Opciones de tratamiento para la Migraña Vestibular
Estudios recientes informan que aproximadamente dos tercios de los pacientes que experimentan vértigo o mareo buscan atención médica debido a sus síntomas, pero solo se diagnosticó VM en el 20% de todos los pacientes.10 Curiosamente, en la práctica clínica de rutina, los médicos llegan a múltiples interpretaciones diferentes del complejo sintomático de la cefalea y el vértigo, y estas interpretaciones a menudo dependen de la especialidad. Se informó que los neurólogos diagnosticaron VM en el 82% de los pacientes con esta constelación, mientras que solo el 64,5% de los médicos de Oídos, Nariz y garganta hicieron este diagnóstico.10
Los ensayos específicos que abordan en particular el tratamiento de la VM son poco frecuentes y la mayoría de las pautas de tratamiento se extrapolan de ensayos clínicos sobre migraña con y sin aura. Esta revisión resume los datos disponibles con respecto al tratamiento específico de la VM.
Métodos
En agosto de 2015 se realizó una búsqueda Medline con el término de búsqueda «migraña vestibular». La búsqueda arrojó 152 publicaciones, de las cuales tres eran ensayos clínicos. El término «vestibular Y migraña» dio lugar a 483 visitas a Medline, de las cuales 21 fueron ensayos clínicos y 125 fueron artículos de revisión marcados. Veintitrés publicaciones se relacionaron con el tratamiento específico de la VM.
Debido al reciente desarrollo de los criterios diagnósticos de consenso, la interpretación de estos datos disponibles en la literatura es difícil. Se debe tener en cuenta que los pacientes incluidos en algunos de los estudios no cumplirían los nuevos criterios diagnósticos para VM. Además, algunos estudios utilizaron una terminología diferente en conjunto. Los diagnósticos más comunes utilizados para la combinación de migraña y síntomas vestibulares fueron vértigo migrañoso, migraña vertiginosa, vértigo paroxístico benigno (de la infancia), alteración del equilibrio asociada a la migraña y vértigo asociado a la migraña, además de la VM.5
Migraña vestibular
En los criterios diagnósticos mencionados anteriormente, la VM se define como episodios de síntomas vestibulares de intensidad moderada o grave que duran entre 5 minutos y 72 horas, de los cuales al menos el 50% están asociados con cefalea migrañosa, fotofobia, fonofobia y / o aura visual en el sujeto con antecedentes actuales o pasados de migraña sin aura o migraña con aura (MwA).
Aproximadamente el 30% de todos los ataques de VM no se acompañan de dolor de cabeza.11-13 En cuanto a la duración de los ataques, algunos estudios contradicen en parte los criterios diagnósticos, que pueden variar de unos pocos segundos (10% de los pacientes) a algunos minutos (30%), algunas horas (30%) e incluso hasta unos pocos días (30%).5,11,12,14 Solo el 10-30% de los pacientes reportan síntomas vestibulares con una duración entre 5 y 60 minutos.5,13 En cuanto a las características del vértigo, una encuesta poblacional encontró que el vértigo rotatorio espontáneo (67%) es el síntoma vestibular más frecuente seguido del vértigo posicional (24%).15 El vértigo en sí puede cambiar de carácter dentro del ataque, por ejemplo, un vértigo rotatorio espontáneo inicial puede convertirse en uno posicional o en un vértigo de tipo ilusión de movimiento.16,17 Pacientes describen además una mayor sensibilidad al movimiento, especialmente con respecto a movimientos de cabeza y objetos visuales de movimiento rápido.18,19 Durante e incluso después de un ataque, se pueden observar nistagmo inducido por la mirada, persecución sacádica (la mayoría de las veces verticalmente), nistagmo posicional central y nistagmo espontáneo horizontal o vertical leve.5
Los estudios poblacionales realizados en Alemania estimaron la prevalencia a lo largo de la vida de la migraña y el vértigo hasta un 7-16%.2,20 La prevalencia a lo largo de la vida de la VM se estimó en un 1% y la prevalencia a un año en un 0,9%.15 Una encuesta de América del Norte describió la presencia de mareos o vértigo en casi el 50% de los pacientes con migraña durante un ataque de migraña grave.21 La VM puede ocurrir en cualquier período de la vida, aunque el retraso temporal hasta el primer inicio de la migraña es frecuente y lleva a un énfasis en períodos posteriores de la vida.5,11,13,22 Como en la migraña típica, las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres y se ha descrito el agrupamiento familiar.5,12,13,22,23 Anteriormente se pensaba que la VM era un subtipo de AmM, pero esta asociación es controvertida, ya que algunos estudios encontraron una conexión entre la AmM y la AMM, mientras que otros describieron que los pacientes con migraña sin aura tenían síntomas vestibulares al menos con la misma frecuencia que los pacientes con AmM.5,12–14,24–26 Parece que en las mujeres posmenopáusicas las migrañas típicas pueden ser reemplazadas por episodios aislados de vértigo y/o mareos.27
