Oncología radioterápica
por William M. Mendenhall, MD; Robert J. Amdur, MD; y Robert A. Zlotecki, MD, PhD
¿Qué es la Braquiterapia?
La implantación radiactiva se ha empleado desde el descubrimiento de isótopos radiactivos como el radio. Los isótopos radiactivos se pueden colocar directamente en el tumor en forma de agujas o semillas (braquiterapia intersticial) o en una cavidad corporal (braquiterapia intracavitaria). La radioterapia intracavitaria se usa comúnmente como parte del tratamiento de los cánceres ginecológicos, como el cáncer de cuello uterino, mientras que la braquiterapia intersticial se emplea a menudo para el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello y para el adenocarcinoma de próstata.
La ventaja de la braquiterapia en comparación con la irradiación con haz externo es que la dosis disminuye muy rápidamente. Solo el tumor y una cantidad mínima de tejidos normales circundantes reciben la dosis alta de radioterapia. La desventaja es que si el tamaño y la ubicación del tumor no se definen con precisión, el implante puede subdosificar partes del cáncer.
La braquiterapia se puede usar sola en casos en los que el tumor es pequeño y está bien definido, o para proporcionar una dosis de refuerzo en situaciones en las que el tumor está más avanzado o mal definido. El tratamiento se puede administrar con fuentes de braquiterapia de dosis baja o, en algunos casos, con braquiterapia de dosis alta. Una variedad de implantes radiactivos se emplean en la Universidad de Florida para enfermedades malignas, así como para algunas afecciones benignas.
Antes de iniciar cualquier tratamiento, se explica al paciente y a la familia el tratamiento recomendado, las razones por las que se recomienda, los procedimientos a realizar, los efectos secundarios o complicaciones esperados o posibles y los beneficios esperados. El paciente debe dar permiso para el tratamiento, basado en este conocimiento («consentimiento informado»), antes de que se administre el tratamiento.
Braquiterapia de alta tasa de dosis
La braquiterapia es una terapia de método por el cual se coloca una fuente radiactiva en la parte del cuerpo que se va a tratar y se administra una dosis alta de radiación en un área muy limitada. La ventaja de la braquiterapia sobre la irradiación con haz externo es que la dosis se concentra en un área pequeña. El volumen de tejido que se trata es limitado, y el tejido normal circundante recibe una dosis más baja de radiación de la que recibiría si se utilizara irradiación de haz externo en su lugar. La braquiterapia se puede administrar con fuentes convencionales de dosis bajas, donde el tratamiento se lleva a cabo durante varios días en el hospital, o se puede administrar de forma ambulatoria utilizando una máquina de braquiterapia de alta velocidad de dosis (HDR).
Existe un largo historial de uso de braquiterapia de dosis bajas para una variedad de tumores, como el cáncer de cabeza y cuello, el cáncer de mama, el cáncer ginecológico y el cáncer de próstata. La braquiterapia HDR también se ha utilizado en estas situaciones, pero hay menos experiencia con el uso de la braquiterapia HDR en comparación con la braquiterapia de dosis bajas. Sin embargo, en algunas situaciones, la braquiterapia HDR es tan efectiva como la braquiterapia de dosis bajas y tiene un riesgo muy bajo de lesiones por radiación. En estos casos, puede ser preferible al tratamiento de dosis baja porque la braquiterapia HDR se puede administrar en 2 o 3 tratamientos ambulatorios. La administración real del tratamiento dura de 5 a 10 minutos, mientras que la visita general al departamento de radioterapia dura de 30 minutos a 1 hora, en contraste con una hospitalización que puede tomar varios días para la braquiterapia de dosis baja.
Un tratamiento de braquiterapia HDR generalmente implica una visita corta al departamento de oncología radioterápica, donde se coloca un dispositivo o soporte en el área a tratar. A partir de entonces, el dispositivo se conecta a una máquina de braquiterapia HDR y se carga una fuente de radiación pequeña pero intensa (una «semilla» radiactiva). Se administra una dosis alta de radiación durante el tiempo de tratamiento que varía en algún lugar del rango de 5 a 10 minutos, según la intensidad de la fuente. Luego, la semilla radiactiva se retira de nuevo a la máquina de braquiterapia, que luego se desconecta del dispositivo que se colocó en el tumor. El dispositivo se retira y el paciente es dado de alta del departamento para regresar una o dos semanas después para un segundo o tercer tratamiento, dependiendo del número de tratamientos recetados.
Las ventajas de la braquiterapia HDR en comparación con el tratamiento de dosis bajas son que es más conveniente y menos costoso. Una ventaja adicional es que existe un riesgo asociado mínimo, si lo hay, de trombosis venosa profunda o tromboflebitis, que puede ocurrir si se coloca a un paciente en cama durante varios días para un procedimiento como un implante ginecológico de baja dosis.
de la Braquiterapia…
los Cánceres Ginecológicos
La radioterapia de implantación interna se ha utilizado para tratar cánceres de vagina, cuello uterino y endometrio (el revestimiento del útero) durante muchos años. Una de las razones por las que la tasa de curación de estos cánceres ginecológicos es alta, en comparación con cánceres de tamaño similar en otras partes del cuerpo, es que la ubicación y el patrón de crecimiento de muchos cánceres ginecológicos los hacen adecuados para el tratamiento con radioterapia de implantación interna. En esta sección se describen los enfoques básicos que se utilizan para administrar radioterapia de implantación interna para el cáncer ginecológico en la Universidad de Florida. Es importante recordar que la implantación interna es solo una técnica para administrar radioterapia. Para entender cuándo se utiliza la implantación interna además de la radioterapia de haz externo, vaya al sitio sobre el tratamiento del cáncer ginecológico.
