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Discusión
El objetivo principal de la encuesta fue evaluar la práctica clínica real de la ISR en pacientes adultos y pediátricos. Nuestros resultados confirmaron la heterogeneidad significativa tanto en los componentes de la ISR como en la práctica de la ISR entre adultos y pacientes pediátricos. Aunque la mayoría de los encuestados utilizó la ISR en pacientes con riesgo de aspiración, el número de encuestados que no lo hizo en diferentes situaciones varió del 5,4 al 11,4% en la ISR adulta y del 9,0 al 11,4% en la ISR pediátrica, respectivamente. Esto podría considerarse una práctica peligrosa, ya que la aspiración pulmonar sigue siendo la causa más común de muerte asociada a la anestesia.7 En la mayoría de los casos notificados, no se identificaron factores de riesgo para aspiración pulmonar, por lo que no se realizó ISR.8 Actualmente, la ISR está indicada en pacientes que presentan cualquiera de las siguientes afecciones, vómitos activos no fumados, subíleo, ieo, reflejos laríngeos protectores limitados y obstrucción gastrointestinal. Además, la ISR debe realizarse en mujeres embarazadas después del tercer trimestre y durante el parto.9 Sobre la base de datos publicados anteriormente, la ecografía gástrica en el punto de atención para la medición del volumen gástrico residual (el área antral) podría ser prometedora para una mayor identificación de los pacientes en riesgo.10,11 La posición de cabeza hacia arriba se asocia con un aumento de la capacidad residual funcional, una mejor preoxigenación y un mayor tiempo hasta la desaturación.12-14 Este ajuste puede disminuir fácilmente la morbilidad y la incidencia de desaturación. En nuestra encuesta, la posición de cabeza hacia arriba fue preferida por el 60,1% de los encuestados en adultos y por el 44,0% en pacientes pediátricos. En estudios publicados anteriormente, la posición de cabeza hacia arriba fue preferida por el 76 a 84% de los encuestados.15-17 Aunque todavía faltan datos basados en pruebas de alta calidad, se debe recomendar la posición de cabeza para RSI.9
La preoxigenación con 100% de O2 utilizando una mascarilla facial ajustada durante 3 a 5 minutos con o sin presión positiva continua en las vías respiratorias puede aumentar significativamente la reserva de oxígeno. El riesgo de formación de atelectasias se ve compensado por el aumento de la seguridad del paciente. La mayoría de los encuestados preoxigenaron a los pacientes con una máscara ajustada con 100% de O2 durante 3 min (adultos 61.7%/pediátrico 56,6%, o durante 5 minutos 19,9%/19,1%). La preoxigenación con una mascarilla facial ajustada se considera una parte estándar de la inducción anestésica. En los últimos años, se han probado cánulas nasales de oxígeno de alto flujo (HFNC) como una posible mejora de la preoxigenación estándar (para prolongar el tiempo hasta la desaturación durante la apnea), pero los resultados son contradictorios.17-19
Existen datos limitados sobre la necesidad de un tubo gástrico antes de la inducción de la anestesia. La inserción del tubo gástrico antes de la inducción puede permitir la evacuación del contenido gástrico y, por lo tanto, conducir a la reducción del riesgo de regurgitación/aspiración. Sin embargo, dejar el tubo gástrico in situ durante la inducción de la anestesia compromete el esfínter esofágico inferior creando un riesgo de regurgitación. En otra encuesta, el 65% de los encuestados insertó un tubo gástrico antes de la inducción de la anestesia en pacientes con obstrucción del intestino delgado y lo dejó en su lugar durante la inducción.16 La mayoría de los encuestados en nuestra encuesta insertaron el tubo gástrico para ISR en adultos (insertado y dejado en su lugar, 27,7%; insertado con evacuación del contenido gástrico y extracción antes de ISR en 20,8%). Los datos basados en la evidencia no especifican el manejo correcto de la sonda gástrica en la ISR. Aún así, siempre se debe considerar si el tubo gástrico puede reducir el riesgo asociado. En general, el 38,3% de los encuestados indicaron que no había necesidad de un tubo gástrico para la ISR, pero esto puede ser un riesgo en pacientes con obstrucción intestinal (por ejemplo, ieo).
