Proloterapia periarticular con dextrosa en lugar de inyección intra-articular para el dolor y la mejora funcional de la osteoartritis de rodilla

Introducción

La osteoartritis (OA) es una enfermedad degenerativa que se manifiesta principalmente con dolor en las articulaciones, rigidez articular y disminución de la función.1 La osteoartritis de rodilla es actualmente una de las principales causas de discapacidad en adultos,2 y un número cada vez mayor de adultos tienen osteoartritis discapacitante que afecta gravemente su calidad de vida.3 Aunque los orígenes exactos del dolor y la discapacidad no están claros, se han implicado varios generadores de dolor en la cápsula articular, los ligamentos, el sinovio, el hueso, el menisco lateral y los ligamentos y tendones periarticulares.4 Los tratamientos actuales de OA de rodilla incluyen productos farmacéuticos, fisioterapia e inyección intraarticular de esteroides o ácido hialurónico.

La proloterapia es una alternativa novedosa a la artroplastia total de rodilla (ATR).5 Implica la inyección de materiales dentro o fuera del espacio articular para iniciar la reparación y restauración funcional de los tejidos blandos de la articulación. Los agentes de proloterapia intraarticular pueden iniciar la proliferación y regeneración del tejido cartílago dañado. La dextrosa ha sido útil en la proloterapia de articulaciones de rodilla y compartimentos adyacentes. Otros compuestos tradicionales utilizados para la proloterapia de OA de rodilla, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el plasma rico en plaquetas y la toxina botulínica tipo A, son menos efectivos.6 En pacientes con AA sintomático de rodilla y laxitud del ligamento cruzado anterior, las inyecciones intermitentes de dextrosa produjeron una mejoría significativa de la laxitud, el dolor, la hinchazón y el rango de movimiento del ligamento cruzado anterior (LCA).7,8

Varias líneas de investigación apoyan el uso de la inyección intraarticular de rodilla para la intervención en la artritis.9 Sin embargo, la inyección intraarticular sigue siendo controvertida entre muchos médicos debido a la introducción de agujas en la cápsula articular y los posibles efectos secundarios. Aunque los informes recientes sobre la inyección periarticular han mostrado efectos curativos en las articulaciones articulares o estructuras adyacentes,10 modificaciones de las técnicas pueden mejorar los efectos en el AA de rodilla. La proloterapia neurofascial (periarticular) consiste en inyecciones alrededor de los nervios sensoriales periarticulares y, especialmente, de sus puntos de penetración fascial, donde llegan al plano subcutáneo.

En este estudio, evaluamos y comparamos el efecto de la inyección periarticular versus intraarticular para aliviar el dolor y mejorar las puntuaciones de discapacidad del AA de rodilla.

Objetivo

Se buscó comparar el efecto de la proloterapia periarticular versus intraarticular sobre el dolor y la discapacidad en pacientes con artrosis de rodilla.

Métodos

El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Ciencias Médicas Shahid Beheshti. Todos los procedimientos realizados en este estudio estuvieron de acuerdo con las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional. La información sobre el estudio se proporcionó de forma exhaustiva, tanto oral como escrita, a todos los pacientes o al adulto que los acompañaba. Dieron su consentimiento informado por escrito antes de su inclusión en el estudio. El número de ensayo clínico de este estudio es IRCT2015102713364N3.

Selección de pacientes

En un ensayo clínico aleatorizado, se incluyeron como sujetos en el estudio 104 pacientes con artrosis crónica de rodilla. Los sujetos se dividieron en dos grupos basados en números aleatorios asignados por computadora a cada paciente. Se realizó proloterapia intraarticular con dextrosa en un grupo y proloterapia periarticular con dextrosa en el otro grupo. Los médicos que inyectaron las soluciones farmacológicas y los que evaluaron a los pacientes en las visitas de seguimiento fueron diferentes y no vieron los grupos de sujetos. Todas las variables demográficas, como la edad, el sexo y el índice de masa corporal (IMC), se midieron y registraron en hojas de datos específicas.Los criterios de inclusión fueron pacientes con AA crónica de más de 50 años de edad, grado 2 o superior de AA documentado por estudios radiológicos, rigidez matutina de <30 minutos y 3 meses sin respuesta al tratamiento conservador. Los criterios de exclusión fueron enfermedad subyacente grave, coagulopatía, antecedentes de trastornos reumatológicos, diabetes o antecedentes de terapia con corticosteroides, proloterapia o inyección intraarticular en el último año e indicación de artroplastia quirúrgica.

