Pielonefritis de Estafilococo epidermidis resistente a la meticilina adquirida en la comunidad en un niño: informe de un caso

S. epidermidis debe su éxito patogénico a dos características principales: su nicho natural en la piel humana, lo que resulta en un fácil acceso a cualquier dispositivo insertado o implantado a través de la piel, y su capacidad para adherirse a biomateriales y formar una biopelícula . Los organismos se adhieren a un material protésico y luego forman grupos multicapa que se incrustan en una matriz de exopolisacáridos, formando así una biopelícula. La biopelícula protege a los organismos de las células fagocíticas y reduce la penetración de los antibióticos, y por lo tanto parece facilitar la infección al proteger a estos organismos normalmente de baja virulencia de la eliminación por las defensas del huésped o la terapia antimicrobiana .

El tratamiento de las infecciones por S. epidermidis generalmente es difícil debido al aumento de la resistencia a muchos antibióticos. En particular, el número de cepas que muestran resistencia a la meticilina, un antibiótico de primera elección contra los estafilococos, ha aumentado rápidamente durante muchos años . Aproximadamente del 75 al 90% de los aislados hospitalarios de S. epidermidis muestran resistencia a la meticilina en todo el mundo . Además de la resistencia a la meticilina, la mayoría de los aislados de S. epidermidis son resistentes a otros antibióticos; se encontró que la mayoría de las cepas eran resistentes a fluoroquinolonas y macrólidos, y muchas cepas eran resistentes a la clindamicina y TMP/SMX en América del Norte y el Reino Unido . Aunque esto se debe principalmente a las altas tasas de resistencia a los antibióticos entre los aislados nosocomiales de S. epidermidis, el fracaso del tratamiento también se asocia con la capacidad de S. epidermidis de formar biopelículas en superficies inertes de dispositivos médicos, lo que aumenta la dificultad de eliminar estos agregados pegajosos de bacterias de múltiples capas .

En las infecciones urinarias pediátricas, la S. epidermidis rara vez se aísla; de hecho, en una revisión de la literatura inglesa, solo encontramos seis casos reportados (Tabla 2) . En contraste con nuestro caso, los seis casos reportados desarrollaron pielonefritis causada por S. epidermidis, y no se habían administrado antibióticos precedentes. Ninguno de los casos, incluido el nuestro, involucró un catéter urinario, y todos fueron inmunocompetentes. Además, todos menos uno de los pacientes eran preadolescentes. Es de destacar que todos los casos tenían anormalidades urinarias; cuatro eran URV grave (Grado III y superior), y aunque los otros dos no tenían reflujo, sí tenían divertículo vesical, lo que puede provocar estasis urinaria. Estos informes anteriores y los detalles de nuestro caso demuestran que una infección urinaria causada por S. la epidermidis puede ocurrir en individuos de todas las edades, incluso en niños inmunocompetentes, y todos los pacientes susceptibles tienen anomalías aparentes subyacentes del tracto urinario. Aunque no se proporcionó una descripción detallada del patrón de susceptibilidad y S. epidermidis resistente a la meticilina no se especificó en informes anteriores, en tales casos se consideran necesarios antibióticos distintos de las penicilinas y cefalosporinas.

La patogénesis de las infecciones urinarias de S. epidermidis en casos notificados previamente y nuestro caso no está claro. Numerosos estudios han indicado claramente que la capacidad de formar biopelículas en superficies inertes representa una característica típica de las infecciones nosocomiales. Las bacterias se adhieren a una superficie por factores inespecíficos, como la hidrofobicidad y la carga superficial, y la etapa de adherencia inicial es seguida por la acumulación de la biopelícula . Como se mencionó anteriormente, nuestro caso no tenía catéter urinario en el momento de la presentación y no había evidencia de un problema inmunológico. Por lo tanto, con base en informes anteriores, el RVU grave asociado con uréteres dilatados puede ser de alguna manera un factor de riesgo predisponente para la infección por S. epidermidis. Además, es de destacar que en nuestro caso, S. la epidermidis fue susceptible a TMP / SMX, a pesar de que nuestro paciente había recibido previamente NAC con dosis profilácticas de TMP / SMX. Nuestro paciente ya había experimentado pielonefritis causada por enterococos, que era resistente a TMP/SMX; sin embargo, seleccionamos TMP/SMX como profilaxis antimicrobiana para prevenir infecciones urinarias causadas no por enterococos, sino por varillas gramnegativas, que son uropatógenos primarios incluso en infecciones urinarias recurrentes o RVU grave. De acuerdo con estas condiciones, se especuló que la presencia de uréteres dilatados bilaterales causantes de estasis urinaria persistente permitía la presencia de S. epidermidis para producir un biofilm protector y mejorar su adhesión a la superficie mucosa de los uréteres. Además, la explicación más probable de por qué nuestro paciente desarrolló pielonefritis causada por S. epidermidis susceptible a TMP/SMX, independientemente de recibir NAC con TMP/SMX, es la siguiente. Normalmente, las papilas simples y compuestas en el riñón tienen un mecanismo antirreflujo que evita que la orina en la pelvis renal ingrese a los túbulos colectores. Sin embargo, algunos VURs provocan reflujo intrarrenal y, posteriormente, la orina infectada estimula una respuesta inmunológica e inflamatoria en el parénquima renal, causando pielonefritis . Además, como S. epidermidis está rodeada por un biofilm, puede resistir la fagocitosis y perjudicar aún más la penetración de muchos antibióticos. En consecuencia, aunque los organismos eran susceptibles a TMP/SMX in vitro, el efecto profiláctico podría debilitarse in vivo.

