Precisión del Electrocardiograma y Concordancia con el Ecocardiograma en el Diagnóstico de Agrandamiento Auricular Izquierdo Pediátrico

En este estudio, evaluamos el valor diagnóstico de varios criterios de ECG para la ELA en la población pediátrica en comparación con el ecocardiograma estándar de oro. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio en más de 30 años que evalúa estos criterios en la población pediátrica. Nuestros hallazgos indican que la presencia de una onda P ≥40 mseg y de una onda p terminal negativa en derivación V1 ≥ 40 mseg en combinación puede corroborar el diagnóstico de AEL. Sin embargo, los criterios del ECG no deben utilizarse para diagnosticar el AEL en ausencia de ecocardiograma y los hallazgos deben considerarse en el contexto de los síntomas clínicos. Nuestro análisis de subgrupos post-hoc identificó que la concordancia entre los criterios del ecocardiograma y el ECG era generalmente mayor en los pacientes mayores de un año. P mitrale ≥40 mseg, en particular, se asoció con un aumento de la concordancia en este grupo de edad y no en pacientes de menos de un año de edad. No parecía haber una relación entre la duración de la onda P y la edad.

Hasta donde sabemos, solo hay dos estudios en la literatura que comparan el uso del ECG con el estándar de oro del ecocardiograma para el diagnóstico de LA AEL en la población pediátrica. El tamaño de muestra relativamente pequeño utilizado en nuestro estudio puede haber contribuido al bajo valor de ROC para todos los parámetros probados, pero dados los tamaños de muestra más pequeños en los otros estudios pediátricos, este tamaño de muestra es bastante robusto. Cabe destacar que este es el primer estudio que intenta validar criterios de ECG previamente inexplorados, incluidos los criterios de P mitrale y el aumento de la relación de segmentos P/PR en ECG en la población pediátrica. Biancaniello et al. han utilizado tres criterios para diagnosticar el LAE que no se han utilizado en este estudio: (1) Amplitud de onda P ≥2,5 mm; (2) duración de la onda P > 0.08 segundos y (3) deflexión terminal negativa en V1 ≥ -1 mm6. De estos criterios, los más similares a los utilizados en el presente estudio son la duración de la onda P >0,08 segundos en comparación con los 0,110 segundos utilizados en su estudio. Mientras que la sensibilidad para estos criterios individuales no es relatada, la sensibilidad para todos los criterios fue del 50% para el ECG en comparación con el ecocardiograma. La sensibilidad encontrada en su estudio es mayor que la de los criterios de duración de la onda P encontrados en el estudio actual, como se esperaba debido al valor de umbral más bajo. Esto es consistente con la idea de que un criterio de duración de la onda P más corto permitiría detectar casos límite de agrandamiento auricular izquierdo en comparación con los criterios diagnósticos utilizados en el presente estudio. Sin embargo, es importante destacar que los resultados reportados por Biancaniello et al. son limitadas, ya que no se informa de la especificidad. Maok & Krongrad ha utilizado los mismos dos criterios que Biancaniello et al.: Onda P en cualquier cable de extremidad con una duración > 0,08 segundos y deflexión terminal negativa en el cable V16, 7. Con estos criterios, encontraron que la sensibilidad del ECG fue del 40% y la concordancia entre el ecocardiograma y los resultados del ECG fue del 38%. Si bien los criterios utilizados por Maok & Krongrad son diferentes de los utilizados en nuestro estudio, la sensibilidad reportada es comparable (50-77%) y la concordancia entre el ecocardiograma y el ECG es ligeramente superior (38%). La menor concordancia observada en nuestro estudio puede deberse a nuestra población de pacientes muy jóvenes (263 pacientes menores de 1 año), ya que nuestro análisis de subgrupos demostró una mayor concordancia en pacientes ≥1 año, alcanzando el 52% para una combinación con tres criterios de ECG y una relación LA/AO≥1,8. Esto sugiere que los criterios utilizados en este estudio pueden ser más estrictos para los pacientes menores de 1 año, lo que se evidencia además por las altas especificidades (alcanzando el 96% en nuestro estudio). En general, los estudios mencionados están de acuerdo con nuestros hallazgos, pero pueden haber sobreestimado tanto la concordancia entre el ECG y el ecocardiograma como la sensibilidad debido a sus modestos tamaños de muestra de 52 y 90 pacientes, respectivamente.

