Opciones para la terminación del segundo trimestre
El Dr. Perry es Becario en Planificación Familiar en el Hospital y Sistema de Ciencias de la Salud de la Universidad de Illinois, Chicago.
El Dr. Harwood es el Director del Programa de Residencia en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Centro Médico Cedars-Sinai, Los Ángeles, California.
Ninguno de los autores tiene un conflicto de intereses que informar con respecto al contenido de este artículo.
Aproximadamente 1,2 millones de abortos inducidos se realizan cada año en los Estados Unidos; el 8% ocurre en el segundo trimestre del embarazo y 1.el 3% ocurre a las 21 semanas de gestación o más tarde (Figura).1 Los avances médicos han sustituido los procedimientos de alta morbilidad (como la solución salina hipertónica intra-amniótica y la histerotomía) por métodos más seguros y eficaces, como la dilatación y la evacuación (D&E) y el aborto con medicamentos (inducción del parto). Aunque los métodos modernos de aborto en el segundo trimestre tienen una morbilidad general baja, los riesgos de aborto en el segundo trimestre son más altos que los del primer trimestre y aumentan con el avance de la edad gestacional.1
El aborto en el segundo trimestre también conlleva costos financieros más altos para las personas, las instituciones médicas y la sociedad. El aborto en el segundo trimestre sigue siendo un procedimiento necesario a pesar de los mayores riesgos y costos en comparación con los procedimientos del primer trimestre debido a los avances en el diagnóstico prenatal, la disminución del acceso a la atención oportuna y temprana del aborto y las complicaciones médicas del embarazo en el segundo trimestre.
Asesoramiento
El asesoramiento sobre opciones médicas y quirúrgicas para la terminación del segundo trimestre es fundamental para preservar la autonomía del paciente y apoyar la toma de decisiones del paciente.2 En comparación con el aborto médico por inducción del trabajo de parto, la cirugía D&E es generalmente un proceso más corto realizado bajo anestesia más profunda y con mayor frecuencia es una cirugía ambulatoria. El aborto con medicamentos generalmente se realiza en una unidad de trabajo de parto y parto, puede ser impredecible en el momento oportuno y permite el contacto con el feto si el paciente lo desea. Cuando se les da la opción entre estos 2 métodos, la mayoría de las mujeres eligen D& E, incluso para embarazos anómalos.2
La gran mayoría de las mujeres no tienen secuelas psicológicas a largo plazo después del aborto, pero el dolor a corto plazo puede ser considerable, en particular para aquellas que optan por interrumpir un embarazo deseado.3 Los recursos para consejería deben estar disponibles antes y después del aborto. Los médicos deben sentirse cómodos brindando asesoramiento no directo sobre las opciones de embarazo (aborto, adopción, paternidad), así como los riesgos y beneficios de ambos procedimientos de aborto, con un entendimiento de las circunstancias especiales que pueden hacer que uno sea preferido sobre el otro. La anticoncepción postabortal tiene el beneficio para la salud pública de disminuir la repetición del aborto.4 Las opciones anticonceptivas deben discutirse antes del procedimiento, como se describe aquí.
Opciones de tratamiento
Dilatación y evacuación(D& E). En los Estados Unidos, el 95% de los abortos en el segundo trimestre ocurren por D&E.1 D& E implica la preparación del cuello uterino con dilatadores osmóticos o agentes farmacológicos para lograr una dilatación adecuada para el paso de fórceps a la cavidad uterina para eliminar los productos de la concepción. La preparación cervical se puede hacer durante horas o varios días, dependiendo de la edad gestacional y el escenario clínico.
Se ha demostrado que los dilatadores osmóticos reducen el riesgo de laceración cervical.5 Hay dos tipos de dilatadores osmóticos disponibles en los Estados Unidos: laminaria, que están hechos de Laminaria japonica deshidratada y L. algas digitata, y Dilapan-S, que es un hidrogel sintético a base de poliacrilato. Cualquiera de los dos se puede insertar en el canal cervical y, en el transcurso de horas, absorber la humedad cervical y aumentar el diámetro. Dilapan alcanza un diámetro máximo a las 6 horas, mientras que las laminarias continúan expandiéndose durante 12 a 24 horas después de la colocación. Aunque cada Dilapan cuesta más de 2 2 más que laminaria (5 5.58 vs 3 3.25), se necesita aproximadamente la mitad del número para lograr la misma cantidad de dilatación cervical proporcionada por laminaria.6,7 Una revisión Cochrane de 2010 no encontró superioridad de un tipo de dilatador osmótico sobre el otro.8 No hay directrices publicadas sobre el número de dilatadores osmóticos necesarios o el tiempo necesario para la preparación cervical, aunque se recomienda que a medida que aumenta la edad gestacional, se use un mayor número de dilatadores durante más tiempo.9
La preparación cervical también se puede lograr utilizando agentes farmacológicos, a saber, el misoprostol análogo de la prostaglandina E1, que tiene propiedades de maduración cervical en el segundo trimestre similares a las de un embarazo a término.10 Aunque se ha demostrado que los dilatadores osmóticos producen un mayor grado de dilatación que el misoprostol, los tiempos de procedimiento y las tasas de complicaciones al principio del segundo trimestre (14-16 semanas) son equivalentes.8 Las ventajas de la preparación cervical con misoprostol en comparación con los dilatadores osmóticos incluyen evitar un procedimiento adicional, menor costo, no se necesita un proveedor capacitado y un efecto más rápido.
