Papel de las Anomalías del Segmento ST Inducidas por el Ejercicio No Diagnósticas en la Predicción de Futuros Eventos Coronarios en Voluntarios Asintomáticos

La respuesta electrocardiográfica al ejercicio en cinta de correr ocupa un papel importante en el diagnóstico y la evaluación pronóstica de los individuos con sospecha de cardiopatía coronaria (EC). A pesar de la disponibilidad de métodos más nuevos, sigue siendo una prueba de diagnóstico de primera línea para EC. Numerosos estudios1-13, incluidos dos de nuestro laboratorio1, 2, han demostrado que una depresión horizontal o descendente del segmento ST ≥1 mm en respuesta al ejercicio es un poderoso presagio de futuros eventos coronarios (CE), es decir, angina de pecho, infarto de miocardio (IM) o muerte súbita cardíaca, en una población aparentemente sana, independientemente de los factores de riesgo convencionales. En poblaciones sintomáticas, los menores desplazamientos del segmento ST definidos por depresión horizontal < 1 mm o segmentos del segmento ST que se inclinan lentamente hacia arriba también han demostrado significación diagnóstica14,15,16 y pronóstico.17 Sin embargo, no se ha abordado sistemáticamente la utilidad pronóstica de estos cambios menores del segmento ST en individuos asintomáticos. Esta falta de información específica y la necesidad de evitar la colocación de un diagnóstico falso de EC ha llevado a desestimar los modestos cambios de ST inducidos por el ejercicio por carecer de importancia. Por lo tanto, se desconoce si estos cambios menores del segmento ST inducidos por el ejercicio conllevan alguna importancia pronóstica en este contexto.

Por lo tanto, el presente estudio fue diseñado para determinar si las respuestas de depresión del segmento ST al ejercicio en cinta de correr no cumplían con el estándar 1.el criterio de 0 mm para isquemia tiene importancia pronóstica para la CE futura en voluntarios aparentemente sanos en un amplio rango de edad. Todos los sujetos eran voluntarios del Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA)18 y no tenían ECC por antecedentes, examen físico y ECG en reposo.

Métodos

El BLSA es un estudio prospectivo del proceso de envejecimiento.18 Voluntarios son generalmente bien educados, financieramente cómodos, conscientes de la salud y libres de enfermedades graves. Se someten de 2 a 2.5 días de pruebas médicas, fisiológicas y psicológicas en el Centro de Investigación de Gerontología en Baltimore, Maryland, aproximadamente cada 2 años. Aunque la motivación para unirse al estudio varía entre las personas, generalmente están motivadas por el deseo de aprender sobre su propio proceso de envejecimiento y ayudar a los demás. Las pruebas de ejercicio en cinta de correr se ofrecen a todas las personas sin EC clínica o enfermedades no cardíacas importantes que limitarían la capacidad de realizar ejercicio aeróbico. Solo 9 personas informaron de antecedentes familiares de EC antes de los 55 años.4% de la muestra elegible para la prueba de esfuerzo en este estudio.

Entre enero de 1978 y diciembre de 1993, 1448 sujetos se sometieron a pruebas de ejercicio máximo en cinta de correr utilizando un protocolo de Balke modificado, durante el cual la calificación de la cinta de correr se incrementó 3% cada 2 minutos, comenzando desde una posición horizontal; las mujeres caminaron a una velocidad inicial de 3,0 mph y los hombres a 3,5 mph. En sujetos con mayor ajuste aeróbico, la velocidad se incrementó en 0,5 mph de una a tres veces durante la prueba. Antes del ejercicio, se registró un ECG de rutina de 12 derivaciones con el sujeto en posición supina y sentado después de 30 segundos de hiperventilación forzada y después de 30 segundos de pie. Se registró un electrocardiograma de 12 derivaciones y presión arterial en el manguito de la arteria braquial cada 2 minutos durante el ejercicio, con el esfuerzo máximo, inmediatamente después del cese del ejercicio y cada 2 minutos durante al menos 6 minutos en la recuperación. La recolección de gases caducados se realizó durante todo el ejercicio después de junio de 1980 y se analizó a intervalos de 30 segundos para determinar el contenido de oxígeno y dióxido de carbono mediante analizadores específicos o un espectrómetro de masas médico para determinar el consumo máximo de oxígeno (Vo2 pico). La prueba se suspendió debido a fatiga, disnea o molestias en las piernas. Todos los electrocardiogramas posteriores al ejercicio se tomaron en posición sentada. Los individuos que desarrollaron dolor anginal durante la prueba fueron excluidos del presente análisis.