Aunque actualmente no están validados en la población pediátrica, estos criterios de ECG se han utilizado desde hace mucho tiempo en la población adulta. Munuswamy et al. comparamos los 4 criterios utilizados en nuestro estudio con los criterios ecocardiográficos para adultos y encontramos hallazgos muy similares a los del presente estudio14. Al igual que en nuestro estudio, determinaron que una onda P bimodal con una duración de >40 mseg en cualquier derivación tenía una sensibilidad del 15% y una especificidad del 100%. Además, sus hallazgos de que las duraciones de la onda P > 110 mseg tenían una sensibilidad y especificidad de 33% y 88%, y la relación P:PR >1,6 a 31% y 64% también estaban muy en línea con nuestros hallazgos. Sin embargo, sus hallazgos para los criterios que involucran una onda P V1 negativa >40 mseg variaron en gran medida de los hallazgos del presente estudio en que reportaron una sensibilidad comparativamente alta de 83%, pero una especificidad similar de 80%. Curiosamente, un estudio más reciente de Batra et al. al investigar solo la onda P V1 >40 mseg como criterio para el LAE en la población adulta, se identificaron sensibilidades y especificidades de 54,4% y 57,14% 15. El nivel de concordancia entre varios criterios investigados en el presente estudio y los estudios en la población adulta puede indicar mayores similitudes entre las poblaciones de lo que se suponía inicialmente. Por lo tanto, este acuerdo puede ampliar la generalización de los extensos hallazgos de la literatura ecocardiográfica y ECG de la población adulta a los pacientes pediátricos.

Es importante señalar que todos los análisis ROC realizados en este artículo son análisis ROC univariados. Aunque un análisis multivariado de ROC de estos datos sería de gran interés, esto no se llevó a cabo por dos razones. En primer lugar,los métodos de RCO multivariable más comunes se basan en el supuesto de distribución normal multivariable para las características de interese16, 17. En segundo lugar, se requiere un tamaño de muestra muy grande para que el procedimiento alcance un grado razonable de sensibilidad. Al revisar nuestros datos, histogramas simples y gráficas Q-Q(Figs. 4 y 5) revelan que las características de interés están sesgadas y, por lo tanto, no se distribuyen normalmente, lo que hace que un procedimiento ROC multivariado basado en el supuesto de normalidad multivariante no sea adecuado. Además, como se discutió anteriormente, aunque el tamaño de la muestra en nuestro estudio es relativamente robusto en el contexto de este campo, no es lo suficientemente grande como para respaldar análisis multivariados. Por estas razones, hemos presentado análisis de ROC univariados realizados por separado en cada característica de interés.

Q-Q plot de distribución de los participantes del estudio por P/segmento PR.

Q-Q plot de distribución de los participantes del estudio por parte de LA/AO relación.

Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio, no se pudo seguir a los participantes para correlacionar la sintomatología, el tratamiento o los resultados del tratamiento con los hallazgos observados del ECG. Se necesitan más estudios para determinar cómo aplicar los hallazgos en el contexto de la presentación clínica. Otra limitación potencial en nuestro estudio es que los volúmenes de la aurícula izquierda no se evaluaron en nuestra población de estudio. Las guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía recomiendan el uso del método de longitud de área de biplano para realizar mediciones de volumen auricular izquierdo (LAV) por ecocardiografía transtorácica3. Se ha demostrado que el uso de mediciones de LAV bidimensionales proporciona la medida más precisa del tamaño real de la aurícula izquierda y es un indicador confiable de la duración y gravedad de la disfunción diastólica tanto en adultos como en niños. Sin embargo, en la práctica clínica actual en muchos hospitales de todo el país, las LAV pediátricas no se miden ni interpretan de manera rutinaria a los efectos de la planificación del tratamiento. Por lo tanto, nuestro estudio buscó utilizar como indicadores de LAE la puntuación Z de diámetro indexado de la aurícula izquierda ≥2,0 y la relación LA/AO elevada, ya que estos factores diagnósticos son comúnmente revisados por cardiólogos pediátricos. Es solo más recientemente que hemos comenzado a hacer mediciones de volumen de LA de forma rutinaria cuando el LA se amplía. Además, solo recopilamos datos de pacientes con AEL y no podemos calcular la tasa de falsos positivos de los criterios de ECG. Los estudios futuros deben recopilar datos de pacientes de control sin AEL para estimar las tasas basales de falsos positivos de estos criterios. Nuestro análisis de subgrupos post hoc demostró que la edad, incluso dentro de la población pediátrica, puede modificar la concordancia entre el ecocardiograma y el ECG. Los estudios futuros pueden querer examinar más a fondo la relación entre las pruebas para una distribución más amplia de edades, con un enfoque particular en la duración de la onda P.