Opciones de tratamiento para la Queratosis Actínica
Tratamiento
Las queratosis actínicas se pueden tratar por razones estéticas o para aliviar los síntomas asociados, pero la razón más convincente para el tratamiento es prevenir los carcinomas de células escamosas. Las opciones de tratamiento incluyen terapias ablativas (destructivas) o terapias tópicas para pacientes con lesiones múltiples.
CRIOCIRUGÍA
La criocirugía con nitrógeno líquido es la modalidad más común para tratar las queratosis actínicas, aunque también se utiliza óxido nitroso comprimido o dióxido de carbono. El nitrógeno líquido se rocía directamente sobre las lesiones o se aplica con un hisopo con punta de algodón.
El procedimiento es altamente efectivo, con tasas de curación reportadas entre el 75 y el 99% 16, 17; sin embargo, la técnica correcta es importante. Un estudio mostró que un tratamiento de cinco segundos tenía una tasa de curación del 39 por ciento, mientras que un tratamiento de más de 20 segundos tenía una tasa de curación del 83 por ciento.18
La criocirugía se realiza fácilmente en el consultorio, produce excelentes resultados cosméticos y se tolera bien. Los posibles efectos adversos incluyen infección, hipo o hiperpigmentación, cicatrices y pérdida de cabello; sin embargo, las reacciones graves son raras. La criocirugía es la mejor para tratar lesiones delgadas y bien demarcadas y se puede usar para tratar lesiones solitarias o un pequeño número de lesiones dispersas. Las lesiones hiperqueratóticas son más resistentes a la criocirugía y deben ser desbridadas antes del tratamiento.16,19
LEGRADO
El legrado, que consiste en raspar mecánicamente el tejido anormal utilizando una legrada afilada, es una modalidad altamente efectiva para tratar las queratosis actínicas. El procedimiento proporciona tejido para la evaluación histológica, pero requiere anestesia local.20 El legrado es particularmente útil para tratar un número limitado de queratosis actínicas, especialmente lesiones hiperqueratóticas gruesas. Después del legrado, la electrocirugía se puede usar para destruir cualquier tejido anormal restante y para proporcionar hemostasia. Las posibles complicaciones incluyen infección, cicatrices e hipo o hiperpigmentación.
TERAPIA FOTODINÁMICA
La terapia fotodinámica implica la aplicación de un agente fotosensibilizante a cada queratosis actínica, seguida de exposición a la luz de una longitud de onda específica; esto conduce a la muerte celular.21 Los protocolos para el uso de la terapia fotodinámica para tratar las queratosis actínicas varían con respecto al agente fotosensibilizante, la cantidad de aplicación y la fuente de luz, la intensidad y la dosis. Dos protocolos están aprobados para su uso en los Estados Unidos.22
El uso del agente fotosensibilizante ácido aminolevulínico (Levulan Kerastick) seguido de exposición a la luz azul fue aprobado por los Estados Unidos. Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 1999 para el tratamiento de lesiones no hiperqueratóticas en la cara y el cuero cabelludo. El protocolo especifica un período de incubación de 14 a 18 horas entre la aplicación del ácido aminolevulínico y la exposición a la luz; sin embargo, un estudio posterior ha demostrado la eficacia de períodos de incubación más cortos.23 En 2004, la FDA aprobó otro protocolo que utiliza el agente fotosensibilizante metil aminolevulinato (Metvixia, todavía no disponible en los Estados Unidos), seguido de exposición a la luz roja. Este protocolo especifica un período de incubación de tres horas.
La terapia fotodinámica es bien tolerada, tiene excelentes resultados cosméticos y ha reportado tasas de curación entre el 69 y el 93 por ciento.16,21,24 Los posibles efectos adversos incluyen eritema inicial, edema, sensación de ardor, dolor y costras seguidas de hipo o hiperpigmentación, ulceración o descamación.16,21
TERAPIAS TÓPICAS
Hay disponibles varias terapias tópicas para el tratamiento de queratosis actínicas, incluidas varias formulaciones de fluorouracilo, crema de imiquimod al 5% (Aldara) y gel de diclofenaco al 3% (Solaraze). Aunque otros agentes tópicos (p. ej., colchicina, tretinoína), no hay estudios comparativos de fase III de estos agentes.25 Las terapias tópicas son útiles para pacientes con más de 15 queratosis actínicas. La ubicación anatómica de las lesiones afecta el tiempo de respuesta a los tratamientos tópicos. Las queratosis actínicas en la cara responden más rápido (más rápido que las del cuero cabelludo), mientras que las lesiones en los brazos suelen tardar más en responder.26 Después del tratamiento tópico, las queratosis actínicas pueden reaparecer en el área tratada.26,27
Fluorouracilo
El fluorouracilo tópico es un tratamiento establecido para las queratosis actínicas y es el estándar con el que se comparan otros tratamientos tópicos. La crema de fluorouracilo está disponible en formulaciones al 5% (Efudex), al 1% (Fluoroplex) y al 0,5% (Carac).