Los cambios electrocardiográficos se evaluaron mediante los criterios del Código de Minnesota 19 por un solo observador (J. L. F.). La respuesta positiva o isquémica se definió como una depresión del punto J ≥1 mm con segmento ST plano o descendente en la mayoría de los complejos en cualquier derivación, excepto en aVR (código de Minnesota 11:1). Los cambios menores en el segmento ST se codificaron de la siguiente manera:depresión horizontal o descendente del segmento ST entre 0,5 y 1,0 mm (código de Minnesota 11:2), depresión del punto J <0,5 mm, pero el segmento ST inclinado hacia abajo y el segmento ST o nadir T <0,5 mm por debajo del valor basal (código de Minnesota 11: 3), depresión del punto J de 1.0 mm y segmento ST inclinado hacia arriba a < 5 mm/s o en forma de U (código de Minnesota 11:4), y depresión del segmento ST <0,5 mm en reposo o inducida por desplazamiento postural o hiperventilación, que empeoró a respuesta de tipo 11:1 durante o después del ejercicio (código de Minnesota 11:5). La respuesta del ECG no fue una indicación de modificación o terminación de la prueba.

De los 1448 sujetos que se sometieron a pruebas de ejercicio en cinta de correr, 711 sujetos demostraron algunos cambios codificables del segmento ST inducidos por el ejercicio. De estos, 172 sujetos fueron excluidos por las siguientes razones: angina de pecho inducida por el ejercicio antes o durante la visita índice (n=49), ondas Q patológicas (código de Minnesota 1:1 o 1:2) presentes en cualquier ECG antes de la visita índice (n=39), enfermedad cardíaca valvular conocida (n=39), presencia de glucósidos cardíacos u otros fármacos antiarrítmicos (n=40) o insuficiencia cardíaca previa (n=5). Después de eliminar a 28 sujetos adicionales de grupos sin respuesta ECG de ejercicio isquémico definida que no alcanzaron ≥85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista (definida por 220 años), 511 de los sujetos originales cumplieron los criterios de inclusión para este análisis. Como en el grupo 11:3 solo había 39 individuos, ninguno de los cuales desarrolló un evento coronario en el seguimiento, no se incluyó a este grupo en el análisis, quedando 472 individuos. Después de aplicar estos mismos criterios de exclusión a los 737 sujetos con respuesta ECG de ejercicio normal (grupo 11:0), 611 individuos constituyeron el grupo control.

Todos los participantes fueron evaluados para el desarrollo de una nueva CE durante visitas bienales posteriores al Centro de Investigación Gerontológica y por registros hospitalarios y ambulatorios, certificados de defunción e informes de autopsia, según se disponga. Los acontecimientos coronarios se definieron como angina de pecho, infarto de miocardio o muerte coronaria (infarto de miocardio mortal o muerte súbita), como se describió anteriormente.1,2 El infarto de miocardio se diagnosticó por criterios clínicos convencionales durante una hospitalización posterior o por el desarrollo de ondas Q diagnósticas en el ECG en reposo (códigos de Minnesota, 1:1 o 1:2). El tiempo de seguimiento para los individuos que experimentaron un CE se calculó a la fecha del evento. Cuando los sujetos desarrollaron más de un EC, solo se utilizó el primer evento, y el análisis de seguimiento se censuró después de este tiempo, a menos que se describiera lo contrario. Para los sujetos sin eventos, el tiempo de seguimiento se calculó hasta su última visita bienal o su muerte por una causa no coronaria.

Los sujetos se dividieron en 5 grupos: 11:0, 11:1, 11:2, 11:4, o 11:5, sobre la base de sus respuestas del segmento ST al ejercicio, como se describió anteriormente. Se compararon las siguientes características basales entre los grupos: edad, sexo, índice de masa corporal definido por peso en kilogramos dividido por altura en metros cuadrados (kg/m2), estado de tabaquismo actual (fumador definido por 10 o más cigarrillos al día), prevalencia de hipertensión (PA ≥160/95 mm Hg o actualmente tomando medicamentos antihipertensivos) e antecedentes familiares de EC (EC clínica o muerte súbita en un familiar de primer grado <de 55 años de edad), diabetes que requiere insulina o hipoglucemiantes orales y colesterol sérico. También se compararon la duración del ejercicio, el consumo máximo de oxígeno (disponible en el 77% de los participantes), la duración del seguimiento y las tasas de incidencia de EC. Se realizaron comparaciones entre los 5 grupos utilizando la prueba de χ2, ANOVA o Kruskal-Wallis con ajustes para comparaciones múltiples por el método de Tukey o Bonferroni. Para ajustar las diferencias en el tiempo de seguimiento, se calcularon las tasas de EC por persona-año de observación. Se utilizó regresión logística simple y riesgo proporcional de Cox para determinar los predictores independientes de CE en toda la muestra. Se utilizaron variables indicadoras para identificar diferencias entre grupos con cambios en el segmento ST(11:1, 11:2, 11:4, 11:5) y grupo de las 11: 0. La supervivencia libre de eventos se comparó en los 5 grupos mediante el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier, utilizando el estadístico log-rank. Se utilizó el Sistema de Análisis Estadístico (SAS) para todos los análisis; se requirió un valor de probabilidad de dos colas <0,05 para la significación estadística.

