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DISCUSIÓN
La prevalencia de endometriosis en mujeres en edad fértil, según diversos estudios, está entre el 5 y el 15%. La distribución entre varios estadios se ha encontrado como: estadio I, 32,5%; II, 9,3%; III, 1,1%; IV, 2,3% en un estudio. En nuestro estudio, se encontró que el 41% de las mujeres tenían endometriosis en estadio III/IV. Esto puede deberse a que el estudio se realizó en un centro de referencia terciario. Su prevalencia en la población infértil es de alrededor del 20-48%. En nuestro estudio 21.se encontró que el 9% de las mujeres sufrían de infertilidad.
La manifestación clínica de la endometriosis es variada y la mayoría de los estudios han mostrado resultados contradictorios entre el tipo y el sitio de las lesiones endometrióticas, el estadio de la enfermedad y la frecuencia y gravedad de los síntomas pélvicos. Se ha encontrado que la dismenorrea, el síntoma notificado con mayor frecuencia por las mujeres con endometriosis, se asocia de manera variable con implantes tempranos, papulares y atípicos, estadios avanzados de la enfermedad y puntuación de clasificación de AFS, pero no estadio. La única asociación fuerte observada por la mayoría de los investigadores es entre las lesiones profundas del callejón sin salida posterior y la dispareunia. En el presente estudio, la dismenorrea secundaria, el dolor en la parte baja del abdomen y la dispareunia fueron los tres síntomas más frecuentes. Los pacientes con dispareunia grave y dismenorrea presentaban lesiones infiltrantes profundas en la vaina y adherencias y fibrosis de los ligamentos uterosacrales. Las pacientes que presentaban endometriosis uterina, vesical o intestinal presentaron puntuaciones bajas pero enfermedad extensa en la laparoscopia. Los puntajes bajos se debieron a la escasez de enfermedad peritoneal.
El diagnóstico y tratamiento de la endometriosis por laparoscopia requiere un cirujano con experiencia en cirugía laparoscópica, ya que la endometriosis puede presentarse con lesiones clásicas y tener una apariencia no clásica. En muchos pacientes, solo se pueden observar fibrosis o adherencias en la evaluación inicial y el diagnóstico de endometriosis puede perderse por completo. Por ejemplo, puede haber una acumulación endometriótica en el tabique rectovaginal y puede presentarse como adherencias del recto a la vaina y fibrosis de los ligamentos uterosacrales. A menos que se realice una adheriolisis extensa y se extirpen las lesiones fibróticas, es posible que se pase por alto la lesión y no se pueda ofrecer un alivio completo de los síntomas al paciente. En tales situaciones, la laparoscopia proporciona una configuración ideal con sus beneficios de una buena visualización de la anatomía pélvica y la ampliación. Esto ayuda a identificar lesiones no clásicas y a visualizar claramente las lesiones en la vejiga, el intestino, los uréteres y la vaina. Además, hay un manejo y desecación de tejidos mínimos y hemostasia precisa durante la laparoscopia. Por lo tanto, las posibilidades de adherencias postoperatorias son menores. Una sutura mínima y pequeñas incisiones en el abdomen conducen a un dolor postoperatorio mínimo y a una recuperación más rápida del paciente.
En comparación, la visualización en la laparotomía es inadecuada debido al espacio restringido y la presencia del recto-sigmoide. Además, en la laparotomía, es posible que no se visualicen lesiones más pequeñas y, por lo tanto, no se traten. Es posible que estos pacientes no tengan alivio sintomático o tengan una mayor probabilidad de recidiva. La terapia médica también se puede ofrecer a pacientes de endometriosis, pero las desventajas son muchas. Estos incluyen efectos hipoestrogénicos y recurrencia de la endometriosis tan pronto como se suspende la terapia. También los medicamentos deben tomarse diariamente y durante más tiempo y, por lo tanto, son inconvenientes para el paciente. La cirugía, por otro lado, ofrece una resección completa de las lesiones endometrióticas y, por lo tanto, un alivio total de los síntomas. Esto se puede hacer en la laparotomía o por laparoscopia.
En el presente estudio, la laparoscopia sigue siendo la modalidad de elección para el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de la endometriosis de moderada a grave.
