PMC
Las emergencias hipertensivas se diagnostican si hay una presión arterial sistólica superior a 180 mmHg o una presión arterial diastólica superior a 120 mmHg con presencia de daño agudo en el órgano diana (1-6). Las urgencias hipertensivas se diagnostican si hay una presión arterial sistólica superior a 180 mmHg o una presión arterial diastólica superior a 120 mmHg en una persona estable sin evidencia clínica o de laboratorio de daño agudo a los órganos diana (1-6). Estas personas necesitan intensificar su terapia farmacológica antihipertensiva.
Los pacientes con emergencias hipertensivas incluyen aquellos que tienen un aneurisma aórtico disecante, edema pulmonar agudo, infarto agudo de miocardio, angina de pecho inestable, insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal aguda, accidente cerebrovascular isquémico agudo, encefalopatía hipertensiva, eclampsia o preeclampsia, hipertensión perioperatoria, crisis de feocromocitoma y crisis hipertensiva simpaticomimética causada por el uso de cocaína, anfetaminas, fenciclidina o inhibidores de la monoaminooxidasa o por interrupción brusca de la clonidina u otros medicamentos simpaticolíticos (1-6). Estos pacientes necesitan medicamentos eficaces y de acción rápida administrados por vía intravenosa para reducir la presión arterial elevada de forma segura, proteger la función de los órganos diana, mejorar los síntomas, reducir las complicaciones y mejorar los resultados clínicos (1-6). La incidencia de mortalidad a 1 año por emergencias hipertensivas es superior al 79%, y la mediana de supervivencia es de 10,4 meses si estas personas no reciben tratamiento farmacológico antihipertensivo (7).
El fármaco de elección en el tratamiento de la disección aórtica aguda es el esmolol intravenoso (1,5). La dosis de carga es de 500-1.000 mcg/kg/min administrado durante 1 minuto seguido de una velocidad de perfusión de 50 mcg/kg/min. La velocidad máxima de perfusión es de 200 mcg. Se necesita una reducción rápida e inmediata de la presión arterial en un plazo de 5 a 10 minutos para los pacientes con disección aórtica aguda. El objetivo de presión arterial objetivo en estos pacientes es una presión arterial sistólica por debajo de 120 mmHg. Si la presión arterial permanece elevada después del bloqueo beta, se puede administrar un vasodilatador, como nitroglicerina o nitroprusiato intravenoso.
Los medicamentos de elección para tratar una emergencia hipertensiva con edema pulmonar agudo son nitroglicerina intravenosa, clevidipina o nitroprusiato (1,2,5). Los betabloqueantes están contraindicados en el tratamiento del edema pulmonar agudo. A excepción de la disección aórtica aguda, la presión arterial en pacientes con emergencias hipertensivas debe reducirse en cuestión de minutos a 1 h aproximadamente del 20% al 25% y luego gradualmente a 160/100 mmHg dentro de las próximas 2 a 6 h, y luego, con precaución, a normal durante las próximas 24 a 48 h (1). La velocidad de perfusión inicial de nitroglicerina intravenosa es de 5 mcg/min. La velocidad máxima de perfusión es de 20 mcg/min. La velocidad de perfusión inicial de nitroprusiato sódico intravenoso es de 0,3 a 0,5 mcg/kg/min. La velocidad máxima de perfusión es de 10 µg/kg/min. La velocidad de perfusión inicial de clevidipino intravenoso es de 1-2 mg/h. La velocidad de perfusión máxima es de 32 mg/h.
Los pacientes con infarto agudo de miocardio o angina de pecho inestable e hipertensión grave deben ser tratados con esmolol intravenoso (8). También se puede administrar nitroglicerina intravenosa si es necesario (8). La presión arterial objetivo es inferior a 140/90 mmHg en pacientes con infarto agudo de miocardio o angina de pecho inestable hemodinámicamente estables (8). Se debe considerar una presión arterial de menos de 130/80 mmHg al alta hospitalaria (8). Se debe tener precaución en la reducción de la presión arterial en estos pacientes para evitar bajar la presión arterial diastólica a menos de 60 mmHg, ya que esto puede disminuir la perfusión coronaria y agravar la isquemia miocárdica (8).
Los fármacos de elección en el tratamiento de pacientes con emergencia hipertensiva e insuficiencia renal aguda son clevidipino, fenoldopam y nicardipino (5). La velocidad de perfusión inicial de fenoldopam intravenoso es de 0,1 a 0,3 µg/kg/min. La velocidad máxima de perfusión es de 1,6 µg/kg/min. La velocidad de perfusión inicial de nicardipino intravenoso es de 5 mg / h. La velocidad de perfusión máxima es de 30 mg/h. En 104 pacientes con una emergencia hipertensiva con disfunción renal tratados en un servicio de urgencias con nicardipino o labetalol intravenoso, en los 30 minutos siguientes a la administración, la presión arterial sistólica objetivo se alcanzó en el 92% de los pacientes tratados con nicardipino intravenoso frente al 78% de los pacientes tratados con labetalol intravenoso (9).
Los medicamentos de elección en el tratamiento de pacientes con crisis hipertensivas y eclampsia o preeclampsia son hidralazina, labetalol y nicardipino (5,6). Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de angiotensina, los inhibidores directos de la renina y el nitroprusiato sódico están contraindicados en el tratamiento de estos pacientes. La dosis inicial máxima de hidralazina intravenosa administrada mediante perfusión intravenosa lenta es de 20 mg. Esta dosis puede repetirse cada 4-6 h si es necesario. La dosis inicial de labetalol intravenoso es de 0,3 a 1,0 mg/kg con una dosis inicial máxima de 20 mg seguida de una perfusión intravenosa de 0,4 a 1,0 mg/kg/h hasta 3 mg/kg/h. La dosis acumulada total es de 300 mg. Esta dosis se puede repetir cada 4 a 6 h si es necesario.
