Neumonía adquirida en el hospital: cobertura y adecuación del tratamiento de las guías actuales
Discusión
En este estudio se encontró que la guía actual de ATS para el manejo de la HAP tiene una alta precisión para predecir el microorganismo causante (91%). En este contexto, y teniendo en cuenta la sensibilidad in vitro del patógeno, la adecuación del tratamiento con estimulantes de tipo anfetamínico fue bastante inferior (79%). La directriz de TheATS no cubría principalmente organismos altamente resistentes como P. aeruginosa, S. maltophilia y MRSA. La clasificación de Trouillet demuestra una precisión del 83% para predecir el patógeno causal. Una vez más, al considerar el perfil de resistencia bacteriana, las recomendaciones de tratamiento resultaron en una adecuación del 80%. La clasificación de Trouillet solo falló en cubrir una cepa resistente de P. aeruginosa. No se encontraron diferencias en la mortalidad entre los pacientes tratados, o no, según ambas recomendaciones.
La asociación entre la mortalidad por HAP y la terapia antibiótica inadecuada ha sido intensamente investigada en los últimos años. Aunque algunos estudios 3, 12 no encontraron diferencias significativas, otros mostraron una mortalidad significativamente mayor entre los pacientes que recibieron un tratamiento inicial inadecuado 6, 13 o cuando hubo un retraso en el inicio del tratamiento 14. Además, existe un acuerdo general en que el tratamiento inadecuado está relacionado con la aparición de patógenos resistentes 15, 16 y con una estancia prolongada en la UCI 17. La insuficiencia del tratamiento empírico puede ocurrir como resultado de la presencia de un microorganismo inesperado o el aislamiento de una cepa resistente de un patógeno esperado. Las pautas se desarrollan para predecir la etiología microbiana y para ayudar a los médicos a prescribir una terapia empírica adecuada inicial. En consecuencia, la validación clínica de las guías en estudios prospectivos es muy importante.
Dos estudios habían evaluado previamente la adecuación de las clasificaciones de ATS y Trouillet con respecto a la predicción de patógenos, con resultados controvertidos. Rello et al. 18 se encontró una variación significativa en la etiología de microorganismos aislados en tres UTIS diferentes (Sevilla y Tarragona, España; Montevideo, Uruguay). Encontraron que tanto la guía de ATS como la clasificación de Trouillet fallaron en predecir la presencia de patógenos altamente resistentes (Pseudomonas) en algunos pacientes pertenecientes a grupos de bajo riesgo. Por el contrario, Leroy et al. 8 encontró una precisión del 100% de la predicción al usar la guía ATS para excluir la presencia de patógenos resistentes en pacientes de bajo riesgo. En el presente estudio, se encontraron patógenos de alta resistencia en pacientes de bajo riesgo del grupo 2 de STA y de los grupos 1 y 2 de Trouillet. La tasa general de predicción fue muy buena para ambas clasificaciones. Otros estudios deben abordar los factores de riesgo específicos relacionados con la presencia de patógenos inesperados en las clases de bajo riesgo en las directrices ATS y la clasificación de Trouillet. En este estudio, la mayoría de los patógenos inesperados se aislaron en pacientes sometidos a cirugía pulmonar.
Uno de los problemas de las guías, al predecir regímenes antibióticos iniciales adecuados, es la posible presencia de resistencia de microorganismos a los antibióticos. Esta cuestión se ha tratado, por ejemplo, en las últimas directrices ATS sobre neumonía adquirida en la comunidad en relación con Streptococcus pneumoniae resistente a los antibióticos 19. Sin embargo, el tema de la resistencia en HAP es mucho más complejo debido a la tremenda variación de los patrones de resistencia entre unidades y países. El conocimiento de los factores de riesgo para resistencias específicas es crucial para la administración de regímenes antibióticos empíricos adecuados en HAP y VAP.
Durante la última década, la resistencia bacteriana en las UTIS ha sido un desafío constante para los médicos. Desde 1995, cuando se publicó por primera vez la declaración ATS para el manejo de la HAP 1, la resistencia bacteriana tuvo una propagación considerable 4, 20 y varios estudios se centraron en los riesgos y consecuencias de la infección por cepas resistentes 21, 22. En este estudio, el 38% de las cepas aisladas eran resistentes y esta fue la principal causa de fracaso en ambas estrategias de tratamiento. Básicamente, estaban involucrados tres patógenos: P. aeruginosa, MRSA y S. maltophilia. Sobre P. aeruginosa, tres de las nueve cepas aisladas mostraron resistencia a los dos antibióticos utilizados para el tratamiento, lo que resultó en la insuficiencia del tratamiento. Como se ha reportado en varios estudios, el principal organismo etiológico en HAP parece ser P. aeruginosa, aislado en el 24% de los casos 23, lo que también se asocia con una mayor mortalidad en comparación con otros patógenos 5. Se recomienda encarecidamente realizar estudios de vigilancia locales y periódicos para determinar los patrones de sensibilidad a los antibióticos de este microorganismo difícil de tratar.