Resultados

De los 1083 sujetos que cumplieron los criterios de inclusión, 472 individuos demostraron cambios en el segmento ST inducidos por el ejercicio y 611 no. De los 472 con cambios en el segmento ST, 213 desarrollaron depresión isquémica del segmento ST (grupo 11:1), 75 mostraron una depresión del segmento ST de 0,5 a 0,9 mm (grupo 11:2), 124 presentaron cambios en el segmento ST que descendían lentamente hacia arriba (grupo 11:4) y 60 experimentaron un empeoramiento de la depresión del segmento ST previa al ejercicio a ≥1,0 mm (grupo 11:5). Las características basales de los 5 grupos se presentan en la Tabla 1. El grupo 11: 0 era significativamente más joven que todos los demás, mientras que el grupo 11: 1 era el de mayor edad. Los grupos 11:1 y 11:0 tuvieron una mayor proporción de hombres que los grupos 11: 1 y 11: 5. La prevalencia de tabaquismo fue más baja en el grupo 11:1 y más alto en el grupo 11:0. Por el contrario, la prevalencia de hipertensión arterial fue más baja en el grupo 11:0 y más alta en los grupos 11:1 y 11:5. El colesterol sérico total fue más alto en los grupos 11:1 y 11:4 y más bajo en el grupo 11: 0. Los niveles de glucosa plasmática en ayunas y el índice de masa corporal fueron similares entre los grupos.

La comparación de las variables de la prueba de ejercicio (Tabla 2), la duración del ejercicio, el Vo2 máximo y la frecuencia cardíaca máxima fueron mayores en los individuos con un ECG de ejercicio normal, que diferían significativamente de los grupos 11:1, 11:4 y 11:5. La presión arterial sistólica en el esfuerzo máximo fue más baja en el grupo 11:0 y más alto en los grupos 11:1 y 11:5. Las diferencias observadas entre el grupo 11:0 y los otros grupos se explican por la edad más joven del grupo 11:0. (Cuadro 1). Por el contrario, el grupo 11:1 fue el de mayor edad y presentó la duración de ejercicio más baja y la frecuencia cardíaca máxima y la presión arterial sistólica de ejercicio más alta. El producto de la presión de la tasa en el ejercicio máximo fue similar entre los grupos.

En la tabla 3 se compara la incidencia de EC entre los 5 grupos de respuesta del segmento ST. Durante una mediana de seguimiento de 7.A los 9 años, 76 sujetos (54 hombres y 22 mujeres) experimentaron EC, incluidos 31 casos de angina de pecho, 27 infartos de miocardio no mortales y 18 muertes coronarias; 10 de estas muertes fueron repentinas. La incidencia de EC futura fue mayor en el grupo 11:1 (15%) y menor en el grupo 11:0 (3%). Cuando los eventos se expresaron por persona-año, para ajustar las diferencias de grupo en el tiempo de seguimiento, los grupos 11:1 y 11:5, pero no los grupos 11:2 o 11:4, experimentaron tasas de eventos significativamente más altas que el grupo 11: 0 tanto en hombres como en mujeres. Dentro del grupo 11:5, CE se desarrolló en 4 de 35 individuos (11%) que desarrollaron <depresión adicional del segmento ST plana o descendente de 1,0 mm con ejercicio versus 3 de 25 (12%) que desarrollaron ≥1,0 mm depresión adicional del segmento ST, P=NS.