Hoy en día, una de las partes más controvertidas del RSI es la maniobra Sellick (presión cricoide). La técnica correcta para la maniobra de Sellick es la aplicación de una presión de 10 N sobre el cartílago cricoide antes de la inducción de la anestesia y un aumento posterior de la presión a 30 N después de la inducción.12 Los datos publicados muestran una amplia variación de la práctica al utilizar la maniobra de Sellick. La maniobra de Sellick se utiliza durante la ISR en el 70 al 100% de los pacientes.15,16,20 Teniendo en cuenta la población pediátrica, la maniobra de Sellick se utiliza con menos frecuencia (58,6% en lactantes en comparación con 95.3% en escolares).6 La controversia de la maniobra de Sellick también se refleja en nuestros resultados: el 38,5% / 23,5% siempre realizó la maniobra de Sellick durante la ISR, mientras que el 37,4%/54,2% nunca realizó la maniobra de Sellick durante la ISR (adultos/niños). Además, la maniobra de Sellick se utiliza con frecuencia de forma incorrecta, por ejemplo, en el 71% solo se aplica después de la inducción anestésica.20 Por otro lado, la maniobra de Sellick puede empeorar la vista de la laringoscopia y hacer que la intubación sea difícil o imposible. La eficacia y la seguridad de la maniobra de Sellick nunca se han demostrado en un ensayo controlado aleatorio, bien diseñado y con potencia adecuada. El ensayo IRIS 21, publicado recientemente, fue el primer ensayo aleatorizado, doble ciego, de no inferioridad en el que se comparó una maniobra falsa de Sellick con la presión cricoide. Los resultados no pudieron demostrar la no inferioridad entre la maniobra falsa de Sellick y la presión cricoide, pero el estudio no tuvo suficiente potencia. La aspiración pulmonar fue comparable entre los grupos (0,6% en maniobra de Sellick frente a 0).5% en el grupo simulado), pero con mayor incidencia de Cormack Lehane grado 3 y 4 (10 frente al 5%, P < 0,001) y un tiempo de intubación más largo (tiempo de intubación >30 s, 47 frente al 40%, P < 0,001) en el grupo de maniobras Sellick.21 Los resultados del ensayo IRIS plantearon nuevas preocupaciones sobre la seguridad y eficacia de la maniobra de Sellick en la práctica clínica. Aunque el debate sobre la maniobra de Sellick en la comunidad de anestesiólogos está en curso, hay varias guías nacionales que ya no recomiendan la maniobra de Sellick como parte de la ISR en la práctica clínica.22
Los opioides no se consideraron parte de la ISR clásica. Sin embargo, los opioides durante la ISR reducen la respuesta cardiovascular a la laringoscopia y pueden reducir la dosis del agente de inducción.12 Actualmente, hasta el 92% de los médicos usan opioides durante la ISR.23 Esto concuerda con los resultados de nuestra encuesta, en la que se administraron opioides durante la ISR en un 66,0%/54.9% de los casos y, a veces, administrado en 19,6% / 25,7% de los casos (adultos / pediátricos). El uso global de opioides en la ISR fue del 85,6% en adultos y del 80,5% en pacientes pediátricos.
En la ISR clásica, el fármaco de elección para la inducción anestésica fue la tiopentona en combinación con suxametonio. Esto ha cambiado en las últimas dos décadas. En 2001, la tiopentona todavía se utilizaba en el 88% de las ISR4, pero ahora el propofol es el fármaco de elección para la inducción de la anestesia para las ISR.15 Este cambio también se observa en nuestra encuesta: el propofol fue el fármaco de elección para la ISR en pacientes hemodinámicamente estables en el 90,6% / 82.8% de los casos (adultos / pediátricos).
Actualmente, hay dos fármacos (ketamina, etomidato) que se consideran más seguros durante la inducción de la anestesia en pacientes hemodinámicamente inestables o en pacientes con alto riesgo de hipotensión. El etomidato está relacionado con la supresión de la síntesis de corticosteroides después de la administración y podría ser peligroso en pacientes con sepsis o shock séptico. A diferencia de otros anestésicos intravenosos, la ketamina puede incluso conducir a la elevación de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. La mayoría de los encuestados seleccionó ketamina 42,3% / 58.4% (adultos / pediátricos) y etomidato 37,9%/16,8% en pacientes hemodinámicamente inestables para ISR. Se seleccionó propofol o tiopentona en el 29,5%/29,7% y en el 8,4% /8,5% (adultos/pediátricos) de los casos. Sin embargo, como estos medicamentos pueden conducir a un mayor deterioro del estado circulatorio, muchos los consideran peligrosos en pacientes hemodinámicamente inestables.
