Progreso del Trasplante de Células Madre en la EM

ACTUALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Un pequeño estudio preliminar en JAMA encontró que el trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) puede ser más eficaz que los medicamentos modificadores de la enfermedad en pacientes con esclerosis múltiple remitente-recidivante (EM) altamente activa.1 El estudio es el primer ensayo aleatorizado de TCMH en esclerosis múltiple remitente-recidivante. Los hallazgos se publicaron en línea el 15 de enero de 2019 en JAMA.

Los investigadores también encontraron que los pacientes tratados con TCMH tenían menos progresión y que más de ellos no tenían signos de actividad de la enfermedad que los tratados con medicamentos modificadores de la enfermedad. «Este grado de mejora no se ha demostrado en ensayos farmacéuticos, incluso con DMT más intensivo como alemtuzumab», escribió el primer autor Richard Burt, MD, de la Escuela de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern (Chicago, IL), y sus colegas.

La EM remitente recidivante afecta a aproximadamente el 85% de los pacientes con EM.2 El tratamiento con agentes modificadores de la enfermedad, como interferones, glatirameracetato, fingolimod, natalizumab o dimetilfumarato, tiene un alto precio, hasta 6 60,000 por año por paciente.3 Pero estos medicamentos solo pueden retrasar la progresión de la enfermedad en lugar de detenerla. La mayoría de los pacientes eventualmente desarrollan daño irreversible y discapacidad progresiva, para lo cual no existen terapias efectivas.

El TCMH puede ofrecer la oportunidad de eliminar las células inmunitarias que causan la EM, básicamente dando al sistema inmunitario un nuevo comienzo para mejorar las tasas de remisión.

Para probar la técnica, los investigadores llevaron a cabo un estudio abierto, llamado ensayo Internacional de Trasplante de Células Madre de Esclerosis Múltiple (MIST, por sus siglas en inglés). El estudio incluyó a 110 individuos con EM remitente recidivante, discapacidad moderada y EM altamente activa (al menos dos recaídas en el último año a pesar de la terapia modificadora de la enfermedad). Los participantes fueron reclutados de cuatro centros en Estados Unidos, Europa y América del Sur entre 2005 y 2016. El ensayo estuvo compuesto por un 66% de mujeres, con una edad media de 36 años.

Los investigadores aleatorizaron a 55 participantes a un TCMH autógeno no mielosupresor, que también se llama «minitrasplante» y utiliza las propias células madre del paciente con un tratamiento previo menos agresivo para disminuir la toxicidad. El grupo de TCMH recibió acondicionamiento previo al trasplante con ciclofosfamida (200 mg / kg) y globulina antitimocitaria (6 mg/kg). El estudio también asignó a 55 participantes a terapia modificadora de la enfermedad (DMT) con mayor eficacia o de una clase diferente a los medicamentos tomados en el último año. La mediana de seguimiento fue de 2 años.

Resultados y puntos para llevar a casa>

Los resultados mostraron que tres pacientes en el TCMH experimentaron progresión de la enfermedad, mientras que 34 en el grupo DMT lo hicieron. El grupo de TCMH también tuvo una mediana de tiempo significativamente más larga hasta la progresión de la enfermedad en comparación con DMT (CRI, 0,07; IC 95%, 0,02-0,24; P < .001). La mediana de tiempo hasta la progresión clínicamente significativa fue de 24 meses en el grupo tratado con DMT y no se pudo calcular en el grupo tratado con TCMH debido a la escasez de eventos.

A un año, las tasas de recaída también fueron más bajas para los grupos de TCMH en comparación con DMT (1,92 frente a 64%).8%, respectivamente, p<0.001), y significativamente más pacientes en el grupo de TPH no mostraron ninguna evidencia de actividad de la enfermedad (98.1% vs 20,8%, p<0.001).

El grupo de TCMH también mostró puntuaciones de discapacidad significativamente mejoradas en el año original (p < .001), menos lesiones nuevas en RM (p=0,001) y mejor calidad de vida (p<0,001), frente a DMT. No se produjeron muertes ni toxicidades de grado 4, como ataque cardíaco o sepsis, con el TCMH.

En un editorial vinculado, Harold Atkins, MD, FRCPC,4 de la Universidad de Ottawa, escribió que el estudio «proporciona una indicación rigurosa de que el TCMH puede ser un tratamiento eficaz para pacientes seleccionados con EM».

Muchos pacientes del ensayo presentaron toxicidad de moderada a grave inmediatamente después de recibir un TCMH. Se han notificado muertes cuando esta misma técnica se ha utilizado para otras enfermedades autoinmunes.

También destacó que el grupo DMT puede haber recibido un tratamiento subóptimo, lo que podría tener resultados sesgados a favor del TCMH. El estudio comenzó en 2005, y los pacientes ahora tienen acceso a DMTs potencialmente más efectivos. Además, el estudio no incluyó alemtuzumab debido a preocupaciones sobre sus efectos inmunitarios.

Sin embargo, concluyó: «Incluso con las limitaciones del ensayo, los resultados respaldan un papel del TCMH administrado en centros con experiencia en la atención clínica de pacientes con EM altamente activa.»

Se necesitan estudios más grandes y a más largo plazo para confirmar los resultados y evaluar los resultados a largo plazo y la seguridad del TCMH en la EM.

Puntos para llevar a casa

• Un estudio pequeño, preliminar, aleatorizado y abierto sugiere que el trasplante de células madre fue más efectivo que los medicamentos modificadores de la enfermedad en la EM remitente recidivante altamente activa

• En comparación con los medicamentos modificadores de la enfermedad, el TCMH se relacionó con menos progresión de la enfermedad, más remisión, menos recaídas, menos discapacidad, menos lesiones nuevas por RMN y mejor calidad de vida

• El experto insta a la precaución, pero dice que el estudio apoya el papel del TCMH en la EM

• Se necesitan estudios más grandes y a largo plazo confirmar los hallazgos y establecer la seguridad del TCMH en la EM

1. Burt RK, Balabanov R, Burman J, et al. Efecto del trasplante de células madre hematopoyéticas no mielosupresor frente a la terapia continua modificadora de la enfermedad en la progresión de la enfermedad en pacientes con esclerosis múltiple recidivante remitente: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2019;321:165-174.

2. Reich DS, Lucchinetti CF, Calabresi PA. Esclerosis. N Engl J Med. 2018;378:169-180.

3. Hartung DM, Bourdette DN, Ahmed SM, Whitham RH. El costo de los medicamentos para la esclerosis múltiple en los Estados Unidos y la industria farmacéutica: ¿demasiado grande para fracasar?Neurología. 2015;84:2185-2192.

4. Atkins H. Trasplante de Células Madre para Tratar la Esclerosis Múltiple. JAMA. 2019;321:153-155.