Prolapso Neovaginal en Transexuales de Hombre a Mujer: Una experiencia de 18 años
Resumen
El prolapso neovaginal es una complicación rara y angustiosa después de la cirugía de reasignación sexual de hombre a mujer. Analizamos retrospectivamente la prevalencia de prolapsos neovaginales parciales y totales después de la cirugía de reasignación sexual en nuestro instituto. A lo largo de los años, se han adoptado dos técnicas diferentes con el objetivo de fijar el cilindro neovaginal. En la primera, se colocan dos suturas absorbibles en la parte superior del cilindro penoscrotal y se fijan a la fascia Denonvilliers. En el segundo, se agregan dos suturas adicionales desde el punto posterior/medio del colgajo hasta la fascia prerrectal. Se inscribieron 282 pacientes transexuales consecutivos. 65 (23,04%) de los 282 fueron tratados con la primera técnica y los 217 (76,96%) siguientes con la última técnica. En la primera técnica se observaron 1 caso (1,53%) de prolapso total y 7 casos (10,76%) de prolapso parcial, mientras que en los otros 217 pacientes tratados con la segunda técnica solo se observaron 9 casos de prolapso parcial (4,14%) y ningún caso de prolapso total. Todos los prolapsos ocurrieron dentro de los 6 meses posteriores al procedimiento. En nuestra experiencia, el uso de 4 puntos y un posicionamiento más proximal de las suturas para fijar el ápice penoscrotal con la fascia Denonvilliers garantiza un menor riesgo de prolapso.
1. Introducción
El objetivo final de la cirugía de reasignación de sexo androginoide (SRS) es la creación de un complejo perineo-genital femenino, funcional y bien vascularizado, libre de áreas, cicatrices y neuromas mal curados. Idealmente, la neovagina debe tener 10 cm de profundidad y unos 30 mm de diámetro. Además, se debe moldear con epitelio húmedo, elástico y sin pelo .
Durante décadas, se han propuesto varias técnicas, pero, como sugiere Sutcliffe et al. en una revisión sistemática, no hay estándares operativos de atención disponibles en este campo quirúrgico en particular .
Estos procedimientos exponen a los pacientes a varias posibles complicaciones tempranas y tardías, lo que lleva a la pérdida de la satisfacción estética y funcional.
Específicamente, el prolapso neovaginal después de la cirugía de reasignación sexual en transexuales de hombre a mujer es una complicación angustiosa tanto para el paciente como para el cirujano, que conduce a malos resultados estéticos y funcionales y, a veces, puede ser difícil de corregir. La frecuencia de esta complicación es difícil de determinar, y la literatura solo reporta casos individuales (ya que las circunstancias anatómicas que preceden a la operación y el curso postoperatorio a menudo se desconocen).
Varios autores han reportado sus desenlaces después de la RSR, pero todos ellos reclutaron un número bajo de pacientes, por lo que la incidencia real de prolapso neovaginal no es bien conocida.
Perovic et al. en 89 pacientes transexuales consecutivos de sexo masculino a femenino que usaron colgajo de piel del pene y uretra no se notificaron casos de prolapso neovaginal .
De manera similar, Krege et al. se notificaron 2 casos de prolapso de 66 pacientes que se habían sometido a una SR de hombre a mujer mediante vaginoplastia con colgajo penoscrotal. Sin embargo, los autores no especificaron si los prolapsos eran parciales o totales .
Finalmente, Djordjevic et al. reportó una serie de 86 vaginoplastias rectosigmoides consecutivas. En su experiencia se observaron 7 casos (8,1%) de prolapso vaginal parcial. Sin embargo, esta serie comprende tanto a pacientes transexuales como a mujeres afectadas por agenesia vaginal o que se habían sometido a vaginectomías por trauma genital. Todos los prolapsos vaginales se repararon mediante cirugía menor.
En este documento informamos de la incidencia en nuestra experiencia de prolapso neovaginal total y parcial, cómo lo prevenimos y cuál es la forma óptima de corregirlo.