El suxametonio forma parte de la técnica clásica de ISR, pero el rocuronio (1,2 mg kg−1)24 proporciona condiciones de intubación comparables. En todo el mundo, el suxametonio sigue siendo el fármaco de primera elección para la inducción del bloqueo neuromuscular durante la ISR. Sin embargo, la disponibilidad de suggamadex, un antídoto selectivo para el rocuronio, ha aumentado el uso de rocuronio para la ISR en los últimos años. En nuestra encuesta, el suxametonio siguió siendo el fármaco de elección para la ISR en adultos, con el 56% de los encuestados a favor de él en comparación con el 49,3% que usa rocuronio. Esta situación se revirtió en los pacientes pediátricos, donde el 54,7% de los encuestados utilizaron rocuronio y el 48,3% suxametonio. Esto podría explicarse por el miedo a la hipertermia maligna en niños, o por la disponibilidad de sugammadex para una rápida reversión del rocuronio y la posibilidad adicional de minimizar la incidencia de bloqueo neuromuscular residual postoperatorio. En 1992, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) publicó una advertencia sobre los efectos adversos graves y los casos mortales de hipertermia maligna después de la administración de suxametonio.El suxametonio en niños debe reservarse para el tratamiento del laringoespasmo y para la ISR. Teniendo en cuenta los efectos secundarios graves, el papel del suxametonio en la ISR pediátrica es discutible. Solo una minoría de los encuestados monitoreó el inicio del bloqueo neuromuscular (adulto/pediátrico, a veces 32,9%/28,6%, siempre 14,0%/11,2%). Esta podría ser una posible esfera de mejora. La mayoría de los episodios de aspiración durante la ISR se han relacionado con intentos de intubación de la tráquea durante la anestesia ligera antes del inicio del bloqueo neuromuscular.26
El principio básico del ISR clásico es evitar la ventilación manual, minimizando así el riesgo de insuflación de aire en el estómago y reduciendo el riesgo de aspiración/regurgitación. Sin embargo, esta práctica está asociada con un riesgo de hipoxemia y complicaciones cardiovasculares.3,4 La ventilación manual o mecánica controlada con una presión inspiratoria limitada (≤12-15 cmH2O) puede conducir a una ventilación y oxigenación efectivas sin insuflar el estómago y, según los datos publicados, puede considerarse bien tolerada.27-29 La inclusión de dicha ventilación con presión limitada en el algoritmo RSI se describe como «RSI controlado» o «RSI modificado». Este «ISR controlado» ha sido utilizado por el 67 al 85% de los médicos (principalmente en pacientes con insuficiencia respiratoria y en pacientes pediátricos).8,30
El cuidado estándar para pacientes con riesgo de aspiración es asegurar la vía aérea para la anestesia general con un tubo traqueal esposado. Históricamente, en niños menores de 8 años de edad, se ha utilizado un tubo sin esposas debido al miedo al estridor posterior a la extubación.31 Sin embargo, los modernos tubos traqueales con manguitos pediátricos (por ejemplo, MicroCuff) se consideran bien tolerados y pueden reducir significativamente la necesidad de intercambio de tubos. Además, el sello ideal reduce el riesgo de regurgitación/aspiración.32,33 Al mejorar el sellado de las vías respiratorias, los tubos con manguitos facilitan la medición del CO2 de marea final y permiten la ventilación con presión positiva con presiones inspiratorias más altas. Los nuevos tubos traqueales con manguitos se pueden utilizar de forma segura en todos los pacientes pediátricos, incluso en el entorno de cuidados intensivos. El único requisito previo de seguridad es la necesidad de medir y limitar la presión intra-saco a 20 cmH2O o menos; esto minimizará el riesgo de daños en la mucosa y complicaciones relacionadas con las vías respiratorias después de la intubación.34 La mayoría de los encuestados (40,8%) en nuestra encuesta utilizó tubos traqueales con esposas para la ISR pediátrica, aunque el 30,6% no usó tubos con esposas en neonatos. Esta última práctica podría explicarse por la falta de datos de apoyo y el bajo diámetro interno de los tubos esposados para neonatos.
Varias encuestas en las últimas décadas han evaluado la práctica de la ISR, revelando una amplia variación en la práctica clínica.6,8,15,16,20,23,30 Sin embargo, solo una minoría de estas encuestas compararon la práctica de ISR en adultos y pediátricos, y ninguna de ellas fue seguida por la formación de directrices. Los resultados de nuestra encuesta confirmaron la continuación de una amplia variación en la práctica clínica al realizar ISR, revelando varios aspectos potencialmente peligrosos.
Una posible limitación de la encuesta es la baja tasa de respuesta, con solo el 21% de los miembros de la ESA respondiendo a la encuesta, por lo que se desconoce la práctica del 79% restante. Otra posible limitación es la composición de los encuestados, con un 26,9% de encuestados de cinco países europeos). Por otro lado, consideramos los datos obtenidos de 56 países de todo el mundo como un punto fuerte de la encuesta.
En conclusión, los resultados de la encuesta confirmaron amplias variaciones de ISR en la práctica clínica. Después de 50 años de RSI sin beneficios comprobados basados en la evidencia (o daños, existe una necesidad urgente de la formación de directrices internacionales de RSI para mejorar la seguridad de nuestros pacientes).