Al revisar el curso clínico de nuestro reporte de caso retrospectivamente, hemos destacado los principales factores que contribuyen al potencial de diagnósticos insuficientes o erróneos de pielonefritis por S. epidermidis. Aunque nuestro paciente no mostró ningún otro síntoma que fiebre alta y el análisis de orina indicó piuria por definición, los resultados de la prueba de nitrato fueron negativos y el nivel de PCR como marcador inflamatorio sérico fue solo ligeramente elevado. Por lo tanto, no habríamos sospechado pielonefritis en la presentación inicial a partir de estos resultados del examen por sí solos. Sin embargo, la tinción Gram de muestras de orina obtenidas asépticamente mediante cateterismo mostró cocos gram-positivos significativamente positivos, lo que indicó la posibilidad de pielonefritis. Por lo tanto, empíricamente decidimos administrar antibióticos. Dos días después, sus niveles de PCR se elevaron marcadamente a 12,2 mg/dL, a pesar de que su fiebre se resolvió y el ANCs disminuyó. Finalmente, se encontró que una sola S. epidermidis identificada a partir de la muestra de orina obtenida asépticamente a través del cateterismo creció a una tasa de 107 unidades formadoras de colonias por mililitro. Sobre la base de estos hallazgos y la respuesta al tratamiento antimicrobiano, confirmamos que S. epidermidis era el uropatógeno. Afortunadamente, pudimos seleccionar los antibióticos apropiados para la S. epidermidis resistente a la meticilina. Si se hubiera considerado inicialmente que la presencia de S. epidermidis se debía a la contaminación de la muestra, no se habría proporcionado la terapia adecuada, incluyendo antibióticos adecuados por un tiempo suficiente y la cirugía posterior. Además, el tratamiento antibiótico inadecuado o insuficiente podría haber causado urosepsis o daño renal. Nuestro caso indica que en la práctica ambulatoria, patógenos oportunistas como S. epidermidis tienen el potencial de ser subdiagnosticados o mal diagnosticados, aumentando así el riesgo de fracaso del tratamiento.

Con respecto a los hallazgos de laboratorio de pielonefritis, la leucocitosis, la neutrofilia y el nivel elevado de PCR son comunes en la fase aguda de la pielonefritis . Sin embargo, estos son marcadores inespecíficos de infección bacteriana, y sus niveles elevados no prueban pielonefritis aguda . Aunque nuestro paciente mostró leucocitosis y neutrofilia por primera vez en la segunda pielonefritis, su nivel de PCR no se elevó significativamente (1,81 mg/dl). Sin embargo, dos días después de la presentación, su nivel de PCR fue notablemente elevado (12,2 mg/dl), mientras que los síntomas clínicos mejoraron. Algunos estudios clínicos han examinado la importancia de los datos de laboratorio, incluida la PCR, para diagnosticar la pielonefritis aguda en niños (Tabla 3) . Estos estudios indicaron que los niveles de PCR tienen un amplio rango y no siempre son elevados, incluso en pielonefritis aguda. Además, se demostró que aunque la especificidad de la PCR era baja, la sensibilidad era alta en relatividad. Además, estos estudios tuvieron limitaciones importantes. A pesar de que se sabe que el nivel de PCR se ve afectado por el momento del examen, no se describió el momento de los exámenes de sangre desde el inicio. Por lo tanto, como se ha visto en nuestro paciente, los niveles bajos de PCR (especialmente inferiores a 2 mg/dl) no podían excluir la pielonefritis aguda, y se consideró que la PCR era solo uno de los marcadores «predictivos», pero pobre, «diagnósticos» de la pielonefritis.

Sin embargo, sigue siendo un desafío difícil diferenciar la infección verdadera por S. epidermidis de los contaminantes. Esto es porque S. la epidermidis ocupa una posición prominente en la flora comensal de la piel y las membranas mucosas humanas y, por lo tanto, se encuentra con frecuencia como contaminante de cultivo. En cuanto a la bacteriemia, aproximadamente del 1 al 6% de los hemocultivos están contaminados, y los estafilococos coagulasa negativos (generalmente S. epidermidis) son responsables de entre el 70 y el 80% de estos casos . Sin embargo, en las infecciones urinarias, la epidemiología de los contaminantes no es evidente. Por lo tanto, es importante que los médicos sean conscientes de la posibilidad de S ‘verdaderas’. infección epidermidis cuando se identifica en el cultivo de orina, incluso en casos inmunocompetentes o en casos sin dispositivos médicos residentes, y no simplemente presumir que las bacterias representan contaminación. En estos casos, se debe examinar y evaluar una variedad de parámetros clínicos y de laboratorio, incluidas las técnicas de recolección de orina, las imágenes de las vías urinarias y la respuesta posterior al tratamiento antibiótico. Con base en el curso clínico de nuestro caso y en la revisión de la literatura, sugerimos que las anomalías del tracto urinario son un factor de riesgo para la infección por S. epidermidis en las infecciones urinarias pediátricas. Se necesitan más estudios para identificar la prevalencia de infecciones urinarias de S. epidermidis en niños y los factores responsables del desarrollo de la infección urinaria.