Las directrices de la Sociedad de Planificación Familiar (SFP) establecen que el misoprostol se puede usar en lugar de dilatadores osmóticos en gestaciones de menos de 16 semanas con bajo riesgo de lesiones cervicales o uterinas. El misoprostol también se puede considerar como un complemento de los dilatadores osmóticos en pacientes de más de 19 semanas de gestación porque puede reducir la necesidad de dilatación mecánica adicional.9 Aunque hay ensayos publicados sobre diferentes protocolos, no existe consenso sobre el momento, la ruta y la dosis óptimas de misoprostol como complemento de los dilatadores osmóticos.
El procedimiento D&E se realiza con mayor frecuencia bajo sedación moderada («consciente»), pero se puede realizar con sedación mínima a anestesia general o anestesia local o regional. En el momento de la cirugía, se retiran los dilatadores y los productos de concepción con una combinación de fórceps y succión. El ultrasonido intraoperatorio (U/S) disminuye la tasa de perforación uterina, al menos en el entorno de entrenamiento.11 Los antibióticos profilácticos reducen el riesgo de infección en el aborto del primer trimestre, y la SFP recomienda la profilaxis antibiótica de rutina antes de todos los abortos quirúrgicos en el primer y segundo trimestre.12 Un régimen eficaz es 100 mg de doxiciclina antes del aborto y 200 mg después del aborto.13 La inducción de la muerte fetal no se recomienda rutinariamente antes del aborto debido al mayor riesgo de daño materno y la falta de beneficios comprobados.14
Inducción del parto. La inducción del parto en el segundo trimestre es la estimulación de las contracciones uterinas para expulsar al feto y la placenta utilizando agentes médicos; el misoprostol se usa con mayor frecuencia en los Estados Unidos. La dosificación de misoprostol para la inducción del parto varía según el trimestre. Se necesitan dosis más altas en el segundo trimestre en comparación con los embarazos a término. Las pautas de la SFP recomiendan 400 mcg de misoprostol cada 3 horas como la dosis más eficiente que limita los efectos secundarios.15 Las vías de administración vaginal y sublingual son más eficaces que las orales, y hay pruebas limitadas que respaldan la administración bucal.15-18 En un ensayo aleatorizado se usaron dosis repetidas de 400 mcg de misoprostol bucal después de una dosis de carga vaginal; en comparación con las dosis vaginales repetidas de misoprostol, ese régimen tuvo los mismos tiempos de inducción al aborto.18
La adición de mifepristona al régimen de misoprostol para la inducción aumenta la eficacia y disminuye el tiempo de inducción al aborto. La mifepristona es un esteroide sintético que se une competitivamente a los receptores de progesterona, y también parece aumentar la sensibilidad del miometrio al misoprostol.19 La administración de mifepristona de 24 a 48 horas antes del misoprostol disminuye los tiempos medios de inducción hasta en un 45%, y se ha sugerido que el uso de mifepristona adyuvante podría hacer que la inducción sea un procedimiento diario.20
Riesgos comparativos de D&E versus inducción del trabajo de parto
El aborto en el segundo trimestre por medios médicos o quirúrgicos es seguro y tiene una tasa de mortalidad más baja que la del embarazo continuado.21 Una revisión Cochrane encontró que las complicaciones mayores y menores eran menos comunes con D&E en comparación con la inducción del trabajo de parto (odds ratio 0,12).22 Un ensayo controlado aleatorio que compara los 2 métodos no ha sido factible hasta la fecha, en parte porque las mujeres prefieren elegir a ser aleatorizadas.23
Las complicaciones de D&E incluyen laceración cervical (0% -1%), perforación uterina (0,25% -0,4%), hemorragia (0,85% -2,1%), infección y productos retenidos de la concepción.9,24 La morbilidad de D& E aumenta con el aumento de la edad gestacional. D& E no aumenta el riesgo de parto prematuro en embarazos futuros.9,25 La complicación más común del aborto con medicamentos en el segundo trimestre es la placenta retenida, que se estima que ocurre a una tasa de 15 a 50%.15 Las directrices de la SFP no recomiendan la extirpación rutinaria de la placenta después de un período de tiempo predefinido y el manejo de la expectación durante un máximo de 4 horas no tiene efectos adversos graves.15,26 Otras complicaciones del aborto con medicamentos incluyen hemorragia que requiere transfusión (< 1%), infección (2,6%) y aborto fallido.27