Desde un punto de vista clínico, la clara diferenciación de la migraña con aura del tallo cerebral (anteriormente llamada migraña de tipo basilar) es de importancia significativa, ya que los triptanos están contraindicados en esta afección. Menos del 10% de los pacientes con VM cumplen simultáneamente los criterios diagnósticos de migraña de tipo basilar.12,13 Los criterios de diagnóstico para la migraña con aura del tronco encefálico requieren al menos dos síntomas de aura del tronco encefálico, que incluyen disartria, vértigo, tinnitus, hipacusia, diplopía, ataxia o disminución del nivel de conciencia, que van acompañados o seguidos de un dolor de cabeza típico de migraña.8
Terapia médica
Tratamiento agudo
Solo hay dos ensayos clínicos controlados aleatorizados sobre el tratamiento específico de los síntomas vestibulares en migrañosas utilizando triptanos (ver Tabla 1).28,29 Un estudio investigó la eficacia del rizatriptán con respecto a los síntomas de vértigo solo para medir el mareo por movimiento después de un estímulo vestibular complejo (rotación del eje fuera de la vertical). El estudio reclutó a 25 pacientes con migraña (23 mujeres, 31,0 ± 7,8 años) con o sin mareos relacionados con la migraña. Quince sujetos experimentaron mareo por movimiento inducido por vestibular después del pretratamiento con placebo y trece de ellos disminuyeron el mareo por movimiento cuando fueron pretratados con rizatriptán (p<0,02). Este efecto positivo debe ponerse en perspectiva, ya que no se vio después de la exposición a una estimulación provocativa más intensa. Con respecto al mecanismo de acción, los autores sugirieron que el rizatriptán, un agonista de la serotonina, puede influir en las proyecciones vestibular-autónomas serotoninérgicas.29 Otro estudio sugirió un beneficio de zolmitriptán 5 mg en el «vértigo migrañoso». Sin embargo, el poder explicativo de este estudio es limitado, ya que solo se reclutaron diez pacientes y solo se analizaron 17 ataques. La respuesta al zolmitriptán fue del 38% (3 de 8 episodios), mientras que en el grupo placebo se observó un efecto positivo en solo el 22% (2 de 9 episodios).28
Tratamiento profiláctico
Con respecto al tratamiento profiláctico de la VM, hasta el momento no se han publicado datos de ensayos doble ciego controlados con placebo (ver Tabla 2). La mayoría de las recomendaciones terapéuticas para la VM se basan actualmente en las pautas para la migraña con y sin aura. Este enfoque parece razonable, ya que una gran evaluación retrospectiva de cohortes de 100 pacientes (de 21 a 72 años) que analizó el tratamiento profiláctico estándar para la migraña en pacientes con VM notificó un resultado positivo.30 Los pacientes en tratamiento profiláctico mostraron una disminución en la duración, intensidad y frecuencia del vértigo, así como sus características asociadas (p<0,01). La clase farmacológica más utilizada en este estudio observacional fueron los betabloqueantes tomados por 49 pacientes (69% con metoprolol, dosis media de 150 mg; 31% con propranolol, dosis media de 160 mg). La segunda clase de fármacos más frecuentes fueron los anticonvulsivos, como valproato de sodio (dosis media de 600 mg) y topiramato (dosis media de 50 mg), cada uno con 6 pacientes, y lamotrigina (3 pacientes, dosis media de 75 mg). Otros fármacos fueron petasilla (4 pacientes, dosis media de 50 mg), amitriptilina (2 pacientes; 75/100 mg), flunarizina (1 paciente: 5 mg), magnesio (3 pacientes; dosis media de 400 mg). Un segundo estudio retrospectivo que investigó el tratamiento profiláctico también indicó un efecto positivo en pacientes con VM.31 Este estudio también reportó una correlación entre la mejoría de los síntomas vestibulares y la mejoría de la cefalea.