Los medicamentos de elección utilizados para tratar la hipertensión quirúrgica postoperatoria incluyen la administración intravenosa de clevidipino, esmolol, nitroglicerina y nicardipino (10,11). Una revisión sistemática y un metanálisis informaron que el clevidipino era el fármaco de elección para tratar la hipertensión postoperatoria aguda (10).
Los medicamentos de elección para tratar una emergencia hipertensiva causada por un feocromocitoma o por un estado hiperadrenérgico causado por el uso de cocaína, anfetaminas, fenciclidina o inhibidores de la monoaminooxidasa o por el cese abrupto de la clonidina u otros medicamentos simpaticolíticos son el clevidipino intravenoso, el nicardipino o la fentolamina (1). La dosis inicial de fentolamina es una dosis en bolo intravenoso de 5 mg. Se deben administrar dosis adicionales en bolo de 5 mg por vía intravenosa cada 10 minutos, según sea necesario, para reducir la presión arterial al nivel objetivo.
Se puede administrar enalaprilato intravenoso a pacientes con una emergencia hipertensiva asociada con un estado de renina plasmática alto (5,6,12). La dosis inicial de enaliprilato administrada por vía intravenosa es de 1,25 mg durante 5 min. Se pueden administrar dosis adicionales de enaliprilato intravenoso de hasta 5 mg cada 6 h según sea necesario para alcanzar el nivel objetivo de presión arterial.
Un estudio aleatorizó a 104 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda con hipertensión para recibir clevidipino intravenoso versus medicamentos antihipertensivos intravenosos estándar de atención (87% nitroglicerina intravenosa o nicardipino) (13). Este estudio mostró que el nivel de presión arterial objetivo se alcanzó en el 71% de los pacientes tratados con clevidipino versus el 37% de los que recibieron medicamentos antihipertensivos intravenosos estándar de atención. El clevidipino también fue más eficaz que los medicamentos de atención estándar para mejorar la disnea a los 45 min (13).
Un estudio aleatorizó a 226 pacientes en un servicio de urgencias con urgencia hipertensiva a tratamiento con nicardipino intravenoso versus labetalol intravenoso (14). En 30 min, el nivel de presión arterial objetivo se alcanzó en el 91,7% de los pacientes tratados con nicardipino intravenoso frente a 82.el 5% de los pacientes tratados con labetalol intravenoso (14). Un subgrupo de este estudio incluyó a 141 pacientes con signos y / o síntomas de daño en los órganos diana (15). En 30 min, el 91,4% de estos pacientes aleatorizados a nicardipino intravenoso alcanzó su nivel de presión arterial objetivo frente al 76,1% de estos pacientes aleatorizados a labetalol intravenoso (15).
Una revisión sistemática Cochrane de intervenciones farmacológicas para emergencias hipertensivas incluyó 15 ensayos controlados aleatorios de 869 pacientes tratados con siete clases de fármacos (4). No hubo datos suficientes para determinar qué fármaco antihipertensivo es más eficaz para reducir la mortalidad y la morbilidad (4). Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados para investigar los resultados de mortalidad inicial y a largo plazo en pacientes con emergencias hipertensivas tratados con diferentes fármacos antihipertensivos. También se necesitan datos de ensayos clínicos aleatorizados para determinar qué tan rápido o cuánta presión arterial se debe bajar en una emergencia hipertensiva.
Un estudio aleatorizó a 2.794 pacientes con emergencia hipertensiva y hemorragia intracerebral aguda a un nivel de presión arterial objetivo de menos de 140 mmHg en 1 hora o a menos de 180 mmHg dentro de 1 hora utilizando fármacos antihipertensivos intravenosos elegidos por los diferentes médicos (16). La reducción de la presión arterial sistólica a menos de 140 mmHg se asoció con una reducción límite del 13% en el resultado primario de muerte o discapacidad mayor, pero con mejores resultados funcionales en comparación con la reducción de la presión arterial sistólica a menos de 180 mmHg en 1 h (16). Un metanálisis de cuatro ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron a 3.315 pacientes con emergencia hipertensiva y hemorragia intracerebral aguda demostró que la reducción intensiva de la presión arterial en estos pacientes a menos de 140 mmHg se asoció con una reducción límite del 13% en la muerte o dependencia a 3 meses (17). La disminución intensiva de la presión arterial en la hemorragia cerebral aguda también parece reducir el crecimiento de hematomas (18).
El medicamento antihipertensivo de elección para tratar la hemorragia cerebral aguda debe investigarse mediante ensayos clínicos aleatorios. Los medicamentos de acción rápida y fácilmente titulables administrados por vía intravenosa, como clevidipino, nicardipino, labetalol y urapidilo, son medicamentos de primera línea razonables para el tratamiento de estos pacientes (3).
Las directrices de la American Heart Association/American Stroke Association para accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos de 2013 indican que se desconoce cuál debe ser el nivel objetivo de presión arterial para los pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos o qué medicamento antihipertensivo se debe recomendar (19). Actualmente, estas guías recomiendan no reducir la presión arterial durante las primeras 24 h del ictus isquémico agudo a menos que la presión arterial esté por encima de 220/120 mmHg o que exista un trastorno médico específico que se beneficie de la reducción de la presión arterial. En pacientes con ictus isquémico agudo elegibles para terapia de reperfusión aguda, estas guías recomiendan bajar la presión arterial por debajo de 180/110 mmHg antes de administrar terapia fibrinolítica con labetalol intravenoso o con nicardipino intravenoso, considerando otros fármacos antihipertensivos intravenosos cuando sea apropiado (19).