Consideraciones para el tratamiento
Varias afecciones comunes pueden afectar el plan o la preparación del procedimiento, como el parto por cesárea previa, la placentación anormal, el aumento de la edad gestacional y la obesidad. Uno o más partos por cesárea previos no son una contraindicación para la interrupción quirúrgica o médica, ni para el misoprostol utilizado como complemento de la colocación de dilatadores osmóticos. Un historial de 2 o más partos por cesárea previos aumenta los riesgos de aborto quirúrgico y médico en el segundo trimestre. En una revisión retrospectiva de casi 3000 partos por cesárea D&, un historial de 2 o más partos por cesárea se asoció con un aumento de 7,4 veces la probabilidad de complicaciones mayores, pero no se asoció un aumento con una cesárea previa.28 Un metanálisis estimó el riesgo de ruptura uterina asociado con la inducción del trabajo de parto después de un parto por cesárea en 0,4%.29
Para embarazos complicados por placenta previa o accreta, se recomienda la interrupción quirúrgica sobre la inducción del trabajo de parto. La placenta acumulada presenta riesgos similares en el segundo trimestre que en un embarazo a término, y puede estar asociada con hemorragia masiva. Recomendamos la planificación preoperatoria detallada y la preparación para posibles hemorragias, incluidos procedimientos más invasivos, cuando se sospeche una placentación anormal. En la Tabla se describen otras consideraciones especiales para el aborto en el segundo trimestre.28-33
El seguimiento y la anticoncepción
La atención posterior al parto debe incluir evaluaciones del bienestar emocional, la recuperación física y los planes futuros de maternidad. Se cree que el seguimiento en 1 a 4 semanas es apropiado, pero no se basa en pruebas.Sin embargo, debido a que la ovulación puede ocurrir tan pronto como 3 semanas después del aborto, se debe iniciar la anticoncepción lo antes posible después de la interrupción, a menos que se desee un embarazo.35 Los métodos hormonales combinados, las píldoras solo con progestina y los inyectables se pueden iniciar de inmediato y tienen una clasificación de Categoría I de Criterios de Elegibilidad Médica de los Estados Unidos (sin restricciones) para el uso después del aborto del segundo trimestre.36
Muchas investigaciones sobre anticoncepción postaborto se han centrado en la colocación inmediata de un dispositivo intrauterino (DIU) después del parto. (Véase «Leveraging long-acting reversible contraceptives (LARC)» en la edición de diciembre de 2012 de Contemporary OB/GYN.) Los Criterios de Elegibilidad Médica de los Estados Unidos para el Uso de Anticonceptivos establecen que las ventajas de la colocación del DIU después del aborto del segundo trimestre generalmente superan los riesgos.36 El principal riesgo de colocación de DIU en el segundo trimestre es un aumento de la tasa de expulsión en comparación con la colocación en intervalos, que puede reducirse mediante el uso de la guía U/S.37,38 Los riesgos de perforación e infección no aumentan con la colocación inmediata.37 Se puede asegurar el posicionamiento adecuado del fondo uterino con el uso de U/S intraprocedimiento. También se pueden colocar implantes anticonceptivos en el momento del procedimiento.36 Las pacientes que deseen concebir de nuevo después de la terminación de un embarazo anómalo pueden beneficiarse de la asesoría previa a la concepción con un asesor genético o un especialista en medicina materno-fetal.
Resumen
D&E y la inducción del parto son métodos modernos seguros y eficaces de aborto en el segundo trimestre. Cuando proporcionamos a los pacientes ambas opciones, la mayoría de las mujeres eligen D& E en lugar de inducción del parto. Contar con médicos capacitados en procedimientos D& E es crucial para brindar atención oportuna y segura a nuestros pacientes.
Para descargar un PDF de este folleto de educación para pacientes, vaya a www.contemporaryobgyn.net/after_D_and_E.pdf
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