En grupos 11:1, 11:2, 11:5, y 11: 0, hubo 4, 1, 1 y 1 individuos, respectivamente, que experimentaron más de un punto final; es decir, después de desarrollar angina de pecho o IM como manifestación inicial de EC, desarrollaron posteriormente IM o muerte coronaria. La revascularización coronaria se realizó después del evento inicial en 5 sujetos del grupo 11:0 (3 con angina de pecho y 2 con IM), 11 sujetos del grupo 11:1 (8 con angina inicial y 3 con IM) y ningún sujeto de otros grupos.

Para determinar los predictores independientes de EC futura, construimos un modelo de riesgos proporcionales de Cox que incluyó las variables significativas en el análisis univariado más la respuesta del segmento ST del ejercicio, con el grupo 11:0 (controles) como referencia. El modelo completo fue fuertemente predictivo de CE (χ2 = 130,1, P=0,0001). Como se muestra en la Tabla 4, la edad más avanzada, el sexo masculino, el colesterol más alto y la duración más corta del ejercicio fueron fuertemente predictivos de la CE futura. Con respecto al desplazamiento del segmento ST, solo los grupos 11:1 (OR=2,70) y 11:5 (OR=2,73) tenían un mayor riesgo de sufrir un evento en relación con el grupo 11:0. Ni el grupo 11:2 ni el grupo 11:4 demostraron un aumento significativo del riesgo de eventos. El análisis de supervivencia (Figura) confirmó el pronóstico desfavorable de ambos grupos 11:1 y 11:5. Las curvas de supervivencia para el grupo 11:2 y 11:4 se sitúan entre las del grupo 11:0 y las de los grupos 11:1 y 11:5.

Discusión

Estudios previos de nuestro laboratorio en voluntarios aparentemente sanos de la BLSA demostraron que una respuesta isquémica del segmento ST al ejercicio en cinta de correr, ya se desarrollara durante el ejercicio o en recuperación, se asociaba con un riesgo relativo de casi 3 veces de eventos coronarios futuros, independientemente de los factores de riesgo convencionales.1,2 El presente estudio, que abarca una muestra más grande de la misma población asintomática de ASBL, confirma hallazgos previos y aclara la importancia pronóstica de los menores desplazamientos del segmento ST. Según el análisis de riesgos proporcionales de Cox, las anomalías menores del segmento ST previas al ejercicio que se intensifican a ≥1 mm de depresión del segmento ST plana o descendente con ejercicio (tipo 11:5) tienen la misma importancia pronóstica adversa que una respuesta isquémica clásica (tipo 11:1), mientras que los grados menores de desplazamiento del segmento ST no influyen significativamente en el pronóstico.

El concepto de cribado de ejercicio para la predicción de CE futura en poblaciones de mediana y mayor edad aparentemente sanas se ha aplicado durante muchos años, especialmente a aquellas con un perfil de riesgo coronario alto.1-13, 20-22 Numerosos estudios han demostrado que los sujetos asintomáticos con depresión isquémica del segmento ST inducida por el ejercicio, definida por una depresión del segmento ST horizontal o descendente ≥1 mm, tienen un riesgo varias veces mayor de EC en el futuro que aquellos con ECG de ejercicio negativo.1-13

Durante muchos años, la depresión del segmento ST inducida por el ejercicio <1 mm se ha considerado generalmente negativa o no diagnóstica para isquemia, sobre la base de la observación de que estos menores desplazamientos del segmento ST aumentan la sensibilidad para EC angiográfica, pero con descensos sustanciales en la especificidad. En 100 pacientes sintomáticos consecutivos remitidos para angiografía, Martin y McConahay16 demostraron que un criterio de 0.la depresión del segmento ST de 5 mm aumentó la tasa de diagnóstico falso positivo de 11 a 43% en comparación con la depresión del segmento ST de 1 mm, con un aumento de la sensibilidad de 62 a 84%. Otro estudio en pacientes sintomáticos sometidos a angiografía encontró que la especificidad y la sensibilidad para la depresión del segmento ST de 0,5 mm fueron del 83 y el 63% en comparación con el 100 y el 35%, respectivamente, para la depresión del segmento ST horizontal o descendente de 1 mm.23 Nuestros hallazgos extienden este concepto a la predicción de CE en sujetos asintomáticos.

