PMC
Discusión
Los aneurismas se presentan con frecuencia con signos sutiles e inespecíficos, sin embargo, el diagnóstico de aneurismas es crucial debido a las complicaciones catastróficas que pueden ocurrir. La ruptura con AAA tiene una tasa de mortalidad de 81% (3), y se realizan intervenciones como la reparación endovascular de aneurisma o la cirugía abierta para prevenir la ruptura cuando el riesgo de ruptura es significativo (5).
La patogénesis del AAA es un proceso multifactorial, con componentes genéticos, inflamatorios y autoinmunes subyacentes (7, 8). Después de que se ha formado un aneurisma, se han identificado muchos factores asociados con un mayor riesgo de ruptura, incluidos el diámetro máximo del aneurisma, la tasa de aumento del tamaño del aneurisma, la hipertensión, la edad, los antecedentes de tabaquismo, la EPOC, las bronquiectasias y los antecedentes familiares de aneurismas (9-11).
Entre estos factores, el diámetro máximo del AAA sigue siendo el criterio más extendido para predecir el riesgo de ruptura del AAA (5, 11). Existe una relación directa entre el tamaño del aneurisma y el riesgo de ruptura, aunque el tamaño por sí solo no es un predictor adecuado. Otros parámetros, como la tasa de expansión AAA, el grosor del trombo intraluminal y el estrés de la pared, desempeñan un papel importante (5). Incluso en aneurismas asintomáticos sin ruptura, la reparación del aneurisma está indicada cuando el aneurisma supera los 5,5 cm de tamaño en pacientes con un riesgo quirúrgico aceptable (1).
En los últimos años, la ecografía se ha convertido en una modalidad cada vez más útil para la detección inicial y la medición del tamaño del AAA y se ha demostrado que tiene una sensibilidad del 98,9% y una especificidad del 99% (6, 12). Para los pacientes en los que se sospecha AAA, la ecografía es la prueba de imagen inicial preferida y se puede realizar junto a la cama (5, 6). Aunque el ultrasonido es útil para identificar aneurismas, tiene una capacidad limitada para caracterizar características de ruptura inminente. En algunos casos, la utilidad de la ecografía puede estar limitada por el hábito corporal del paciente, o los gases intestinales pueden oscurecer la visualización de la aorta abdominal (13).
Generalmente, la TC con contraste IV es la modalidad de imagen preferida cuando se ha identificado un AAA en la ecografía, o cuando el paciente experimenta síntomas graves, una masa abdominal pulsátil o tiene factores de riesgo significativos para AAA (5). La tomografía computarizada puede revelar ruptura, características de una ruptura inminente o un diagnóstico alternativo para los síntomas del paciente.
Con la administración de contraste intravenoso, los aneurismas a menudo revelan un lumen permeable con trombo que recubre las paredes del aneurisma. Se cree que el trombo mural protege de la ruptura, y un trombo mural más delgado se asocia con un mayor riesgo de ruptura (14). En casos de ruptura inminente, se puede ver que la sangre con contraste penetra en el trombo mural que recubre el aneurisma. Esta fisurización focal representa un tracto de extrusión de sangre en el trombo inestable (10).
Si la sangre transita más allá del trombo mural, puede viajar a lo largo del margen íntimo de la aorta y perfundir la periferia del trombo organizado (15). Esto produce el signo de ‘media luna hiperattenuante’, como se muestra en la Fig. 1. El signo de media luna hiperattenuante tiene una sensibilidad del 77% y una especificidad del 93% para rotura, seudoaneurisma o hematoma intramural que se encuentra en el momento de la cirugía (16).
Después de extenderse a través del trombo mural, la sangre puede comenzar a filtrarse a través de la pared del vaso. Pequeñas fugas pueden ocurrir sin ruptura franca y desangramiento. Las pequeñas fugas aórticas se pueden ver como líquido o hematoma en el abdomen. A menudo, estas colecciones se ven dentro del músculo psoas, o oscureciendo la superficie anterior del psoas (17).
En casos de ruptura inminente, es necesaria una intervención inmediata. Se requiere una consulta urgente con un cirujano vascular para establecer un plan de terapia definitiva. El control de la presión arterial es importante para la estabilización de aneurismas no rotos (5). En caso de ruptura de aneurisma, se ha demostrado anecdóticamente que la «hemostasia hipotensora» mejora los resultados de los pacientes (18). Aunque es contraintuitivo, los médicos deben considerar aplazar la reanimación con líquidos si el paciente está consciente y la presión sistólica es de al menos 50-70 mmHg (19). La reanimación con grandes volúmenes de líquido puede resultar en una exanguinación rápida hacia la cavidad abdominal. Los mayores requerimientos de volumen de transfusión, así como los grandes hematomas retroperitoneales, se han asociado con un mayor riesgo de síndrome compartimental abdominal, caracterizado por hipertensión intraabdominal y disfunción multiorgánica (20).