Inyección periarticular

Todos los analgésicos se suspendieron 48 horas antes del procedimiento y hasta 2 semanas después del procedimiento. En el grupo intraarticular, se inyectaron 8 ml de dextrosa al 10% y 2 ml de lidocaína al 2% a través de un abordaje infrarotelar con una aguja de 23 G. La inyección se repitió 1 y 2 semanas después de la primera inyección. En el grupo periarticular, se mezclaron 5 ml de lidocaína al 1% y 5 ml de dextrosa al 20% en una jeringa y se inyectaron 2,5 cc de la solución por vía subcutánea en 4 puntos alrededor de la rodilla (Figura 1A) por donde los nervios periarticulares salen de la cápsula articular (Figura 1A). Se ubicaron dos puntos en las partes lateral superior y medial de la articulación de la rodilla, un punto en una línea medial a la rodilla y un punto ubicado en la cabeza del peroné. La inyección se realizó en abanico con 2,5 mL de solución de fármaco (5 mL de lidocaína al 1% y 5 ml de dextrosa al 20%) en cada punto con una aguja de 23 G. Las inyecciones se repitieron 1 y 2 semanas después de la primera inyección. Todas las inyecciones fueron realizadas por el mismo médico.

Figura 1 Puntos de inyección periarticular alrededor de la rodilla (puntos azules) y nervios articulares de la rodilla izquierda (líneas rojas).Notas: (A) Puntos de acupuntura de inyecciones periarticulares para artrosis de rodilla en términos de vista anteroposterior (B) y lateral (C).

Medición del dolor y la discapacidad

Después de las inyecciones, los pacientes fueron programados para visitas de seguimiento a los 1, 2, 3, 4 y 5 meses. En cada visita, se midió la escala analógica visual (EVA) para el dolor utilizando un rango de 0 a 100. El índice de discapacidad se midió utilizando la puntuación del Índice de Osteoartritis de las Universidades de Western Ontario y McMaster (WOMAC) en cada visita, el rango de movimiento y la satisfacción del paciente. En la puntuación WOMAC, la escala de dificultad para diferentes movimientos se clasifica en función de la siguiente escala: 0 = ninguno, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = muy y 4 = extremadamente difícil.

Análisis estadístico

Los cálculos estadísticos se realizaron utilizando el programa SPSS 22 (IBM Corporation, Armonk, NY, EE. UU.). Las variables paramétricas se presentaron como media±DE y fueron analizadas por una prueba t de Student o una prueba de Mann-Whitney; las variables no paramétricas fueron analizadas por chi cuadrado o prueba exacta de Fisher, con p<0,05 consideradas estadísticamente significativas. El tamaño de la muestra se estimó utilizando el software calculador de tamaño de muestra con intervalo de confianza del 95%, p = 0,05 y potencia del 80%.

Resultados

En este estudio, se reclutaron 110 pacientes, pero se excluyeron 5 pacientes en el grupo periarticular y 1 paciente en el grupo intraarticular, y 104 pacientes permanecieron hasta el final del estudio. La edad, el sexo, el peso, la altura y el IMC de los pacientes no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos (Tabla 1).

Tabla 1 Variables demográficas de los pacientes en ambos grupos Nota: Los datos se muestran como n , media ± DE o n (%). Abreviatura: BMI, body mass index.

Pain score

The VAS score was significantly lower in the periarticular group compared with the intra-articular group at 2 (p=0.001), 3 (p=0.001), 4 (p=0.001), and 5 months (p=0.001), but not at 1 month (p=0.22; Figure 2).

Figure 2 Pain score (VAS) in the periarticular and intra-articular injection groups. Abbreviation: VAS, visual analog scale.

Puntuación WOMAC

Se compararon diferentes aspectos de la puntuación WOMAC entre los dos grupos mediante análisis de varianza (ANOVA) y pruebas de Bonferroni. La dificultad para levantarse de estar sentado mejoró significativamente en los grupos periarticular e intraarticular a los 5 meses después de la inyección(p< 0,05). Sin embargo, las diferencias entre dos grupos no fueron significativas en ningún momento (Figura 3). La puntuación de rigidez matutina (despertar) mejoró significativamente en los grupos periarticular e intraarticular a partir de la visita de 1 mes (p<0,05), pero no fue significativamente diferente entre los grupos periarticular e intraarticular en ningún momento durante el estudio (Figura 3).

Figura 3 Comparación de la duración de la rigidez ascendente y la duración de la rigidez que despierta en el periarticular y el grupos de inyección intraarticular. Notas: Los ejes Y se muestran en probabilidad, medidos por la prueba U de Mann-Whitney.

