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2. Reporte de un caso

Una mujer de 58 años de edad diagnosticada con adenocarcinoma de pulmón en estadio IV 8 meses antes presentó un antecedente de 2 semanas de disnea progresiva de esfuerzo y tos no productiva. Había sido tratada inicialmente con quimioterapia sistémica de primera línea con carboplatino, pemetrexed y pembrolizumab (2 mg/kg). Cuatro ciclos de quimioterapia de inducción dieron como resultado una excelente respuesta parcial (Criterios de Evaluación de la Respuesta en Tumores sólidos v 1.1). Como parte de un ensayo clínico, se inició el tratamiento de mantenimiento con pembrolizumab (2 mg/kg) cada 3 semanas, 5 meses antes de su presentación actual. En la actualidad, negó fiebre, escalofríos, dolor torácico, hemoptisis, palpitaciones, edema de pedal, ortopnea o dolor torácico pleurítico. Era una fumadora de 60 paquetes al año.

En el examen, estaba afebril y con dificultad respiratoria leve. La saturación de oxígeno en reposo fue del 94%, disminuyendo al 88% con la deambulación. Su examen torácico mostró un silbido focal sobre el lóbulo medio derecho. No había cianosis, golpes o edema. La evaluación de laboratorio incluyó un recuento leucocitario total normal y hemoglobina. Un panel metabólico completo fue normal. Dos hemocultivos fueron negativos.

En comparación con las imágenes de 5 semanas antes, una TC torácica con contraste mostró nuevas opacidades del espacio focal en el lóbulo medio derecho (Fig. 1A). No hubo evidencia de embolia pulmonar. Además, hubo evidencia de tumor persistente/residual en forma de densidad espiculada del lóbulo superior derecho. La broncoscopia no mostró lesiones endobronquiales ni secreciones de las vías respiratorias. El líquido de lavado broncoalveolar (LBA) fue predominantemente neutrofílico (N 39, L5, M48, E3). Los cultivos del líquido BAL fueron negativos, al igual que las manchas especiales para microorganismos. Se realizó biopsia transbronquial del lóbulo medio derecho. Incluía principalmente fragmentos de la pared bronquial con porciones diminutas de pulmón alveolado conectado. Se observó un infiltrado inflamatorio de moderado a grave en la mucosa bronquial, con evidencia patológica de daño en el epitelio bronquial. El infiltrado inflamatorio en la mucosa bronquial estaba compuesto principalmente de linfocitos y eosinófilos (Fig. 2A). Solo unas pocas de estas células inflamatorias se extendieron en los septos alveolares adyacentes. Como se esperaba en un infiltrado inflamatorio reactivo, los linfocitos eran principalmente células T CD3 positivas (CD4>CD8) (Fig. 2B-E).

Sin antibióticos fueron prescritos. En base a la sospecha clínica de toxicidad pulmonar asociada al fármaco y a los hallazgos patológicos compatibles, se interrumpió el tratamiento con pembrolizumab y se la trató con prednisona (1 mg/kg/día) con una disminución gradual hasta la interrupción durante 8 semanas. Durante los primeros 3 días con prednisona, sus síntomas mejoraron notablemente. En su visita de seguimiento ambulatoria de 1 mes, sus síntomas se habían resuelto por completo. Una TC de tórax de seguimiento mostró una resolución completa del infiltrado del lóbulo medio derecho (Fig. 1B).

La función principal de la biopsia pulmonar en el diagnóstico de toxicidad pulmonar asociada a fármacos es la exclusión de diagnósticos alternativos como infección o tumor. Además, aunque los hallazgos histológicos nunca son patognomónicos de toxicidad farmacológica, la identificación de un infiltrado inflamatorio en el pulmón en ausencia de una etiología obvia puede ser útil para apoyar la impresión clínica de toxicidad farmacológica. En el caso actual, no había evidencia de un diagnóstico patológico alternativo específico, y la composición del infiltrado inflamatorio (linfocitos y eosinófilos) era compatible con la toxicidad asociada al fármaco. Esta impresión se vio respaldada por la falta de pruebas objetivas de infección y la pronta resolución de los hallazgos clínicos y radiográficos con terapia con corticosteroides. En base a estos hallazgos, sospechamos toxicidad pulmonar focal inducida por pembrolizumab y se suspendió el tratamiento con pembrolizumab. Actualmente, el paciente está siendo monitoreado fuera de la terapia dirigida al cáncer sin evidencia de progresión de la enfermedad en el momento de escribir este artículo.

Para ampliar los informes disponibles en la literatura sobre neumonitis asociada a inhibidores de PD-1, también revisamos las historias clínicas de 4 pacientes adicionales atendidos en la Clínica Cleveland en los 7 meses entre septiembre de 2015 y marzo de 2016 (Tabla 1), de los cuales uno mostró un infiltrado predominantemente unilobar (Caso 1).