El objetivo del tratamiento quirúrgico en casos de endometriosis grave es eliminar toda la enfermedad endometriótica aparente de la pelvis en la medida de lo posible para proporcionar a la paciente una vida sin síntomas. El tratamiento quirúrgico en endometriosis severa varía según la edad de la paciente, el estado de fertilidad, la sintomatología y los deseos. Por lo tanto, se pueden realizar una variedad de procedimientos como se ve en el estudio. La infertilidad requiere un cuidado especial incluso en casos de endometriosis grave y el cirujano no debe ser muy agresivo para ahorrar la reserva ovárica en tales pacientes. Estos pacientes son enviados inmediatamente para procedimientos de terapia antirretroviral. Las tasas de embarazo han demostrado ser más altas en los primeros 6 meses después de la cirugía en el presente estudio y en muchos otros. Cabe destacar que el tratamiento quirúrgico de la endometriosis grave requiere un esfuerzo planificado de múltiples especialidades. Se debe buscar la ayuda de un cirujano colorrectal y urólogo experto para un mejor manejo del paciente, si es necesario.
La endometriosis que involucra el sistema urológico también merece una mención especial aquí, ya que es un trastorno raro y silencioso que puede conducir a insuficiencia renal. El compromiso de la vejiga, el uréter, el riñón y la uretra es de 85, 10, 4 y 2%, respectivamente. Solo un alto índice de sospecha y estudios de imágenes como USG renal y IVP pueden ayudar en el diagnóstico. La endometriosis ureteral suele ser extrínseca debido a la proximidad de los uréteres a los ligamentos uterosacrales y, por lo tanto, puede estar involucrada en la fibrosis de los ligamentos uterosacrales. Estudios recientes sugieren que la ureterólisis laparoscópica puede ser una opción de tratamiento eficaz en la mayoría de las pacientes con endometriosis ureteral. Se ha informado de la aplicación exitosa de la cirugía laparoscópica, incluso para procedimientos que tradicionalmente han requerido laparotomía. Una amplia experiencia con técnicas endourológicas es un requisito previo para el éxito. En los pacientes se recomienda la colocación sistemática de stent ureteriano antes de la disección quirúrgica de la pared pélvica. Nuestro estudio reportó dos casos de este tipo. Un caso fue el de una niña soltera de 19 años con antecedentes de nefrectomía izquierda previa por hidronefrosis grave que presentaba dismenorrea, dolor en el flanco derecho y masa en la fosa ilíaca derecha. La PIV mostró hidronefrosis derecha y en la laparoscopia se observó nódulo ureterico derecho que contrae el uréter con endometrioma derecho. Ambos fueron extirpados y el paciente ahora está libre de dolor con funciones renales normales.
El segundo caso fue de una mujer de 30 años de edad con endometriosis recurrente, que se encontró que tenía endometriosis peritoneal extensa con un endometrioma grande. La vejiga estaba adherida a la masa ovárica y no se podía separar. En la cistoscopia se encontró un nódulo endometriótico de 2 cm que sobresalía en la mucosa de la vejiga. Sin embargo, el paciente rechazó la cistostomía y la escisión del nódulo y se sometió a terapia de supresión médica a largo plazo.
Vejiga de la endometriosis
El presente estudio reporta sin mayores complicaciones, ya sea precoz o tardía después de la operación en los pacientes. Una paciente fue convertida a laparotomía ya que tenía endometriosis extensa que afectaba el recto y la cirugía abierta con escisión de la lesión se consideró una mejor opción. Se trataba de un paciente de 35 años con infertilidad primaria que presentaba dismenorrea, dispareunia y disquecia. En la laparoscopia, la cápsula fue borrada con infiltración uterosacral. En la adhesiolisis, se encontró que la enfermedad se extendía en el recto hasta la muscularis. El caso se convirtió a laparotomía, donde se realizó una resección de espesor completo del recto con reparación. Aunque el caso se realizó por laparotomía, contamos con la disponibilidad de grapadoras circulares laparoscópicas y un cirujano colorrectal experto puede realizar dichos procedimientos laparoscópicamente.
Por lo tanto, se puede concluir que el tratamiento quirúrgico de la endometriosis severa por laparoscopia es el tratamiento de elección ahora con la disponibilidad de experiencia y equipos quirúrgicos precisos. Con diversas presentaciones clínicas, el riesgo de recidiva y compromiso de órganos vitales en una población cada vez más joven, someterlos a laparotomía es innecesario e innecesario. La laparoscopia en manos expertas ofrece resultados óptimos incluso en la afectación tisular extensa y debe ser la primera opción.