Un hallazgo sorprendente en el presente estudio fue que los factores de riesgo tradicionales relacionados con organismos altamente resistentes, especialmente el uso previo de antibióticos y la permanencia prolongada en la UCI 2, no siempre estuvieron presentes. Por ejemplo, dos de los ocho pacientes con neumonía de inicio temprano y SARM no estaban en riesgo de este patógeno específico. En estas circunstancias, debe tenerse en cuenta la probabilidad de propagación de cepas resistentes en la comunidad. Un estudio reciente 24 encontró una serie de infecciones comunitarias por SARM, llamando la atención sobre la diseminación de este patógeno fuera del área hospitalaria. El uso de vancomicina en el tratamiento empírico de la PAV se ha recomendado en un estudio muy reciente de Ibrahim et al. 25. Con este enfoque, los autores lograron una adecuación del 90% en el tratamiento empírico. Posteriormente se utilizó terapia de desescalada. Curiosamente, los antibióticos se suspendieron después de 7 días de tratamiento. Con esta estrategia, redujeron la resistencia a los antibióticos en comparación con una población de control. Una visión más equilibrada del problema del SARM, en lugar de administrar vancomicina indiscriminadamente a todos los pacientes con sospecha de VAP, debe incluir precauciones para el desarrollo de Enterococcus faecium resistente a la vancomicina. En este punto de vista, nuevamente, la recomendación de los autores es desarrollar mejores modelos de predicción de la presencia de infección por SARM e incluir estos modelos en las guías locales.
La infección por S. maltophilia tuvo una incidencia ligeramente superior en este estudio en comparación con otros informes (4,1% en comparación con 1,7% en la incidencia combinada calculada por Chastre y Fagon 23). Por el momento, trimetoprim-sulfametoxazol (TMP‐SMZ) es el antibiótico de elección para el tratamiento de infecciones por S. maltofilia con >90% de susceptibilidad in vitro, seguido de clavulanato de ticarcilina o ceftazidima con 50% de susceptibilidad 26. Dada la relativa falta de agentes que tengan una actividad significativa contra S. maltophilia, no es sorprendente que este patógeno casi nunca esté cubierto por los tratamientos Trouillet o ATS. De hecho, este microorganismo y otros bacilos gramnegativos no fermentantes no se mencionan en las listas de la guía ATS y la clasificación de Trouillet. Un estudio reciente 27, reporta una serie de factores de riesgo de neumonía nosocomial por S. maltophilia en pacientes traumatizados (exposición a cefepima, traqueotomía, contusión pulmonar y aumento de la morbilidad) y sugiere la asociación de un agente con actividad contra este microorganismo (preferiblemente TMP‐SMZ) cuando estas condiciones están presentes. Las nuevas directrices también deberían abarcar este problema.
Aunque A. fumigatus se aisló en cinco pacientes, solo se incluyó un caso en el análisis en el que se consideró definitivamente el patógeno causal. La exclusión de los demás casos se justifica por las siguientes razones: 1) en la mayoría de los casos el hongo estaba asociado a otro organismo (E. coli y S. maltophilia), que se tuvo en cuenta para la evaluación del tratamiento; 2) no se detectó antígeno sérico específico de A. fumigatus; y 3) esos pacientes eran inmunocompetentes y no tenían uso previo de corticoides, un factor de riesgo tradicional asociado a la infección fúngica. Sin embargo, las directrices ATS y la clasificación de Trouillet no abordan el problema del Aspergillus y, de nuevo, esta cuestión debería tratarse en futuras directrices.
No se encontraron diferencias en la mortalidad o morbilidad al comparar pacientes tratados, o no, de acuerdo con las guías, y esto probablemente se deba a un tamaño de muestra relativamente pequeño. También es importante señalar que no hubo pacientes del grupo 1 de STA, y estas conclusiones no deben extenderse a este grupo. Otros estudios en neumonía adquirida en la comunidad 28 han encontrado que la aplicación de directrices (en este caso de la ATS, 1993) resultó en una menor mortalidad. En un estudio reciente, la aplicación de un protocolo de tratamiento específico para la PAV resultó en una menor morbilidad 25. Aunque la guía ATS y la clasificación Trouillet predicen adecuadamente los microorganismos etiológicos de la neumonía en un alto porcentaje de casos, una limitación potencial para generalizar estos resultados es la variabilidad de los perfiles locales de resistencia a los antimicrobianos entre las diferentes UTI que puede disminuir la eficacia clínica de estas recomendaciones.
Para concluir, las clasificaciones actuales para el tratamiento antibiótico empírico de la neumonía adquirida en el hospital (American Thoracic Society y Trouillet) mostraron una buena capacidad para predecir el patógeno involucrado. Sin embargo, teniendo en cuenta el patrón de resistencia de patógenos aislados, ambas clasificaciones demostraron una adecuación del tratamiento bastante inferior; la razón principal fue el fracaso en el tratamiento de cepas altamente resistentes. Se deben considerar parámetros adicionales, como la epidemiología microbiana local y modelos más precisos de predicción de resistencia, para mejorar el nivel de cobertura y la adecuación del tratamiento antibiótico. Las futuras directrices deberían abordar el papel de otros microorganismos como Stenotrophomonas maltophilia y Aspergillus sp.