¿Por Qué El Agua Salada Estéril Se Convirtió En El Líquido Intravenoso De Elección?

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los médicos Deben elegir la solución de Ringer lactato (a la derecha) o solución salina normal?

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Durante una caminata reciente por la sala de emergencias donde trabajo, noté el número de pacientes con bolsas de líquidos intravenosos colgando sobre ellos. Casi todos tenían uno.

Nuestra sala de emergencias en Boston no es única. Los fluidos intravenosos se encuentran entre las intervenciones médicas más comunes en todo el mundo. Hay varios tipos disponibles, pero uno llamado solución salina normal es, con mucho, el más popular. Más de 200 millones de litros se utilizan cada año en los Estados Unidos.

Principalmente un tratamiento para la deshidratación, la solución salina normal se administra sin pensarlo dos veces para una variedad de afecciones, desde vómitos hasta latidos cardíacos rápidos y mareos.

Para un tratamiento tan ubicuo, probablemente esperaría que la solución salina se haya estudiado y refinado a fondo. Resulta que ese nunca fue el caso en absoluto. Ahora hay un replanteamiento sobre si la solución salina es realmente la mejor manera de hacerlo.

Los fluidos intravenosos se inventaron en Inglaterra en las primeras décadas del siglo XIX para tratar el cólera, que incluso entonces se reconoció como una enfermedad que mataba por deshidratación. Los primeros médicos sabían que la sangre humana era salada, y un médico escocés llamado Latta desarrolló una solución primitiva de agua salada para reemplazar a través de las venas lo que se había perdido a través de los intestinos. El efecto fue «notable», según The Lancet en 1832.

En la década de 1880, los científicos sabían más sobre los elementos químicos básicos en la sangre humana. Un fisiólogo llamado Sidney Ringer creó una solución que contenía sodio, potasio y cloruro en concentraciones similares a las de la sangre. Todavía está en uso hoy en día. Lo llamamos solución de Ringer lactato.

La solución de Ringer tardó en hacerse popular, y una solución salina más simple conocida como solución salina normal se convirtió en el fluido IV de facto de principios del siglo XX. Descendiente del líquido original de Latta, la solución salina normal contiene solo dos ingredientes: agua y sal.

El origen de la solución salina normal se remonta a un estudio de 1883 realizado por un científico holandés llamado Hamburger. Su trabajo sugirió, erróneamente, que la concentración de sales en la sangre humana era del 0,9 por ciento. Argumentó que una solución de igual concentración sería una composición «normal» para fluidos intravenosos, de ahí el nombre.

Sorprendentemente, la ascendencia de la solución salina normal como fluido intravenoso predeterminado parece haberse basado únicamente en los primeros experimentos de Hamburger. «Sigue siendo un misterio cómo se convirtió en un uso general como fluido intravenoso», escribió un grupo de médicos británicos en 2008, señalando la ausencia de otros datos experimentales que lo respalden. «Tal vez se debió a la facilidad, conveniencia y bajo costo de mezclar sal común con agua.»

Resulta que la solución salina normal no es muy normal en absoluto. El nivel promedio de sodio en un paciente sano es de aproximadamente 140 (medido en algo llamado miliequivalentes por litro). Para el cloruro, son unos 100. Pero la concentración de sodio y cloruro en la solución salina normal es de 154. Eso es bastante anormal, especialmente el cloruro.

No fue hasta la década de 1980 que los investigadores comenzaron a investigar si las concentraciones más altas de cloruro podrían tener efectos adversos. En 1983, un científico demostró que los niveles elevados de cloruro podrían disminuir el flujo sanguíneo en los riñones de los perros, causando daños o incluso insuficiencia renal. Y en la década de 1990, los científicos mostraron que el alto nivel de cloruro en la solución salina normal podría hacer que la sangre sea ácida, un cambio que puede interrumpir todo tipo de procesos bioquímicos en el cuerpo.

Pero, ¿cambios como estos afectaron la evolución de los pacientes?

Los esfuerzos serios para responder a esa pregunta solo se pusieron en marcha en los últimos 10 años. El primer intento apareció en 2012. Los investigadores examinaron una base de datos de pacientes que recibieron soluciones salinas o equilibradas, como el timbre lactato, durante la cirugía, y compararon las complicaciones y la mortalidad entre los grupos. Los hallazgos fueron sorprendentes: la mortalidad fue un 2,7 por ciento mayor en aquellos que recibieron solución salina normal, y las complicaciones también fueron más comunes.

Ese mismo año, los médicos australianos mostraron que los pacientes de la UCI que recibieron líquidos ricos en cloruro tenían casi el doble de la tasa de lesión renal en comparación con los que recibieron líquidos balanceados. En 2013, un estudio mostró un aumento de la mortalidad y estancias hospitalarias más largas entre los pacientes quirúrgicos que recibieron solución salina normal. Y al año siguiente, investigadores de Duke descubrieron que los pacientes con sepsis tenían un aumento del 3 por ciento en la mortalidad cuando se trataban con solución salina en lugar de líquidos balanceados.

Todos estos estudios tuvieron limitaciones, y ninguno fue el tipo de ensayos aleatorizados y controlados que representan ese estándar de oro para descubrir la verdad científica.

Pero un estudio publicado este mes en el New England Journal of Medicine puede haber «movido la aguja», según el autor principal, el Dr. Matthew Semler. Con colegas de Vanderbilt, Semler estudió a 15.000 pacientes de la UCI asignados aleatoriamente a recibir solución salina normal o líquidos balanceados, como Ringer lactato, y descubrió que los de este último grupo lo hicieron un poco mejor.

Los investigadores midieron un resultado combinado de muerte, necesidad de diálisis o problemas renales persistentes. Aproximadamente el 14 por ciento de los pacientes que recibieron líquidos balanceados experimentaron este resultado, en comparación con aproximadamente el 15 por ciento de los que recibieron solución salina.

¿Qué importancia tiene una diferencia de 1 punto porcentual?

«Dadas dos soluciones que están igualmente disponibles, de igual costo y que millones de adultos reciben cada año, el 1 por ciento es bastante bueno», me dijo Semler. «Tendríamos suerte de mejorar la mortalidad en un 1 por ciento con un medicamento caro, y mucho menos con un líquido que cuesta 2 2.»

Tomó otra táctica para ilustrar la importancia de los hallazgos del estudio. «Hay 5 millones de pacientes ingresados a una UCI en los Estados Unidos cada año», dijo. «Por cada 100 pacientes tratados con líquidos balanceados en lugar de solución salina, 1 paciente menos experimentaría la muerte, nueva diálisis o problemas renales persistentes.»

Eso es bastante bueno, especialmente si se considera que 125 pacientes necesitan tomar medicamentos para la presión arterial durante 5 años para prevenir un accidente cerebrovascular fatal. O que más de 1,600 pacientes sanos necesitan tomar una aspirina durante un año para prevenir un solo ataque cardíaco.

«Debido a que decenas de millones de pacientes reciben estos líquidos cada año en los Estados Unidos, simplemente cambiar la solución salina normal por líquidos balanceados tiene el potencial de cambiar los resultados para un gran número de pacientes», dijo, «mucho más que la mayoría de los nuevos medicamentos de éxito de taquilla.»

Me inclino a compartir su entusiasmo. La próxima vez que le dé fluidos intravenosos a un paciente, creo que buscaré el Timbre.

Clayton Dalton es médico residente en el Hospital General de Massachusetts en Boston.