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DISCUSIÓN

En la actualidad, la precisión diagnóstica de las pruebas clínicas convencionales para detectar lesiones aisladas del supraespinoso sigue siendo muy variable, y se necesita una prueba física más precisa para desgarros supraespinosos en la práctica clínica. En nuestra práctica clínica, desarrollamos una nueva prueba, la «prueba de abrazo», para detectar con mayor precisión las lágrimas supraespinosas. Los resultados del presente estudio prospectivo demostraron que la nueva prueba propuesta puede detectar con precisión desgarros supraespinosos con una alta sensibilidad, especificidad comparable y baja RNL en comparación con las otras 4 pruebas convencionales mencionadas anteriormente. El perfil de prueba favorable puede ser útil para alertar al cirujano de un posible desgarro supraespinoso.

En general, una prueba diagnóstica se considera buena cuando el AUC está por encima de 0,8. En nuestro estudio, la prueba de abrazo arrojó un AUC de 0.854, sin diferencia estadísticamente significativa en comparación con la prueba CE y la prueba FC en términos de diagnóstico de desgarros supraespinosos. Por lo tanto, podemos concluir que la capacidad discriminativa de la prueba de abrazo fue al menos similar a la de las pruebas físicas convencionales. Además, la sensibilidad de la prueba de abrazo fue mayor (94,1%) que la de las pruebas convencionales. Debido a su ventaja de alta sensibilidad, la prueba de abrazo podría ser de un valor único para alertar al cirujano de la patología específica. Además, en términos de las medidas clínicas de precisión más importantes, el VPP y el VNP de la prueba de abrazo fueron muy altos en los 5 exámenes físicos, lo que también indicó que es una herramienta de prueba precisa para detectar desgarros supraespinosos. Además, la especificidad (76,6%) observada para la prueba de abrazo fue relativamente menor que la sensibilidad. Por lo tanto, debemos considerar la posibilidad de resultados falsos positivos antes de llegar a un diagnóstico final. Sin embargo, la especificidad de la prueba de abrazo fue aceptable en comparación con las otras 4 pruebas convencionales.

Las razones de verosimilitud también son buenos resúmenes de precisión diagnóstica. En el presente estudio, el NLR de la prueba de abrazo fue el más bajo (0,08) entre las cinco pruebas y el PLR fue alto (4,02), lo que indica que la precisión de la prueba de abrazo no está significativamente influenciada por la prevalencia de una enfermedad. Además, el sesgo poblacional fue menor en comparación con el de las pruebas convencionales. Por lo tanto, comprender el perfil favorable de la prueba con las razones de probabilidad de la prueba de abrazo es útil para un médico clínico.

La fiabilidad de una prueba de diagnóstico depende no solo de la precisión, sino también de la reproducibilidad de los resultados de la prueba. En nuestro estudio, el coeficiente kappa de 0,823 indicó que la prueba de abrazo tenía una concordancia casi perfecta. Dos factores pueden explicar la alta reproducibilidad. Una es, en nuestra experiencia, que la prueba es muy simple de llevar a cabo y realizar. El otro es el criterio estricto de debilidad, en lugar de dolor, para indicar un resultado positivo, que es relativamente objetivo.

Se puede argumentar que la posición utilizada durante la prueba de abrazo es similar a la utilizada durante la prueba de Yocum, que se usa típicamente para detectar tendinopatía y pinzamiento subacromial. Sin embargo, las dos pruebas son diferentes. En la prueba de Yocum, el paciente eleva activamente el brazo mientras coloca su mano en el hombro opuesto. Aunque la posición del brazo es la misma que en la prueba de Yocum, la prueba de abrazo requiere que el paciente eleve suavemente el brazo con resistencia en lugar de una elevación activa como en la prueba de Yocum. Además, la provocación de dolor posicional causada por el posible pinzamiento subacromial podría afectar la fuerza muscular y reducir la especificidad de la prueba de abrazo. Tomamos algunas medidas para reducir estos efectos en la práctica clínica. En primer lugar, pedimos a los pacientes que elevaran el brazo suavemente y se detuvieran inmediatamente después de experimentar dolor. Asumimos que la posición indolora evitaría un mayor impacto cuando se evaluaba la fuerza muscular con resistencia. En segundo lugar, establecimos el estándar positivo como debilidad, al resistir la fuerza, que era >20% en comparación con el del lado opuesto. En otras palabras, se esperaba que la influencia de la ligera debilidad causada por el dolor posicional de impacto en la interpretación del resultado como positivo fuera lo menos posible. En tercer lugar, el dolor sin debilidad durante la prueba de abrazo no se consideró un resultado positivo. Creemos que el criterio estricto para interpretar el resultado como positivo puede haber mejorado la especificidad de la prueba de abrazo tanto como sea posible. Además, la posición del hombro al elevarse y aductar durante la prueba de abrazo también puede colocar una carga en la articulación acromioclavicular, que puede haber sido la fuente del dolor. Debido a que el dolor en la articulación acromioclavicular puede ser fácilmente detectado por los pacientes y diagnosticado sobre la base de los hallazgos de sensibilidad o radiografía simple, recomendamos que se descarten las afecciones acromioclaviculares cuando se use la prueba de abrazo para mejorar la especificidad. Sin embargo, se necesita más investigación para identificar las correlaciones exactas entre la prueba de abrazo y el pinzamiento subacromial o la presencia de enfermedad acromioclavicular.

