PMC

G & H ¿Cuáles son las indicaciones más comunes para el trasplante fecal?

LJB La indicación más común para el trasplante fecal es la infección recurrente por Clostridium difficile. El trasplante fecal también se está probando como tratamiento para otras enfermedades gastrointestinales, así como para ciertas afecciones no intestinales.

G&H ¿Qué tan común es el trasplante fecal como tratamiento para la infección por C. difficile?

El trasplante fecal de LJB no se realiza comúnmente para la infección por C. difficile, pero el interés en este procedimiento está aumentando rápidamente. Ahora recibo aproximadamente de 5 a 8 llamadas telefónicas o correos electrónicos por semana de pacientes o médicos que quieren saber sobre el trasplante fecal. En todo el mundo, se han notificado aproximadamente 450 casos de trasplante fecal para el tratamiento de la infección por C. difficile.

G&H ¿Cuándo se introdujo el trasplante fecal como tratamiento para la infección por C. difficile?

LJB Realicé mi primer trasplante fecal en 1999, pero el procedimiento ha estado disponible durante mucho tiempo. El primer trasplante fecal en humanos se realizó en 1958, y se ha realizado en animales durante más de 100 años. Por ejemplo, los veterinarios realizan trasplantes fecales para tratar a los caballos con diarrea mediante la infusión de heces de caballos sanos en el recto de los animales enfermos, y administran líquido ruminal a vacas y alpacas para tratar una variedad de afecciones. Esta última aplicación se denomina transfaunación.

G&H ¿Por qué se utiliza el trasplante fecal como tratamiento para la infección por C. difficile?

El trasplante fecal de LJB se está probando como tratamiento para la infección por C. difficile porque, conceptualmente, tiene sentido. Los médicos están empezando a reconocer que una de las razones por las que la infección por C. difficile puede ocurrir y reaparecer es porque los antibióticos perturban la microflora intestinal de los pacientes, ahora llamada microbioma. Cuando el microbioma se altera desfavorablemente, los pacientes están en un estado de disbiosis, y la comunidad de organismos vivos en el intestino ya no podrá proteger al huésped contra la infección por C. difficile. Al reintroducir una diversidad saludable de bacterias, el trasplante fecal puede restablecer la resistencia a la colonización para evitar que C. difficile se arraigue y se convierta en un organismo dominante en el entorno intestinal.

G&H ¿Qué pacientes son los mejores candidatos para el trasplante fecal?

LJB Los pacientes que reciben este tratamiento con mayor frecuencia son aquellos que han tenido al menos 3 recidivas de infección por C. difficile y han fracasado en todas las terapias convencionales, incluido un régimen pulsado y cónico de vancomicina.

Dicho esto, creo que el espectro de tratamiento debe ampliarse para incluir a cualquier paciente que esté gravemente enfermo debido a la infección por C. difficile, incluso si la infección actual es su primer episodio. Algunos de estos pacientes gravemente enfermos podrían desarrollar colitis fulminante, requerir colectomía o incluso morir; es probable que tales complicaciones se pudieran prevenir si los médicos realizaran un trasplante fecal más temprano en estos pacientes.

El tercer grupo de pacientes en los que se podría considerar el trasplante fecal, aunque esta indicación es mucho más discutible, es cualquier paciente con infección por C. difficile, independientemente del número de recurrencias o la gravedad de la infección. En una presentación en la Reunión Anual de 2011 del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG), un grupo de investigadores (incluido yo mismo) informó sobre 77 pacientes de 5 centros médicos geográficamente dispares que se habían sometido a trasplante fecal al menos 3 meses antes. Estos pacientes habían sufrido de infección por C. difficile durante un mínimo de 3 meses, con una duración promedio de los síntomas de 11 meses, y habían fallado un promedio de 5 tratamientos convencionales previos. Cuando se les preguntó acerca de sus actitudes hacia el trasplante fecal como opción de tratamiento, el 97% dijo que elegirían someterse a un trasplante fecal de nuevo si experimentaban otra recurrencia de la infección por C. difficile, y el 53% de los pacientes dijo que preferirían el trasplante fecal como su tratamiento de primera línea, en lugar de la terapia con antibióticos.

G& H ¿En qué pacientes está contraindicado el trasplante fecal?

LJB En la actualidad, no creo que haya ningún paciente en el que el trasplante fecal esté contraindicado. He realizado varios trasplantes fecales en pacientes inmunodeprimidos sin efectos adversos. La terapia de trasplante fecal es una técnica segura, altamente efectiva y simple que tiene muy pocas desventajas.