El período de dolor, el bloqueo articular y las puntuaciones de limitación articular mejoraron en ambos grupos en cada una de las visitas de 1 a 5 meses; sin embargo, el bloqueo articular mejoró más en el grupo intraarticular en comparación con el grupo periarticular. El dolor mejoró significativamente en el grupo periarticular de 3,7±0,8 en la primera visita a 1,8±0,9 en la 5ª visita y en el grupo intraarticular de 3,6±0,4 en la primera visita a 2,8±0.5 en la 5ª visita. Los períodos de dolor fueron significativamente más bajos en el grupo periarticular en comparación con el grupo intraarticular en todos los momentos. La puntuación de bloqueo articular fue significativamente mayor en el grupo periarticular que en el grupo intraarticular en todos los momentos (p<0,05). La puntuación de limitación articular fue significativamente menor en todos los momentos en el grupo periarticular en comparación con el grupo intraarticular (p<0,05; Figura 4).

Figura 4 Comparación del período de dolor y el bloqueo y la limitación de las articulaciones en-grupos de inyección articular. Notas: Los ejes Y se muestran en probabilidad, medidos por la prueba U de Mann-Whitney.

La dificultad para caminar, subir escaleras, actividades ordinarias y puntuaciones de dolor subyacentes se mejoraron en ambos grupos de las visitas de 1 a 5 meses. La dificultad para caminar no fue significativamente diferente entre los grupos de tratamiento periarticular e intraarticular en ningún momento, incluidos los puntos de tiempo de 4 (p=0,54) y 5 (p=0,66) meses. Aunque la dificultad para subir escaleras tampoco fue significativamente diferente entre los grupos periarticulares e intraarticulares en ningún momento (p>0.05), los problemas con las actividades ordinarias fueron significativamente menores en el grupo periarticular en comparación con el grupo intraarticular en todos los momentos (p<0.05). El dolor medio asociado con el recostamiento fue significativamente mayor en el grupo periarticular que en el grupo intraarticular en todos los momentos (p<0,05; Figura 5).

Figura 5 Comparación de dificultad para caminar, subir escaleras, problemas de actividad ordinaria y dolor de mentira en los grupos de inyección periarticular e intraarticular. Notas: Los ejes Y se muestran en probabilidad, medidos por la prueba U de Mann-Whitney.

La dificultad para caminar sobre una superficie plana y lisa, subir escaleras, así como el dolor sentado y de pie mejoraron en ambos grupos durante las visitas de 1 a 5 meses. La dificultad para caminar sobre una superficie plana fue significativamente mayor en el grupo periarticular en comparación con el grupo intraarticular en todos los momentos (p< 0,05). La dificultad para subir escaleras fue significativamente mayor a los 2 (p=0,008) y a los 3 meses (p=0,011) en el grupo periarticular en comparación con el grupo intraarticular, pero no a los 4 (p=0).163) y 5 (p=0.078) meses. El dolor sentado y de pie fue significativamente mayor en el grupo periarticular en comparación con el grupo intraarticular en todos los momentos (p<0,05; Figura 6). El dolor al caminar sobre superficies planas, subir escaleras, sentarse y ponerse de pie mejoró significativamente en ambos grupos durante todos los momentos de seguimiento (Figura 6).

Figura 6 Comparación de caminar sobre una superficie lisa, subir y bajar escaleras, y dolor de pie en los grupos de inyección periarticular e intraarticular. Notas: Los ejes Y se muestran en probabilidad, medidos por la prueba U de Mann-Whitney.

Discusión

En nuestro estudio, la proloterapia con inyecciones periarticulares de dextrosa alrededor de la articulación de la rodilla mostró reducciones del dolor y la discapacidad del AA de rodilla comparables a las asociadas con las inyecciones intraarticulares. Los pacientes con proloterapia periarticular e intraarticular mostraron una reducción del dolor y la discapacidad de la osteoartritis de rodilla después de 5 meses de seguimiento. Curiosamente, la proloterapia periarticular tuvo mejores efectos en las puntuaciones de dolor (EVA) y de discapacidad (WOMAC) en algunos aspectos.

La proloterapia periarticular mostró efectos superiores en la curación de la discapacidad de rodilla y la puntuación WOMAC en comparación con las inyecciones intraarticulares. La puntuación de dolor fue significativamente menor en 1-, 2-, 3-, 4-, y visitas de 5 meses en el grupo periarticular en comparación con el grupo intraarticular. En algunos informes recientes se han sugerido inyecciones periarticulares para el efecto analgésico después de ATR.11 Las inyecciones periarticulares pueden reducir significativamente los requisitos de analgesia controlada por el paciente y pueden mejorar la satisfacción del paciente después de la ATR.12 Aparte de estos informes en ATR, en otro estudio reciente, la inyección periarticular mostró efectos adyuvantes a la proloterapia intraarticular. La inyección periarticular de lidocaína-corticosteroide mejoró la eficacia clínica del ácido hialurónico intraarticular solo en pacientes con artrosis de rodilla y puede considerarse una modalidad de tratamiento coadyuvante útil.13 Por otro lado, no se han notificado inyecciones intraarticulares en estudios previos. Las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico solo tienen efectos pequeños en comparación con la inyección intraarticular de placebo. Una revisión sistemática ha sugerido que los efectos intraarticulares pueden haber sido sobreestimados.14