2. Materiales y Métodos
Analizamos retrospectivamente la prevalencia de prolapsos neovaginales parciales (Figura 1) y totales (Figura 2) tras cirugía de reasignación sexual androginoide entre diciembre de 1994 y enero de 2012 en nuestro instituto. Nuestro procedimiento incluye orquiectomía bilateral, extracción de cuerpos cavernosos, creación de uretrostomía, neovaginoplastia y creación de neoclítoris con preservación de haces neurovasculares y neovulvoplastia. Desde finales de 2010 hemos adoptado una técnica original, que consiste en crear un neoclítoris incrustado en la mucosa uretral mediante un colgajo uretral . En el refinamiento, la uretra se diseca cuidadosamente de los cuerpos cavernosos dentro de la fascia de buck y se acorta aproximadamente 7 cm distalmente de los bulbos. Luego se espatula en su lado ventral hasta los bulbos donde se crea un neomeato a nivel de la uretra de tipo femenino .
Parcial neovaginal prolapso.
Total neovaginal prolapso.
Para crear la neovagina, adoptamos la técnica de inversión de la piel del pene y el escroto (Figuras 3(a) y 3(b)). Preferimos no cerrar el ápice del cilindro neovaginal; de esta manera, la piel del pene y del escroto cubre espontáneamente la cavidad donde se encuentra el cilindro, asegurando una neovagina más profunda.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Un penoscrotal cilindro está de moda. b) En el ápice del cilindro penoscrotal se colocan dos puntos reabsorbibles (), que posteriormente se fijarán a la fascia Denonvilliers.
A lo largo de los años, se han adoptado dos técnicas diferentes con el objetivo de fijar los cilindros neovaginales.
En la primera, se colocan dos puntos absorbibles (Vicryl 3/0, que requiere 35 días para ser absorbido) en la parte superior del cilindro penoscrotal con el objetivo de fijarlo a la fascia Denonvilliers (técnica de 2 puntos, Figura 4). En la segunda técnica decidimos fijar la neovagina con cuatro suturas: dos puntos absorbibles se fijan desde la parte superior del cilindro penoscrotal a la fascia Denonvilliers y otros dos desde la parte posterior / media del colgajo escrotal (que constituirá la pared neovaginal posterior) a la fascia prerrectal (técnica de 4 puntos, Figura 5).
Penoscrotal cilindro se invierte y se fija a la fascia de Denonvilliers.
El cilindro se invierte y se fija en su parte media a la prerectal de la fascia.
Cuando la sutura pasa a través de la fascia Denonvilliers, a menudo decidimos incorporar en la sutura algunos tejidos prostáticos o vesículas seminales, con el objetivo de fortalecer las suturas.
Al final del procedimiento, se introduce un stent vaginal de silicona inflable en la cavidad neovaginal donde se mantiene tanto de día como de noche durante 3 días, y luego solo durante la noche durante un total de tres meses (Figura 6). Preferimos usar un stent vaginal Coloplast (Minneapolis, EE. UU.). Esto garantiza que el colgajo penoscrotal se adhiera a la cavidad, facilitando la recuperación y al mismo tiempo reduciendo el riesgo de estenosis. Después de 4 días del procedimiento, los pacientes son educados por una enfermera especializada sobre cómo auto dilatarse la neovagina con dilatadores progresivamente más grandes. La auto dilatación neovaginal es un paso fundamental para un buen resultado a largo plazo, en primer lugar para mantener la profundidad de la neovagina, pero también para prevenir el prolapso vaginal. Los pacientes deben aprender a realizar bien las dilataciones, sin estirar el colgajo penoscrotal. En la Figura 7, se presenta un esquema del procedimiento.
al final del procedimiento el Coloplast vaginal stent se coloca en el interior de la neovagina.
Diagrama de puntos donde se colocan anterior, los puntos de sutura en rojo y posterior en negro.
Los pacientes se reevaluan sistemáticamente a los 6 y 12 meses después del procedimiento.
Los análisis estadísticos se realizaron con el software SPSS 17.0. Comparamos los valores de mediana utilizando la prueba-test, si es apropiado, o la prueba de rango de signo de Wilcoxon. los valores < 0,05 se consideraron significativos.