G&H ¿Qué estudios publicados han demostrado en términos de eficacia del trasplante fecal?

LJB Existen al menos 27 series de casos publicados que abordan la eficacia del trasplante fecal para el tratamiento de la infección por C. difficile. En su mayor parte, estos estudios son series de casos pequeños o informes de casos individuales, pero todos estos informes muestran resultados similares: En promedio, el trasplante fecal produce una tasa de curación de 91-93%. En el estudio que mis coautores y yo presentamos en la reunión de ACG de 2011, que es el único estudio a largo plazo y el único estudio multicéntrico realizado hasta la fecha, definimos 2 tipos de tasas de curación. La tasa de curación primaria se definió como la resolución de los síntomas sin recurrencia dentro de los 90 días posteriores al trasplante fecal. La tasa de curación primaria en nuestro estudio fue del 91%. La tasa de curación secundaria describió la resolución de los síntomas cuando a los pacientes se les administró un único ciclo de vancomicina después de un trasplante fecal, con o sin un segundo trasplante fecal. Nuestra tasa de curación secundaria fue del 98%.

Creo que los pacientes respondieron a la vancomicina después de sus trasplantes fecales porque ahora tenían suficiente diversidad de bacterias para mantener a C. difficile bajo control una vez que la vancomicina redujo la carga de C. difficile. Vanco-mycina es un agente antimicrobiano grampositivo de amplio espectro que mata tanto a C. difficile como a otras bacterias. Por lo tanto, el tratamiento con vancomicina sola puede mantener el mismo microbioma intestinal alterado que estaba causando la enfermedad inicial. Sin embargo, después del trasplante fecal, el microbioma intestinal es lo suficientemente resistente como para soportar el tratamiento con vancomicina.

G&H ¿Hay algún riesgo potencial de trasplante fecal que los médicos deban tener en cuenta?

El trasplante fecal de LJB normalmente se realiza a través de colonoscopia, por lo que los riesgos asociados con la colonoscopia también se aplicarán al trasplante fecal, pero estos riesgos son menores y bien conocidos por los endoscopistas. De lo contrario, no ha habido efectos secundarios adversos significativos atribuibles definitivamente al trasplante fecal. En el estudio que presentamos en la reunión de ACG de 2011, encontramos que 4 de los 77 pacientes en nuestro estudio desarrollaron algún tipo de enfermedad inmunitaria después de su procedimiento de trasplante fecal. Hubo 1 caso de neuropatía periférica, 1 caso de síndrome de Sjögren, 1 caso de la artritis reumatoide, y 1 caso de púrpura trombocitopénica idiopática. Si bien estos eventos adversos merecen consideración, no sé si fueron definitivamente atribuibles al trasplante fecal.

G&H ¿Los pacientes suelen aceptar el trasplante fecal como opción de tratamiento?

LJB Sí, lo hacen. Todos los pacientes que me llaman con respecto al trasplante fecal han descubierto este procedimiento basado en su propia investigación, y lo están solicitando específicamente. Los pacientes que no conocen el trasplante fecal, por ejemplo, los pacientes que trato en un hospital, también son bastante receptivos a la idea una vez que se les presenta. Cuando sugiero el trasplante fecal como opción de tratamiento y explico por qué quiero realizar este procedimiento, es decir, para restaurar una población bacteriana saludable en el intestino, los pacientes suelen responder con interés y, en general, son positivos al intentarlo. Por lo general, no reaccionan con disgusto.

G&H ¿Cómo se seleccionan los donantes para trasplante fecal?

LJB En lugar de solicitar donantes directamente, educo a los pacientes sobre los criterios que un donante debe cumplir, y los pacientes luego encuentran a su propio donante. No importa si el donante es alguien que tiene intimidad con el receptor (es decir, un cónyuge o pareja), un pariente de primer grado o incluso un extraño total. Siempre que el donante cumpla con los siguientes criterios, puede ser considerado para el procedimiento.

Al seleccionar un donante para trasplante fecal, los médicos deben asegurarse de que las heces no contengan agentes infecciosos que puedan transmitirse al paciente. Por lo tanto, se excluye a los donantes potenciales si tienen infección conocida por el VIH, infección por el virus de la hepatitis B o infección por el virus de la hepatitis C, o exposición conocida a estos virus durante el año anterior. Por la misma razón, los criterios de donación excluyen a las personas que participan en comportamientos sexuales de alto riesgo o consumen drogas ilícitas, a cualquier persona que se haya hecho un tatuaje o un piercing en el cuerpo en los últimos 6 meses o que haya sido encarcelada recientemente, y a las personas que hayan viajado a áreas del mundo donde la diarrea endémica es frecuente.