El retorno de la función de la rodilla también es una parte importante de cualquier modalidad de tratamiento para el AA de rodilla. La proloterapia periarticular en nuestro estudio mostró efectos curativos en muchos aspectos de la función de la rodilla que fueron más marcados que con la proloterapia intraarticular. Este efecto curativo se observó particularmente en movimientos activos, como caminar sobre superficies planas y subir y bajar escaleras. Las dianas moleculares precisas responsables del efecto de la proloterapia periarticular quedan por dilucidar. Las inyecciones periarticulares alrededor de la articulación de la rodilla inflaman la reacción inflamatoria en las proximidades de la cápsula articular. La infiltración de células inflamatorias y citocinas en el área periarticular puede mejorar la perfusión de sangre en la articulación capsular, aumentar la nutrición del tejido cartilaginoso y mejorar la regeneración. Se ha hipotetizado que la dextrosa hipertónica estimula la curación del tejido periarticular e intraarticular lesionado crónicamente aumentando las citoquinas inflamatorias.15 Otros mecanismos potenciales que se han sugerido incluyen estimular la liberación de factores de crecimiento que favorecen la curación de tejidos blandos y efectos neuronales positivos.16,17 La expansión del volumen de tejido local también puede producir efectos a nivel de tejido.18

Otro mecanismo sugerido para la proloterapia periarticular es la proloterapia neuronal (NPT), que se basa en el tratamiento de la inflamación neurogénica y el daño neuronal relacionado con la hipótesis de Pybus et al19,que describieron la transmisión por fibra C de señales de dolor profundo de la articulación de la rodilla, los ligamentos y los tendones, como se ve a menudo en el AA. La transmisión del nervio anterógrado causa la percepción del dolor en el cerebro, mientras que los impulsos nerviosos inversos viajan a los vasos sanguíneos donde se liberan la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP), causando hinchazón y dolor. Dos décadas más tarde, Lyftogt20 utilizó el mismo concepto y trató el dolor articular y la hinchazón en la osteoartritis inhibiendo la inflamación neurogénica con proloterapia con dextrosa.20 NPT se administra justo debajo de la piel, cerca de los nervios subcutáneos, a intervalos semanales.21

Los sitios de los puntos de inyección se seleccionaron con base en la ley de Hilton y los puntos de inyección de lesión constitucional crónica (CCI) (Figura 1A) introducidos anteriormente.22 De acuerdo con los sitios de acupuntura representados en las Figuras 1B y C para la artrosis de rodilla, los puntos desencadenantes se seleccionan para la inyección de dextrosa. Estos puntos desencadenantes se aceptan en la acupuntura como los principales puntos de control del dolor en el AA de rodilla. La noción de que estos sitios de acupuntura involucran el efecto curativo en el cartílago capsular es hipotética y este es uno de los primeros estudios que informan sobre el uso de este método.

Las inyecciones intraarticulares y la punción de la cápsula articular han sido objeto de un debate continuo sobre el manejo de la osteoartritis de rodilla debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios y el riesgo de infección. La hemartrosis y el dolor después de la inyección son otros posibles efectos secundarios. El método periarticular evita la inyección capsular y sus efectos secundarios, lo que da una modalidad adicional para el manejo del dolor en el AA de rodilla. Las limitaciones de este estudio incluyeron la necesidad de obtener el consentimiento del paciente y también la necesidad de un tiempo prolongado para el seguimiento y la adhesión de los pacientes a las visitas de seguimiento. Tanto las puntuaciones EVA como las de WOMAC son escalas subjetivas y dependen de las percepciones individuales y, por lo tanto, no son una medición objetiva, lo que podría ser una limitación para el estudio.

Conclusión

La proloterapia periarticular mejora significativamente algunos aspectos del dolor y la discapacidad de la osteoartritis de rodilla comparables con las inyecciones intraarticulares. Además, las inyecciones periarticulares evitan riesgos intrínsecos a las inyecciones intraarticulares. Estudios futuros podrían determinar si hay efectos sinérgicos de la proloterapia después de inyecciones intra y periarticulares en varios momentos.

Divulgación

Los autores no reportan conflictos de interés en este trabajo.