El valor diagnóstico y pronóstico de la depresión del segmento ST con pendiente lenta inducida por el ejercicio ha recibido considerable atención en las últimas décadas.7,8,14,15,24,25 La mayoría de estos estudios se han realizado en poblaciones sintomáticas. Goldschlager et al24 informaron que > el 30% de los pacientes con respuestas del segmento ST en pendiente ascendente ≥1,5 mm o ≥1 mm con pendiente inferior a 1 mv/s fueron falsos positivos; sin embargo, este grupo tuvo más probabilidades de tener enfermedad de triple vaso y menos probabilidades de tener arterias coronarias normales que aquellos con una respuesta normal del segmento ST. Stuart y Ellestad25 observaron que los individuos con ≥ 2 mm de depresión descendente del segmento ST tenían la misma incidencia de enfermedad grave de 2 o 3 vasos que aquellos con ≥1 mm de depresión horizontal del segmento ST. Sin embargo, Sansoy et al14 mostraron que la inclusión de la depresión del segmento ST en ascenso lento como respuesta isquémica disminuyó el valor predictivo positivo del ECG de ejercicio al 49%, del 64% cuando se utilizó únicamente la depresión horizontal del segmento ST, con una disminución de la especificidad del 84% al 56%.

En poblaciones asintomáticas, el valor pronóstico de la depresión descendente del segmento ST es controvertido. Bruce et al8 observaron que los sujetos con al menos 1 mm de depresión descendente del segmento ST tenían el mismo cociente de riesgo de desarrollar EC sintomática posterior que los sujetos con cambios horizontales del segmento ST. Por el contrario, Allen et al7 encontraron que la depresión del segmento ST de aumento lento ≥1,5 mm produjo solo un 6% de valor predictivo positivo para eventos futuros en comparación con un 14% en aquellos con depresión horizontal o descendente, lo que concuerda con la no significación de la respuesta tipo 11:4 en el presente estudio.

Se desconoce si la depresión horizontal del segmento ST ≥1 mm en el ECG de ejercicio resultante de desplazamientos del segmento ST inducidos por el ejercicio superpuestos a anomalías menores del segmento ST en reposo tiene importancia pronóstica en una población asintomática. En el único estudio previo que examinó esta cuestión, McHenry et al10 no pudieron demostrar ningún valor pronóstico de dicha depresión adicional del segmento ST para la CE futura en 27 hombres asintomáticos de 27 a 55 años. Sin embargo, la juventud y el pequeño tamaño de su muestra limitan la generalización de sus hallazgos. En pacientes con sospecha de EC y depresión del segmento ST en reposo, Miranda et al26 informaron que la depresión adicional del segmento ST ≥1 mm durante el ejercicio tuvo un valor predictivo positivo del 56% para ECC de 3 vasos en comparación con el 27% en sujetos con un ECG normal en reposo que desarrollaron desplazamiento del segmento ST horizontal o descendente ≥1 mm. Otros estudios en pacientes sintomáticos también han documentado aumentos en el rendimiento diagnóstico al incluir individuos con depresión del segmento ST inducida por el ejercicio ≥1 mm superpuesta a la depresión del segmento ST en reposo.27,28 El metanálisis de Detrano et al29 mostró que la exclusión de los pacientes con alteraciones del segmento ST en reposo no modificó significativamente la sensibilidad ni la especificidad para la EC angiográfica. Nuestros resultados amplían estos hallazgos previos en poblaciones sintomáticas al mostrar un significado pronóstico adverso para la depresión del segmento ST adicional en voluntarios aparentemente sanos. Observamos un pronóstico adverso similar en aquellos que desarrollaron <1 mm versus ≥1 mm depresión adicional del segmento ST plana o descendente, siempre y cuando la magnitud absoluta de la depresión del segmento ST alcanzara o superara 1 mm.

Aunque los resultados actuales en esta muestra asintomática de menor riesgo pueden no aplicarse necesariamente a la población general, este estudio y estudios previos en el BLSA1,2,20 han identificado factores de riesgo coronario similares a los de las muestras de población menos seleccionadas. La angina de pecho, que generalmente se considera un acontecimiento blando, constituyó aproximadamente la mitad de los acontecimientos iniciales. Sin embargo, muchos de estos sujetos desarrollaron posteriormente un punto final «duro» o se sometieron a revascularización coronaria, confirmando la presencia de EC significativa.

Por lo tanto, los sujetos asintomáticos con anomalías menores del segmento ST previas al ejercicio que se intensifican a ≥1 mm de depresión isquémica del segmento ST durante o después del ejercicio, tuvieron un riesgo similar de EC en el futuro, mayor que los que desarrollaron una respuesta isquémica clásica del segmento ST a partir de un ECG normal en reposo. Esta definición ampliada de respuesta isquémica del ECG de ejercicio puede identificar individuos adicionales asintomáticos de mayor riesgo que podrían beneficiarse de la identificación temprana y el control agresivo de factores de riesgo coronario modificables.

Notas a pie de página