Pronóstico para Pacientes Con Insuficiencia Cardíaca Con Fracción De Eyección Conservada. ¿Es Lo Mismo Que La Fracción De Eyección Baja? / Revista Española de Cardiología
La insuficiencia cardíaca (IC) es un problema de salud pública global significativo y creciente. En los Estados Unidos, los ingresos hospitalarios por un diagnóstico principal de IC aumentaron de 399.000 en 1979 a 1093.000 en 20031.El diagnóstico de IC sigue estando asociado a mala calidad de vida, alta morbilidad y alta mortalidad, a pesar del manejo contemporáneo de la IC.2, 3 Una vez ingresados en el hospital, los pacientes experimentan altas tasas de hospitalización posterior por IC y mortalidad.2
La IC se ha visto tradicionalmente como un fallo de la función contráctil y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se ha utilizado ampliamente para definir la función sistólica, evaluar el pronóstico y seleccionar pacientes para intervenciones terapéuticas. La combinación de farmacoterapia basada en datos probatorios (principalmente antagonistas neurohormonales) y terapias basadas en dispositivos ha dado lugar a mejoras significativas en el pronóstico de los pacientes con IC con fracción de eyección baja (IC-FEF baja), con tasas de mortalidad anualizadas de hasta 6% en ensayos aleatorizados controlados recientes con terapia óptima.4 Sin embargo, la población de pacientes incluidos en estos ensayos no refleja a los pacientes observados en la práctica clínica que, por lo general, son mayores con más comorbilidades y para los que las tasas de mortalidad anual siguen siendo altas (30% o más en muchas series).3, 5, 6
La IC también puede ocurrir en presencia de FE normal o casi normal: la llamada » insuficiencia cardíaca con FE conservada (IC-PEF)», que representa el 30-50% de los casos clínicos de IC.5, 7, 8, 9 Pacientes con IC-PEF han sido identificados mediante un proceso de exclusión a través de la medición de la FE y la inclusión de aquellos con FEVI por encima de un determinado valor de corte. Se han utilizado valores de corte variables de FE, incluidos 40%, 45% o 50%.8, 9 Sin embargo, es probable que este proceso de exclusión en lugar de inclusión dé lugar a un grupo muy heterogéneo de pacientes, incluidos aquellos que tienen dificultad para respirar o edema periférico, pero que pueden no tener IC. En consecuencia, se han propuesto varios criterios para definir a los pacientes con «IC diastólica». Algunos de estos criterios han incluido algoritmos complejos que a menudo incluyen mediciones hemodinámicas invasivas. Esto ha dado lugar a una baja aceptación clínica de dichos criterios.10 A pesar de estas dificultades de definición, los pacientes con IC-PEF representan una proporción significativa y creciente de la población clínica con IC. En 2007 se publicaron nuevas directrices para el diagnóstico de la IC-PEF11, que incluyen los siguientes criterios: signs or symptoms of HF, normal or mildly abnormal LV systolic function (LVEF>50% and LV end-diastolic volume index2), and evidence of LV diastolic dysfunction (LV end-diastolic pressure>16mmHg, or echo-Doppler E/E’>15, or elevated NT-proBNP>220pg/ml with abnormal echo-Doppler parameters). Si bien estos nuevos criterios son teóricamente sólidos y ciertamente más prácticos en el entorno clínico que las directrices anteriores, las características detalladas y los resultados de los pacientes identificados por estos criterios siguen siendo inciertos.
Hay muchas diferencias entre los pacientes con IC-FEF baja y los pacientes con IC-PEF. Estas últimas son mujeres mayores y más a menudo, menos propensas a tener enfermedad de las arterias coronarias y más propensas a tener hipertensión subyacente.5, 7 Además, los pacientes con IC-PEF no obtienen beneficios clínicos similares de la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina o del bloqueo de los receptores de angiotensina en comparación con los pacientes con IC-FEF baja.12, 13, 14 Aunque actualmente hay una serie de estudios que han reportado resultados para pacientes con IC-PEF en comparación con aquellos con IC-lowEF, los resultados han sido contradictorios. Estudios recientes de alto perfil han informado sobre la prevalencia y el resultado clínico de los pacientes con IC-PEF en comparación con IC-lowEF. Un estudio de los Estados Unidos informó que el 47% de los pacientes hospitalizados por IC en el condado de Olmsted (Estados Unidos) tenían IC-PEF, que la proporción de pacientes con IC-PEF aumentó con el tiempo (1988 a 2001), y que la supervivencia solo fue ligeramente mejor entre los pacientes con IC-PEF que entre los que tenían IC-baja FEF (razón de riesgo ajustada 0,96, P=.01).5 En este estudio, la supervivencia entre los pacientes con IC-FEF baja mejoró con el tiempo, pero no cambió para los pacientes con IC-PEF. En un estudio de pacientes hospitalizados por IC en Ontario, Canadá (1999-2001), el 31% tenía IC-PEF y, entre estos pacientes, las tasas de mortalidad y readmisión fueron similares a las de los pacientes con IC-FEF baja.7 El registro OPTIMIZE-HF, en el que participaron 41.267 pacientes, informó que el 51% de los pacientes tenían IC-PEF. El resultado a 90 días se obtuvo de un subgrupo preespecificado de 10% de estos pacientes y demostró que las tasas de supervivencia eran similares entre los pacientes con IC-PEF y HE-lowEF.9