La crema de fluorouracilo al 5% se administra dos veces al día durante dos a cuatro semanas. La aplicación se asocia con irritación local que se presenta como sequedad, eritema, erosión, dolor o edema. La irritación facial y la desfiguración asociadas con la crema de fluorouracilo al 5% hacen que la terapia sea indeseable para muchos pacientes. Los estudios han evaluado si las aplicaciones intermitentes de «pulso» disminuyen los efectos adversos. Sin embargo, estos estudios tuvieron tamaños de muestra pequeños y produjeron resultados no concluyentes.28,29
Los estudios indican una eficacia similar entre las formulaciones de fluorouracilo, aunque la crema al 0,5%, que utiliza un sistema de administración de microesporas, causa efectos adversos menos graves.30,31 Sin embargo, los estudios que comparan las formulaciones de fluorouracilo son limitados e incluyen un pequeño número de participantes.
La crema de fluorouracilo al 0,5% se puede utilizar como terapia neoadyuvante antes de la criocirugía. Un curso de una semana de fluorouracilo 0.Se ha demostrado que el 5% reduce el número de lesiones antes de la criocirugía y disminuye el riesgo de recurrencia.32
Imiquimod
La crema de Imiquimod al 5% también está aprobada para el tratamiento de queratosis actínicas. Imiquimod se aplica una vez al día, dos o tres días a la semana, durante 16 semanas. Varios ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con vehículos mostraron que imiquimod crema al 5% produjo una respuesta completa en 45 a 57 por ciento de los pacientes y una respuesta parcial (es decir, una reducción del 75 por ciento en las queratosis actínicas) en 59 a 72 por ciento de los pacientes.33-35 En un estudio se observó que en el grupo de tratamiento con imiquimod, 20 por ciento de los participantes presentaron lesiones nuevas y ninguno presentó carcinoma de células escamosas después de 24 meses de seguimiento.27 En comparación, en el grupo de vehículos, 90 por ciento de los participantes desarrollaron lesiones nuevas y uno desarrolló carcinoma de células escamosas después de un año de seguimiento.
Las reacciones locales (por ejemplo, eritema, costras o costras, erosiones o úlceras) son frecuentes con la terapia tópica con imiquimod. También se ha notificado que el imiquimod tópico produce efectos adversos sistémicos, como fatiga, síntomas pseudogripales y angioedema.36,37
Diclofenaco
Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con vehículo comparó diclofenaco tópico al 3% en gel de hialuronan al 2,5% con un vehículo de hialuronan al 2,5%.38 Participantes aplicaron los tratamientos dos veces al día durante 90 días, con seguimiento 30 días después de finalizar el tratamiento. Aproximadamente el 50 por ciento de los participantes en el grupo de tratamiento tuvieron resolución completa en comparación con el 20 por ciento en el grupo de vehículos.38
Los efectos adversos asociados con diclofenaco al 3% en gel de hialuronan al 2,5% incluyen prurito, piel seca, reacciones en el lugar de aplicación, erupción cutánea y eritema. En la Tabla 1 se presentan los resultados de ensayos que evaluaron la eficacia del imiquimod y el diclofenaco en el tratamiento de las queratosis actínicas.33-35, 38
Peelings químicos
Peelings faciales con solución de Jessner (es decir, resorcinol, ácido láctico y ácido salicílico en etanol) y ácido tricloroacético al 35% (Triclor) son comparables con el fluorouracilo en la reducción de queratosis actínicas y reccurrencia.39 Los pacientes pueden preferir una exfoliación química en lugar de fluorouracilo debido a la conveniencia de una sola aplicación.