En un tercer estudio retrospectivo se evaluaron 33 pacientes con migraña y ataques vertiginosos recurrentes.32 En el análisis de la frecuencia de vértigo, se notificó resolución completa en el 58% de los pacientes (19/33). Se observó una reducción de más del 50% en casi el 25% (8/33), y solo el 18% de los pacientes notificó una reducción de menos del 50% o ausencia de respuesta (5+1/33). En otro estudio pequeño que investigó específicamente el efecto del valproato de sodio sobre el reflejo vestibulo-ocular, el valproato de sodio no afectó las respuestas vestibulo-oculares ni las quejas vestibulares, pero fue eficaz para reducir los ataques de migraña en 8 de los 12 pacientes.
En un estudio abierto retrospectivo se investigó la eficacia de lamotrigina en 19 pacientes (13 mujeres). La frecuencia mensual de ataques de vértigo se redujo de 18,1 a 5,4 y la frecuencia de cefaleas de 8,7 a 4,4, lo que no fue estadísticamente significativo. Parece que la lamotrigina es más eficaz para los síntomas vestibulares que para los dolores de cabeza.34 Esto es especialmente interesante ya que se demostró previamente que la lamotrigina es más efectiva para el aura que para la migraña.35
Los bloqueadores de los canales de calcio parecen ser una opción de tratamiento razonable en la VM, ya que se usan con frecuencia en la migraña y el vértigo. En un estudio retrospectivo, abierto, de un solo centro, se probó la cinarizina en relación con sus efectos sobre la VM y la migraña asociada con el vértigo.El estudio incluyó 24 pacientes (23 mujeres) con VM y 16 (12 mujeres) con migraña de tipo basilar. Se observó una reducción significativa de la frecuencia media de vértigo, así como de la frecuencia, duración e intensidad medias de la cefalea (p < 0,001).
Para el antagonista de los canales de calcio, flunarizina hay un ensayo controlado aleatorizado que evalúa la eficacia de flunarizina 10 mg en 48 pacientes con «vértigo migrañoso» en comparación con la atención estándar con ejercicios vestibulares regulares y uso sintomático de betahistina 16 mg, tres veces al día (TDS) durante 2 días y paracetamol 1 g según sea necesario (PRN).La flunarizina redujo la frecuencia del vértigo (p=0,010) y la gravedad (p=0,046). Por el contrario, los dolores de cabeza (gravedad y frecuencia) no se redujeron significativamente.
En dos grandes estudios abiertos postcomercialización, se notificó que la flunarizina es eficaz para la migraña (en comparación con el propranolol) y el vértigo (en comparación con la betahistina).38,39 Los resultados de estas grandes cohortes no pueden estar directamente relacionados con la respuesta a la VM, ya que ambos estudios evaluaron los dos síntomas de forma independiente el uno del otro. Un cuarto análisis de este agente evaluó la eficacia de la flunarizina y el propranolol en la VM y encontró que ambos fármacos eran comparativamente eficaces. Mientras que el 68% de los pacientes respondieron a flunarizina (p<0.001) se observó mejoría de los síntomas en el 73% de los pacientes tratados con propranolol (p<0,001).40
Un reciente estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con comparador activo investigó la eficacia de venlafaxina y propranolol para la profilaxis de la VM en 64 pacientes.41 Criterios de valoración fueron el «Inventario de Discapacidad de Mareos», la» Puntuación de Gravedad del Vértigo » y el número de ataques vertiginosos. A los 4 meses, todos los criterios de valoración mostraron una mejoría significativa y los efectos del tratamiento fueron similares en ambos grupos (p>0,05). Además, se realizó la prueba del «Inventario de Depresión de Beck», que solo mejoró en el grupo de venlafaxina del estudio.
Incluso para medicamentos que no se han probado especialmente en la migraña con o sin aura o aquellos que se ha demostrado que son ineficaces en estas condiciones, existen datos positivos con respecto al tratamiento de la VM; estos medicamentos incluyen benzodiazepinas, pizotifeno, dothiepina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y acetazolamida.32 Sin embargo, los datos son insuficientes para derivar recomendaciones terapéuticas para cualquiera de esos medicamentos. Además, estos estudios se realizaron antes de la definición actual de VM y se utilizaron criterios inconstantes en todos los estudios. Es de esperar que esta ambigüedad deje de aparecer en estudios futuros y que los criterios diagnósticos de consenso recientes conduzcan probablemente a estudios más comparables y de mayor calidad.