Sin embargo, a pesar de involucrar a un gran número de pacientes, estos y otros estudios pueden estar sujetos a un sesgo importante. Los estudios de desenlaces en pacientes en este contexto deberían incluir idealmente a pacientes consecutivos y requerir una evaluación precisa de la FE en todos los pacientes, ya que es este criterio el que se utiliza para definir los grupos de pacientes con FE baja y conservada. Desafortunadamente, muchos estudios se ven limitados por no reclutar pacientes consecutivos o no tener FEVI documentada en todos los pacientes. Por ejemplo,en los estudios citados anteriormente,la FE no estaba disponible en el 15%, 9 24%, 5 y 70% 7 de los pacientes elegibles, que luego fueron excluidos de los análisis. Esto no tendría consecuencias importantes si el número de pacientes con mediciones faltantes fuera pequeño y ocurriera aleatoriamente en ambos grupos de pacientes, pero no es probable que sea el caso, lo que crea el potencial de sesgo de selección sistemático. La medición de la FE se realiza con menos frecuencia en sujetos de edad avanzada con IC15,y los pacientes en los que no se observó FE pueden tener un desenlace diferente al de aquellos en los que se midió.16 Además, los pacientes con IC-PEF a menudo son mayores y tienen más probabilidades de ser mujeres, lo que respalda aún más la probabilidad de sesgo sistemático al comparar a los pacientes con IC-PEF con IC-baja si se excluye a los pacientes por falta de mediciones de FE. La exclusión de estos pacientes afecta a nuestra comprensión de la verdadera prevalencia y el resultado de esta afección.
Para profundizar en este tema, recientemente realizamos un metanálisis basado en la literatura que demostró que los pacientes con IC-PEF pueden tener una mortalidad más baja que aquellos con IC-FEF baja.17 Sin embargo, la falta de datos a nivel de los pacientes impidió un ajuste cuidadoso para tener en cuenta las diferencias entre estos grupos de pacientes en variables pronósticas potencialmente importantes, como la edad, el sexo, la comorbilidad y la etiología de la IC. Como resultado, recientemente hemos llevado a cabo un metanálisis a gran escala utilizando datos de pacientes individuales para examinar las diferencias en los resultados para estos grupos de pacientes con IC. El metaanálisis MAGGIC (Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure), en el que participó una amplia red colaborativa de investigadores de IC, recopiló datos de 54 416 pacientes de 31 estudios de pacientes con IC en los que no se utilizó un criterio de inclusión de FE y para los que se notificaron datos de resultados. Los resultados demostraron que los pacientes con IC-PEF tenían menor riesgo de muerte por cualquier causa que los pacientes con IC-FEF baja (cociente de riesgos instantáneos 0,68; intervalo de confianza del 95% 0,64; 0,71) . Estos resultados demuestran claramente que el grupo de pacientes con IC-PEF tiene menor riesgo de muerte que los pacientes con IC-FEF baja.
La extensa literatura sobre pacientes con IC-IC baja ha reforzado la importancia de considerar la causa de muerte entre los pacientes con IC. La muerte súbita y la muerte por IC progresiva son causas comunes de muerte entre los pacientes con IC-FEF baja y las terapias apropiadas basadas en la evidencia reducen estas causas principales de muerte entre este grupo de pacientes. Con las diferencias en las características clínicas y la mortalidad por todas las causas entre los pacientes con IC-PEF y IC-lowEF, también es relevante considerar la mortalidad por causa específica entre los pacientes con IC-PEF. Las muertes cardiovasculares son una causa común de muerte entre los pacientes con IC-PEF, aunque la proporción difiere según el diseño del estudio (el 60% de todas las muertes en los ensayos aleatorizados y controlados18, 19, 20 y el 49% de las muertes en los estudios observacionales de base comunitaria21, 22), lo que puede reflejar que los estudios observacionales a menudo involucran a pacientes de más edad con una gama más amplia de comorbilidades que los pacientes en los ensayos aleatorizados y controlados. La muerte súbita y la muerte por IC progresiva parecen ser menos frecuentes entre los pacientes con IC-PEF en comparación con los pacientes con IC-FEF baja. Una mayor comprensión de la causa de muerte en pacientes con IC-PEF ayudará a desarrollar estrategias adecuadas para mejorar los resultados de estos pacientes.
Los pacientes con IC-PEF representan un grupo importante de pacientes que se presentan en la práctica clínica con IC. En general, parece que los pacientes con IC-PEF tienen menor riesgo de muerte que los pacientes con IC-FEF baja, aunque la mortalidad sigue siendo alta. No se ha demostrado que la aplicación de las mismas hipótesis terapéuticas que se han utilizado con tanto éxito en pacientes con IC-FEB baja produzca una mejora de la supervivencia. Por lo tanto, en la actualidad no se pueden hacer recomendaciones claras basadas en la evidencia para intervenciones terapéuticas adecuadas para este grupo de pacientes. Se requiere urgentemente una caracterización más detallada de este grupo de pacientes para comprender los mecanismos subyacentes al síndrome de IC y para revelar dianas terapéuticas adecuadas que, en última instancia, puedan mejorar el resultado para este grupo de pacientes.
Conflictos de intereses
Ninguno declarado.