PMC
La tuberculosis (TB) es una de las principales causas de morbilidad y muerte en todo el mundo, con aproximadamente dos mil millones de personas infectadas y aproximadamente dos millones de muertes anuales atribuibles a ella. En 2010, se estimaba que había 8,8 millones de casos incidentes de tuberculosis (intervalo, 8,5 a 9,2 millones) en todo el mundo, lo que equivalía a 128 casos por cada 100.000 habitantes, y se estimaba que había 12,0 millones de casos prevalentes (intervalo, 11,0 a 14,0 millones) de tuberculosis. Esto equivale a 178 casos por cada 100.000 habitantes. Por lo tanto, aproximadamente 1,4 millones de personas (rango, 1,2-1.5 millones) murieron de tuberculosis en 20101. Las directrices actuales de la Organización Mundial de la Salud1 y de la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares (La Unión)2 especifican que el paso esencial en la investigación de los pacientes de los que se sospecha que tienen tuberculosis pulmonar debe ser el examen microscópico de sus muestras de esputo. La Norma 2 de las Normas Internacionales para la Atención de la Tuberculosis establece categóricamente que todos los pacientes (adultos, adolescentes y niños capaces de producir esputo) sospechosos de tener tuberculosis pulmonar deben tener al menos dos, y preferiblemente tres, muestras de esputo obtenidas para examen microscópico3. Sin embargo, en la era actual del diagnóstico molecular, ¿dónde se encuentra la microscopía de frotis de esputo? Es importante considerar el papel de la microscopía de frotis, particularmente en vista de la reciente aprobación de la OMS de la nueva prueba de amplificación de ácido nucleico rápida y automatizada, Xpert MTB/RIF2.
La microscopía de frotis de esputo ha sido el método principal para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en países de ingresos bajos y medios3, que es donde se producen casi el 95% de los casos de tuberculosis y el 98% de las muertes por tuberculosis. Se trata de una técnica sencilla, rápida y económica, muy específica en zonas con una prevalencia muy elevada de tuberculosis3. También identifica a los pacientes más infecciosos y es ampliamente aplicable en varias poblaciones con diferentes niveles socioeconómicos 3,4,5. Por lo tanto, ha sido una parte integral de la estrategia mundial para el control de la tuberculosis. Sin embargo, la microscopía de frotis de esputo tiene limitaciones significativas en su rendimiento. La sensibilidad se ve gravemente comprometida cuando la carga bacteriana es inferior a 10.000 organismos/ml de muestra de esputo. También tiene un historial deficiente en tuberculosis extrapulmonar, tuberculosis pediátrica y en pacientes coinfectados con VIH y tuberculosis6, 7. Debido a la necesidad de exámenes seriados de esputo, algunos pacientes que no regresan para exámenes repetidos de esputo se convierten en»morosos de diagnóstico» 8. Algunos no regresan para obtener resultados y se pierden en el tratamiento y el seguimiento. Una observación personal mostró que los recursos limitados, un gran número de muestras, combinados, a menudo reducen el tiempo de observación por diapositiva a menos de 60 segundos, y esto también contribuye a la reducción de la sensibilidad de la prueba. Por lo tanto, las técnicas para la optimización de la microscopía de frotis están bajo investigación activa. Se ha intentado reducir la morosidad en el diagnóstico evaluando la viabilidad de diagnosticar la tuberculosis pulmonar mediante la recolección de dos muestras de esputo en un solo día (protocolo de 1 día) y comparando este protocolo con la política nacional de recolección de muestras en días consecutivos (protocolo de 2 días). Se consideró que, dado que el protocolo de 2 días no mostró una diferencia estadísticamente significativa en el rendimiento diagnóstico en comparación con el protocolo de 1 día, este último se puede adoptar como protocolo alternativo, especialmente para los pacientes que tienen más probabilidades de presentar un default 9.
La microscopía de fluorescencia se introdujo en la década de 1930, en un intento de mejorar los resultados de la microscopía de frotis. Se utilizan tintes fluorocromos para teñir el frotis. Tradicionalmente, se utiliza una lámpara halógena o de vapor de mercurio de alta presión para excitar el tinte y hacer que flouresce. Un metanálisis de estudios en los que se comparó la microscopía fluorescente con la convencional reveló que la sensibilidad de la microscopía fluorescente era un 10% superior a la de la microscopía convencional, y que seguía siendo alta incluso después de la concentración de las muestreas3. Se encontró que la sensibilidad era mayor, particularmente en esputo positivo para frotis de bajo grado. Sin embargo, las estimaciones de especificidad fueron similares a las de la microscopía convencional, aunque los tiempos de respuesta fueron más cortos. Este metanálisis concluyó que la implementación exitosa y generalizada de la microscopía de fluorescencia podría mejorar la búsqueda de casos a través de un aumento esperado en la sensibilidad y una disminución en el tiempo dedicado al examen microscópico. Aunque la microscopía de fluorescencia aumenta la sensibilidad de la microscopía de frotis de esputo, se necesitan datos adicionales sobre la especificidad y sobre las consecuencias clínicas asociadas con resultados falsos positivos para guiar la implementación de esta tecnología en entornos de alta prevalencia de VIH10. Las limitaciones de costos son problemas importantes con la microscopía fluorescente. Esto puede eludirse mediante el uso de diodos emisores de luz (LED) que cuestan menos del 10% de una lámpara de vapor de mercurio. Con una vida útil > 50,000 h, puede funcionar con baterías y, por lo tanto, se ha utilizado en áreas periféricas con ventajas operativas definidas11.