3. Resultados
Se inscribieron 282 transexuales consecutivos de sexo masculino que se habían sometido a cirugía de reasignación de sexo masculino a femenino en nuestro instituto. 65 (23,04%) de los 282, fueron tratados con la técnica de «dos puntos» y los siguientes 217 (76,96%) con la técnica de «cuatro puntos». De todos nuestros pacientes, los primeros 9 fueron operados utilizando el enfoque de vaginoplastia de piel de pene invertida, mientras que en los otros 273 se utilizó una técnica de inversión de piel de pene y escroto.
De los 65 pacientes operados con la técnica de «dos puntos», 8 pacientes presentaron prolapso neovaginal (12,30%).
Se observaron 1 caso (1,53%) de prolapso total y 7 casos (10,76%) de prolapso parcial, mientras que en los otros 217 pacientes tratados con la técnica de «cuatro puntos» solo se observaron 9 casos de prolapso parcial (4,14%) y ningún caso de prolapso total. Considerando los prolapsos parciales, 10 ocurrieron en la bóveda posterior y 6 en la bóveda lateral. Todos los prolapsos ocurrieron dentro de los 6 meses posteriores al procedimiento. Los resultados se presentan en la Tabla 1; las diferencias entre los grupos son estadísticamente significativas, excepto para el prolapso total ().
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4. Discusión
En nuestros datos, solo un paciente desarrolló un prolapso neovaginal total. En este caso, se utilizó la técnica de «dos puntos». Además, la técnica de» dos puntos «parecía determinar con mayor frecuencia un prolapso parcial en comparación con la técnica de» cuatro puntos » (10,76% y 4,14%, respectivamente.).
La vaginoplastia con colgajo penoscrotal es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes adoptados hoy en día para crear una neovagina en transexuales de hombre a mujer.
Se han descrito diferentes métodos para la suspensión de la neovagina.
Stanojevic et al. se propuso la fijación del ligamento sacroespinoso de la pared neovaginal para prevenir el prolapso. Los autores no han preferido el prolapso después de que 62 pacientes consecutivos fueran tratados con esta técnica . Preferimos no utilizar este procedimiento porque requiere extrema precaución en consideración de la relación anatómica con los vasos y nervios pudendos, el nervio ciático, el uréter y el recto.
Otros autores proponen una fijación no segura de la neovagina con embalaje intravaginal lubricado flexible que se deja en el lugar postoperatorio durante 5 días. Sin embargo, consideramos que esta técnica tiene un alto riesgo de prolapso. En nuestra técnica, al usar cuatro puntos, el prolapso de la bóveda neovaginal es excepcionalmente raro: dos son para suturar la bóveda a la próstata y dos para suturar el recto a la parte lateral de la neocavidad.
Creemos que fijar el ápice del colgajo penoscrotal a la fascia Denonvilliers evita el riesgo de prolapso total, mientras que suturar el punto medio del cilindro reduce considerablemente el riesgo de prolapso parcial.
La sacropexia con malla sintética debe ser el enfoque más válido para el prolapso neovaginal, ya que se restaura el eje neovaginal correcto y se preserva la función neovaginal. Esta técnica garantiza una profundidad neovaginal adecuada y un excelente resultado funcional. La causa principal de fallo de la suspensión y el desprendimiento de puntos de la pared neovaginal también se reduce no solo debido a la gran área de contacto de la malla vaginal, sino también gracias a la suspensión sin tracción. Esto es posible porque la longitud de la malla está regulada por la distancia entre el promontorio neovagina y sacro.
Los resultados a largo plazo del tratamiento del prolapso en pacientes transexuales no están disponibles en la literatura. Una revisión de la literatura, que incluye 40 estudios publicados en 2011, proporciona una actualización del manejo quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos en mujeres . El primer problema es definir cuál es la mejor opción quirúrgica para el tratamiento del prolapso. Los autores compararon los resultados de la sacropexia abdominal versus la colpopexia sacroespinosa vaginal. La colpopexia sacra abdominal fue mejor que la colpopexia sacro vaginal con una tasa más baja de prolapso recurrente de la bóveda (RR 0,23; IC del 95%: 0,07 a 0,77), incluso si se asocia con un mayor tiempo de operación e incluso si es más costosa.
Un segundo problema es si la colpopexia debe realizarse con injertos absorbibles o no absorbibles. En un ensayo se comparó la colpopexia sacra abdominal utilizando un injerto de lata de fascia cadavérica absorbible (Tutoplasto) o una malla de polipropileno monofilamento no absorbible (Trelex). En ambos grupos no hubo recurrencias de prolapso vaginal .