Cáncer de cuello uterino
Para los cánceres de cuello uterino, la implantación interna se realiza generalmente después de 4 a 6 semanas de radioterapia de haz externo. El objetivo de los tratamientos con haz externo es reducir el tamaño del tumor y eliminar cualquier célula cancerosa que se haya diseminado a los ganglios linfáticos de la pelvis. Después de completar la radioterapia de haz externo, la implantación interna para el cáncer de cuello uterino se realiza con mayor frecuencia con un dispositivo llamado aplicador «tándem y ovoide». Un aplicador en tándem y ovoide consiste en un tubo metálico hueco (el tándem) que se inserta a través del cuello uterino en la cavidad endometrial (la cavidad central en el útero). El tándem mide aproximadamente 10 pulgadas de largo y es tan delgado como un lápiz. Los ovoides son cápsulas metálicas huecas lo suficientemente pequeñas como para caber en la vagina, contra el cuello uterino.
El aplicador en tándem y ovoide se inserta bajo anestesia en un quirófano. El procedimiento de implantación interna en tándem y ovoide tarda unos 30 minutos. Después del procedimiento, el paciente va a una habitación de hospital privada. La radioterapia se administra a través del aplicador en tándem y ovoide colocando cápsulas radiactivas dentro de las porciones huecas del aplicador. La colocación de las cápsulas radiactivas no causa molestias. El tiempo que un paciente tiene que permanecer en el hospital con el aplicador en tándem y ovoide en su lugar depende de la situación. En la mayoría de los casos, el aplicador permanece dentro de 40 a 48 horas. Las instrucciones para los pacientes que recibirán tratamiento para el cáncer de cuello uterino con implante interno se describen con más detalle en «Un implante de radioterapia para el Cáncer de cuello Uterino», un folleto informativo que se entrega a los pacientes que recibirán este tratamiento.
Cáncer de endometrio
Cuando se administra radioterapia a pacientes con cáncer de endometrio (el revestimiento del útero), por lo general se administra después de una histerectomía. La radioterapia generalmente se administra con irradiación de haz externo e implantación interna. La mayoría de los pacientes reciben tres tratamientos de implantación interna separados por una semana. El objetivo de la implantación interna en este entorno es administrar una dosis de refuerzo de radiación a los tejidos cercanos a la parte superior de la vagina. Este tipo de radioterapia de implantación interna se realiza en una sala especial de la clínica de oncología radioterápica. El procedimiento comienza colocando al paciente boca arriba en una cama cómoda. Se coloca un aplicador de plástico en la vagina. El aplicador se ajusta a la vagina para que haya poca molestia. No se necesita anestesia. La radioterapia se administra con una máquina (llamada máquina de braquiterapia de alta velocidad de dosis que inserta un cable radiactivo en el aplicador de plástico. El paciente no siente que el cable radiactivo entre en el aplicador. Los tratamientos de radiación se completan en aproximadamente 15 minutos. Toda la sesión de implantación interna dura unos 45 minutos. No se requiere hospitalización para este tipo de radioterapia de implantación interna.
Cáncer de vagina
La radioterapia para el cáncer de vagina generalmente se administra con una combinación de irradiación de haz externo y radioterapia de implantación interna. A diferencia de la técnica de implantación interna descrita en la sección anterior sobre el cáncer de endometrio, la implantación interna para el cáncer de vagina generalmente se realiza en un quirófano con la paciente bajo anestesia. Por lo general, se insertan agujas de plástico en los tejidos involucrados con el cáncer. La radioterapia se administra colocando cables radiactivos dentro de las agujas de plástico. Después del procedimiento de implantación, el paciente permanece en una habitación de hospital privada durante aproximadamente 48 horas con el implante y los cables radiactivos en posición. La mayoría de los pacientes tienen pocas molestias durante su estadía en el hospital. El implante se retira en la habitación del hospital del paciente. La extracción del implante tarda unos 5 minutos. El paciente es dado de alta del hospital a su casa unas horas después de la extracción del implante.
Cáncer de cabeza y cuello
El implante radiactivo para el cáncer de cabeza y cuello suele presentarse en forma de braquiterapia intersticial de dosis bajas. Se puede usar solo para cánceres en estadio temprano en lugares accesibles como la boca (cavidad oral), los labios o la nariz. Para los cánceres más grandes, se puede combinar con tratamientos de radiación externa. En estos casos, el implante intersticial se utiliza como dosis de refuerzo en el área de la enfermedad más voluminosa.
Antes de iniciar cualquier tratamiento, se explica al paciente y a la familia el tratamiento recomendado, las razones por las que se recomienda, los procedimientos a realizar, los efectos secundarios o complicaciones esperados o posibles y los beneficios esperados. El paciente debe dar permiso para el tratamiento, basado en este conocimiento («consentimiento informado»), antes de que se administre el tratamiento.
El implante se realiza en el hospital, con un breve período de anestesia, y requiere una estancia hospitalaria de varios días. El implante generalmente se realiza colocando agujas huecas de acero inoxidable directamente en el tumor y luego «carga posterior» de iridio radiactivo, es decir, colocando el material radiactivo en las agujas de la habitación del hospital del paciente, después de que las radiografías confirmen la ubicación exacta de las agujas y se vuelvan a verificar los cálculos de dosis.
Los resultados de la braquiterapia son excelentes para los cánceres en estadio temprano de cabeza y cuello. La ventaja del implante radiactivo en comparación con la irradiación de haz externo es la capacidad de limitar las dosis altas de radiación al tumor con una irradiación mínima de los tejidos normales circundantes. Esto es especialmente importante para el tratamiento de cánceres de lengua oral, piso de la boca, labio y vestíbulo nasal.