En términos de criterios gastroenterológicos, los médicos deben excluir a posibles donantes que tengan enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino irritable, estreñimiento crónico o diarrea crónica, o antecedentes de neoplasia maligna gastrointestinal o poliposis gastrointestinal conocida. Además, para abordar los factores que afectan la composición de la microbiota intestinal, se excluyen los donantes potenciales si han recibido antibióticos en los últimos 3 meses o están recibiendo actualmente medicamentos inmunosupresores importantes o agentes antineoplásicos sistémicos. Finalmente, los criterios también excluyen a los individuos con síndrome metabólico, autoinmunidad sistémica, enfermedades atópicas o síndrome de dolor crónico.

G&H ¿Hay algún obstáculo que pueda limitar la aceptabilidad del trasplante fecal?

LJB Dependiendo de dónde se realice el procedimiento, un obstáculo potencial es la necesidad de la aprobación de una junta de revisión institucional (IRB). Algunos centros de endoscopia y hospitales consideran que el trasplante fecal es un procedimiento experimental, en cuyo caso el hospital o el centro de endoscopia pueden requerir la aprobación del IRB.

G&H ¿Cómo se puede abordar este problema?

La aprobación por LJB del trasplante fecal por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos eliminará en gran medida este impedimento. Mi colega Colleen Kelly y yo estamos actualmente en el proceso de obtener la aprobación de un Nuevo Medicamento en Investigación (IND) para heces con el fin de realizar un estudio controlado de trasplante fecal para el tratamiento de la infección por C. difficile. Una vez que se otorgue esta aprobación del IND y el estudio sea aprobado y financiado por los Institutos Nacionales de Salud, creo que podremos demostrar que el trasplante fecal es un medio altamente efectivo para controlar la infección por C. difficile. La disponibilidad de estos datos debería ayudar a allanar el camino para el uso rutinario del trasplante fecal.

G&H ¿Qué investigación adicional se necesita con respecto al trasplante fecal?

El trasplante fecal de LJB se ha utilizado principalmente para el tratamiento de la C. infección difficile, pero se necesitan estudios para determinar si el trasplante fecal es un tratamiento eficaz para otras enfermedades. Los médicos tienen una experiencia limitada en el uso del trasplante fecal para una variedad de enfermedades gastroenterológicas, incluidas la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, el síndrome del intestino irritable y el estreñimiento idiopático, y ahora se están realizando estudios en estas áreas. Conozco series de casos, informes de casos y varios casos no reportados en los que la terapia fecal se ha utilizado para tratar enfermedades no testinales, incluyendo resistencia a la insulina, síndrome metabólico, obesidad mórbida, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica y autismo. La investigación adicional en estas áreas también es muy importante, y el tratamiento de estas afecciones parece ser una dirección en la que se dirige la terapia fecal.

Además, se necesitan estudios para determinar con mayor precisión por qué el trasplante fecal es una terapia eficaz para la infección por C. difficile. Las heces son un producto muy complicado que se compone de millones de organismos vivos y sus productos metabólicos, y probablemente solo se necesitan unos pocos de estos componentes para tratar la infección por C. difficile. Por lo tanto, se está llevando a cabo una investigación del microbioma para determinar con precisión cuáles de los organismos y productos en las heces son necesarios para la terapia con C. difficile; actualmente, los estudios sugieren que los organismos en los filos de Firmicutes y Bacteroidetes son importantes.

Una vez que se pueda identificar el organismo apropiado, el trasplante de heces ya no será necesario para el tratamiento de la C. infección difficile, ya que los pacientes podrían recibir el organismo curativo de forma aislada. Mi predicción es que ciertos organismos se usarán para tratar enfermedades específicas, lo que podría cambiar todo el paradigma de cómo tratamos las enfermedades. En lugar de usar antibióticos para matar organismos, podríamos usar organismos vivos específicos para tratar enfermedades.

G&H En general, ¿cree que el trasplante fecal será más común en los próximos dos años?

LJB Absolutamente. Creo que todo el concepto de terapia micro-biomédica va a afectar la forma en que tratamos muchas enfermedades. Actualmente, dicha terapia consiste en un trasplante fecal, pero en el futuro, creo que los productos comerciales para la terapia microbiómica sustituirán a las heces.