no son infrecuentes. La afectación visceral y del sistema nervioso central se asocia con una alta morbilidad e incluso la muerte. Esta infestación intensamente pruriginosa y dolorosa puede durar varios meses.

3. Infestación de heridas (o tejido en descomposición)

Las larvas habitan en la superficie de heridas abiertas o tejido subcutáneo. Los ejemplos son Cochliomyia hominivorax (Gusano barrenador del Nuevo Mundo en los Estados Unidos y América del Sur, familia Calliphoridae), Chrysomyia bezziana (Gusano barrenador del Viejo Mundo en África subsahariana, Asia, India y Australia; familia Calliphoridae) y Wohlfahrtia magnifica (mosca sarcófaga en el norte de África, Europa, Medio Oriente y Rusia; familia Sarcophagidae).

Las larvas de gusano barrenador son la causa más común de miasis en heridas. Las moscas cordilobias (como se mencionó anteriormente) también pueden causar miasis en heridas.

Cochliomyia y Chrysomyia gusano barrenador causa humanos de la infestación a través del contacto con huevos o larvas de Cochliomyia (en animales domésticos) o Chrysomyia (de ovejas). Las moscas femeninas son atraídas por el olor de las heridas o membranas mucosas (por ejemplo, sinusitis crónica), donde ponen cientos de huevos que eclosionan en menos de 24 horas. W. magnifica es una mosca sarcófaga que infesta a humanos y mamíferos.

La mosca W. magnifica deposita larvas en su primera etapa de desarrollo. Las larvas del gusano barrenador, así como sarcophagid moscas, puede enterrarse profundamente en los tejidos (es decir,, centímetros), invaden profundamente el tejido hasta el cartílago y el hueso, inclusive, y pueden entrar en estructuras vitales, causando la muerte.

Las larvas de la familia Calliphoridae se utilizan para desbridamiento de heridas (es decir, terapia de desbridamiento de gusanos), ya que solo ingieren tejido muerto necrótico.

Implicaciones Sistémicas y complicaciones

1. Infección secundaria

2. Invasión de tejidos normales o estructuras vitales

3. Desfiguración cosmética

4. La muerte (poco frecuente, pero puede ocurrir con miasis de heridas)

La miasis cutánea puede complicarse por sobreinfección bacteriana secundaria y tétanos. Se pueden requerir cultivos de heridas y sangre si el paciente demuestra algún síntoma infeccioso (por ejemplo, fiebre, sudores, rigidez, progresión del dolor localizado y eritema, etc.).).

La herida invasiva o la miasis mucocutánea pueden causar destrucción significativa de tejidos, desfiguración estética e involucrar estructuras vitales. La miasis cerebral puede ser mortal (se ha notificado en bebés con infestación de las fontanelas). Se puede indicar un examen clínico detallado con investigaciones radiográficas apropiadas (por ejemplo, ecografía).

Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento se resumen en la Tabla I.