Opciones de tratamiento no médico
Un estudio australiano investigó el efecto de un programa estructurado de ejercicios de rehabilitación vestibular de nueve semanas como complemento de la medicación o como tratamiento independiente.42 Treinta y seis pacientes con síntomas vestibulares diarios (VM 20, insuficiencia vestibular 16) asistieron a cinco citas de terapia durante un período de seis meses. Aunque a partir de un nivel de discapacidad diferente, ambos grupos se beneficiaron de forma comparable de esta intervención. No se encontró que el efecto difiriera entre los diferentes regímenes de medicación, lo que llevó a los autores a concluir que la terapia de rehabilitación puede ser efectiva en la VM independientemente de la terapia profiláctica médica utilizada.
Sólo hay datos muy limitados sobre el efecto de las terapias conductuales y la modificación de la VM. Un estudio investigó el cese de la cafeína en 34 pacientes.43 Aproximadamente el 14% de los pacientes informaron una mejoría de sus síntomas. Para poner esto en perspectiva, el topiramato redujo los síntomas en un 25% y la nortriptilina en casi un 50% de los pacientes.
Recomendaciones y Conclusiones de tratamiento
Debido a la falta de ensayos de alta calidad en esta afección, las recomendaciones de tratamiento para la VM son actualmente similares a las de la migraña con o sin aura. Algunas de las siguientes recomendaciones de tratamiento se basan en la experiencia de los autores.
La literatura disponible sugiere zolmitriptán (5 mg) como terapia aguda de primera elección para la VM. También se puede usar rizatriptán y es probable que los otros triptanos sean igual de efectivos. Los pacientes con náuseas y / o vómitos pueden beneficiarse más de las aplicaciones no orales (es decir, pulverización nasal o inyecciones subcutáneas). Si los triptanos no son adecuados, la terapia sintomática con antiinflamatorios no esteroideos, ácido acetilsalicílico, metoclopramida o dimenhidrinato puede ser otra opción, especialmente porque estos tres últimos están disponibles en formulaciones intravenosas (ácido acetilsalicílico 1000 mg, metoclopramida 10 mg o dimenhidrinato 62,5 mg). Los triptanos no deben utilizarse en pacientes que cumplan los criterios de VM y migraña con aura del tronco encefálico.
Los datos relativos a los medicamentos profilácticos para la VM no son lo suficientemente sólidos como para desviarse de las pautas para el tratamiento de la migraña con o sin aura. Los agentes que se pueden considerar incluyen betabloqueantes (propranolol 80-240 mg, metoprolol 50-200 mg, bisoprolol 5-10 mg), bloqueantes de los canales de calcio (flunarizina 5-10 mg) y anticonvulsivos (topiramato 50-100 mg, valproato de sodio 1000-1500 mg). En pacientes que sufren migraña crónica con síntomas vestibulares (15 días de cefalea al mes, de los cuales al menos 8 son migrañosos y duran más de 3 meses), considere el topiramato o al menos dos ciclos de inyecciones de onabotulinumtoxina tipo A44,aunque no existen datos específicos para el tratamiento de la VM. Si la depresión es comórbida con la VM, la amitriptilina puede ser una opción razonable. Los pacientes con vértigo o mareo predominante con una duración de aura típica y aquellos que cumplen simultáneamente los criterios de aura del tronco encefálico pueden ser tratados con lamotrigina (25-100 mg) con éxito.34
Hasta ahora, los datos controlados para el tratamiento de la VM son escasos; si bien existen algunos datos de ensayos controlados aleatorios pequeños para el tratamiento del ataque, no existen datos de ensayos de alta calidad para los regímenes profilácticos. Los análisis retrospectivos y los estudios abiertos sugieren que los tratamientos establecidos para la migraña con y sin aura también pueden ser efectivos en la VM. Sin embargo, sigue habiendo incertidumbre sobre si una de esas opciones de tratamiento es superior a otras y si existen opciones de tratamiento más específicas. Actualmente se está llevando a cabo un ensayo multicéntrico aleatorizado controlado con placebo (metoprolol 95 mg vs.placebo) llamado PROVEMIGtrial.