Hasta donde sabemos, no existen en la literatura grandes bases de datos de pacientes transexuales sometidos a colpopexia por prolapso neovaginal; en el mejor de los casos , solo se reportan casos individuales, y en todos ellos se utilizó un enfoque abierto. En realidad, en nuestra experiencia, los resultados de la sacropexia son difíciles en pacientes que se han sometido a vaginoplastia ileal porque las paredes ileales no se estiran fácilmente con respecto al injerto escrotal penal que, por otro lado, resulta en tener una pared mucho más maleable, extensible y resistente y, por lo tanto, es más adecuada para este tipo de cirugía.
La misma cirugía ya se ha descrito laparoscópicamente. Este procedimiento fue reportado por primera vez en 2006 con el objetivo de restaurar la neovagina sin comprometer su función.
La opción óptima para tratar el prolapso parcial no está muy clara; sin embargo, incluso en estos casos, la colposacropexia es probablemente la mejor opción. En 6 de los 17 pacientes afectados por prolapso parcial decidimos reposicionar las dos suturas en el punto medio del cilindro, pero el riesgo de recurrencia era muy alto; de hecho, 4 de ellos volvieron a derivar un prolapso parcial. En estos casos no se han realizado otros procedimientos quirúrgicos. En los 11 pacientes restantes no se realizó ningún procedimiento quirúrgico.
Tuvimos un solo caso de prolapso neovaginal total. En este caso, considerando que había sido sometida a una exploración abdominal por peritonitis local aguda 7 años antes, decidimos corregirla con una colposacropexia abierta. El prolapso que se produce después de varios meses fue causado por el desuso de lubricación durante las relaciones sexuales. En los 3 casos, los pacientes informaron la presencia de prolapso después de relaciones sexuales prolongadas en «lugares incómodos» sin el uso de ningún tipo de lubricante.
Para evitar la estenosis y el prolapso de la neovagina, es muy importante usar el stent vaginal regularmente después de la cirugía. En nuestra opinión, tiene varias ventajas. En primer lugar, el stent mantiene una profundidad y un diámetro adecuados de la neovagina y garantiza que el cilindro de la piel se adhiera a la cavidad, facilitando la recuperación y, al mismo tiempo, reduciendo el riesgo de estenosis. Además, asegura un buen drenaje de los fluidos recogidos dentro de la neovagina, reduciendo el riesgo de infección.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones: no hemos considerado si nuestra técnica influye en la duración de la neovagina y, además, no se disponía de datos sobre la satisfacción sexual durante la penetración. Además, al ser un análisis retrospectivo, no fue posible verificar cuándo ocurrió el prolapso después de la RSR.
Sin embargo, en nuestra experiencia, todos los prolapsos ocurrieron dentro de los 6 meses posteriores a la RSR, y creemos que los pacientes desempeñan un papel crucial en la prevención del prolapso en el postoperatorio.
De hecho, los pacientes deben estar adecuadamente informados sobre el manejo de su neovagina después de la cirugía. Las dilataciones diarias son obligatorias para mantener la profundidad y evitar la estenosis. El uso de una lubricación abundante, con el objetivo de reducir la fricción durante las dilataciones y el coito, que puede causar desprendimiento del cilindro de la piel y prolapso, es crucial.
Hasta donde sabemos, este es el estudio más grande que investiga el prolapso vaginal en transexuales de hombre a mujer después de la SR.
5. Conclusión
En nuestra experiencia, una posición más proximal de las suturas para fijar el ápice penoscrotal a la fascia Denonvilliers garantiza un menor riesgo de prolapso. Específicamente, el prolapso neovaginal total ya no se ha observado y el prolapso parcial ahora tiene una incidencia menor.
Colocar 4 puntos de sutura es un procedimiento corto y garantiza un excelente resultado funcional.
Además, creemos que el manejo postoperatorio, en particular el uso temprano del dilatador vaginal para la auto dilatación y la lubricación adecuada, es obligatorio y tan importante como el tiempo y el cumplimiento de los pacientes para lograr un buen resultado estético y funcional.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.