La medición objetiva de la fuerza con el tensiómetro mostró diferencias significativamente mayores entre el lado involucrado y el lado opuesto en pacientes con lágrimas en comparación con pacientes sin lágrimas. El diagnóstico de una enfermedad según la presencia de debilidad muscular es un método relativamente objetivo. Sin embargo, el lado de ventaja con mayor fuerza muscular puede causar sesgo. Por lo tanto, elegimos un tensiómetro digital electrónico para medir la fuerza muscular con precisión. Un resultado se interpretó como positivo si la debilidad al resistir la fuerza era >20% en comparación con la del lado opuesto. Creemos que este criterio permitiría obtener resultados más objetivos y confiables a la hora de determinar la fuerza muscular frente a la resistencia. Sin embargo, no siempre es práctico realizar un examen físico con un dispositivo específico en el entorno clínico. Itoi et al. reconoció las pruebas FC y EC como pruebas musculares manuales puras (MMT) y determinó la fuerza muscular mediante MMT utilizando una escala de 0-5. Recomendamos el mismo método para interpretar los resultados de la prueba de abrazo. La debilidad muscular se podría definir como grado < 4 utilizando el TMM. Sin embargo, no está claro en la actualidad qué grado de TMM debe usarse para definir la debilidad muscular. Por lo tanto, es necesario seguir investigando. En el presente estudio, comparamos además la tasa de detección de la prueba de abrazo con el examen artroscópico de acuerdo con el patrón de lágrimas y no encontramos diferencias estadísticas. Esto indica que el valor diagnóstico de la prueba de abrazo para detectar desgarros supraespinosos en diferentes posiciones y de diferentes tamaños fue comparable al del examen artroscópico. Sin embargo, debido a que el número de pacientes con desgarros grandes (n = 12) o masivos (n = 4) en nuestra serie era demasiado pequeño, no pudimos confirmar si la prueba de abrazo era precisa para detectar desgarros más grandes. Sobre la base de la literatura disponible, muchas pruebas o signos clínicos clásicos se pueden usar para diagnosticar desgarros más grandes con sensibilidad y especificidad satisfactorias, sin embargo, el valor diagnóstico de estas pruebas para detectar desgarros supraespinosos de espesor pequeño o parcial es limitado. Los resultados del presente estudio pueden sugerir la ventaja potencial de la prueba de abrazo en este aspecto.

Las fortalezas de este estudio incluyen su gran tamaño de muestra, diseño prospectivo, medición exacta de la fuerza muscular con el tensiómetro y el confiable «estándar de oro» (examen artroscópico). Sin embargo, es necesario considerar varias limitaciones. En primer lugar, los pacientes del estudio fueron manejados en el servicio quirúrgico, y sus características no serían representativas de la población atendida en general o en la práctica médica. Sin embargo, las lesiones del hombro se confirmaron mediante cirugía artroscópica, que es el estándar de oro y más confiable que cualquier otra modalidad, incluida la resonancia magnética y la ecografía. Además, estudiamos la precisión no solo de la prueba de abrazo, sino también de las pruebas convencionales y las comparamos. Por lo tanto, el resultado es relativamente confiable. En segundo lugar, el estudio podría haber implicado un sesgo de detección porque uno de los examinadores que realizó el examen físico también realizó la evaluación quirúrgica. Intentamos minimizar esta fuente de sesgo creando un protocolo estandarizado para el procedimiento de artroscopia, de modo que todas las estructuras se investiguen cuidadosamente y se informen de manera estandarizada. En tercer lugar, no se incluyó la prueba de palpación transdeltoidea para la comparación en el estudio porque se informó que su valor diagnóstico para todos los tipos de desgarros supraespinosos era limitado y porque requiere experiencia para ser utilizado de manera confiable. Finalmente, aunque la confiabilidad de la prueba de abrazo demostrada en el presente estudio parece estar relacionada con la activación más eficiente del supraespinoso, la evidencia biomecánica y de la GEM es deficiente y necesita ser investigada en investigaciones posteriores. Sin embargo, estamos de acuerdo con la opinión de Somerville y Longo en que, debido a la estrecha relación de las estructuras en el hombro, ninguna prueba puede detectar selectivamente una lesión en cualquiera de los tendones del manguito rotador, y cualquier resultado de las pruebas musculares podría implicar varias estructuras. Lo que podemos hacer es explorar una prueba relativamente precisa para un tendón.

En conclusión, el presente estudio prospectivo demostró que la nueva prueba propuesta, la «prueba de abrazo», puede detectar con precisión desgarros supraespinosos con una alta sensibilidad, especificidad comparable y baja RNL en comparación con las pruebas clínicas convencionales y podría mejorar el diagnóstico de desgarros supraespinosos en entornos clínicos. Se necesitan más investigaciones biomecánicas y EMG para analizar la actividad supraespinosa cuando se realiza la prueba de abrazo.