Los métodos basados en cultivo rápido para el diagnóstico de tuberculosis incluyen el cultivo líquido automatizado rápido, en el que los resultados pueden estar disponibles en unas pocas semanas12; el cultivo de agar de capa delgada, que tiene un tiempo de respuesta promedio de 11,5 días13, y el Ensayo de Susceptibilidad a Medicamentos de Observación Microscópica (MODS), que puede proporcionar resultados en un promedio de 9,2 días13. Los ensayos basados en fagos dan resultados en 2 días14. Si bien los indicadores de rendimiento de estas técnicas pueden ser mejores que los de la microscopía de frotis, los tiempos de respuesta son más largos. También hay requisitos en términos de inversión en infraestructura y equipo, lo que lleva a mayores costos por prueba.
Las pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT, por sus siglas en inglés) intentan proporcionar un diagnóstico preciso y rápido de la tuberculosis mediante una tecnología que proporciona funciones de sensibilidad y especificidad mejoradas en comparación con la microscopía de frotis de esputo. Desafortunadamente, los NAAT tienen requisitos de infraestructura e inversión que a menudo están más allá del alcance de la mayoría de los centros de diagnóstico que ofrecen diagnósticos de TUBERCULOSIS a las comunidades, particularmente en los países en desarrollo. Si bien la mayoría de los NAAT no pueden igualar la accesibilidad de la microscopía de frotis de esputo, la Amplificación Isotérmica mediada por bucle (LAMP) es un NAAT, que tiene el potencial de ser accesible y rentable. La lámpara se está evaluando como una prueba en el punto de atención para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Las características generales de rendimiento de la microscopía con lámpara y de frotis de fluorescencia parecen ser en general similares. Sin embargo, no se encontró que el rendimiento de la LÁMPARA en muestras negativas de frotis fuera completamente aceptable15. Además, seguirá siendo necesario realizar pruebas de cultivo y de sensibilidad a los medicamentos para vigilar la evolución de la enfermedad.
A medida que avanzan las realidades del terreno, tomará bastante tiempo antes de que el nuevo NAAT en el bloque, Xpert MTB/RIF, pueda descentralizarse lo suficiente como para reemplazar la microscopía de frotis como prueba de diagnóstico. Esto es particularmente cierto en las zonas geográficas con una alta prevalencia de tuberculosis multirresistente o de coinfecciones por VIH/TUBERCULOSIS, porque la mayoría de esas zonas se encuentran en zonas poco desarrolladas de países de bajos ingresos, con una disponibilidad irregular de electricidad y agua, así como una infraestructura poco desarrollada para el suministro ininterrumpido de bienes fungibles y su almacenamiento. Irónicamente, estas son las áreas en las que Xpert tiene el potencial de lograr el máximo impacto. Por lo tanto, también debe tenerse en cuenta que la tecnología Xpert MTB/RIF no elimina la necesidad de realizar pruebas convencionales de microscopía, cultivo y sensibilidad a los medicamentos, que son necesarias para controlar el progreso del tratamiento y detectar resistencia a medicamentos distintos de la rifampicina. Además, las consideraciones de costo se inclinan a favor de la microscopía de frotis como la herramienta inicial de diagnóstico y detección de la tuberculosis.
Hablando hipotéticamente, una prueba rápida y de acceso universal que no se vea afectada por el estado serológico con respecto al VIH, con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 97%, tiene el potencial de salvar 392.000 vidas ajustadas al año, es decir, el 22% de las muertes por tb a nivel mundial16. Lo ideal sería que, para poder diagnosticar eficazmente la tuberculosis, se dispusiera de una prueba para su uso en centros periféricos con recursos limitados. Esta prueba no debe requerir electricidad, refrigeración ni acceso a agua limpia. Debe estar ampliamente disponible, ser fácil de usar, con un requisito de capacitación mínima o incluso nula. Los resultados deben estar disponibles en una hora, y deben tener alta sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos. La tecnología debe ser robusta y resistir la prueba del tiempo. La prueba de diagnóstico debe hacer frente al desafío de hacer que el diagnóstico eficaz de la TUBERCULOSIS esté disponible para las poblaciones que más lo necesitan, pero que menos pueden permitirse.
Actualmente, no existe una prueba de diagnóstico de este tipo. Sin embargo, a partir de ahora, lo más cercano que tenemos a esto es la microscopía de frotis de esputo. Hasta que una prueba de diagnóstico en el punto de atención tan efectiva esté disponible; tal vez, la microscopía de frotis de esputo esté aquí para quedarse.18