Queratitis
Queratitis
La queratitis se refiere a la inflamación de la córnea. Desde la perspectiva de la etiología y patología de la queratitis asociada a lentes de contacto, es posible caracterizar una afección como estéril (no infecciosa) o microbiana (infecciosa). Sin embargo, la dificultad con este enfoque es que, desde una perspectiva clínica, es prácticamente imposible distinguir entre los dos en las primeras etapas de la enfermedad. Para complicar aún más las cosas, se ha sugerido que la queratitis estéril se puede clasificar en cuatro subgrupos: la llamada úlcera periférica de lentes de contacto, los ojos rojos asociados a lentes de contacto, la queratitis infiltrativa y la queratitis infiltrativa asintomática (Sweeney et al., 2003). Sin embargo, investigaciones posteriores han demostrado que estas entidades no se pueden diferenciar fácilmente (Efron y Morgan, 2006a). Este enfoque se ha abandonado en gran medida en favor de considerar todos los eventos de infiltración corneal, desde el infiltrado sintomático más leve hasta la queratitis microbiana grave, como un posible continuo de la enfermedad, y tratar los eventos menos graves con precaución, como posibles precursores de la queratitis microbiana (Efron y Morgan, 2006b).
Desde una perspectiva etiológica, la queratitis estéril asociada a lentes de contacto puede ser el resultado de una variedad de mecanismos, como la toxicidad de la solución, la endotoxicidad bacteriana (a diferencia de la infectividad), la reacción inmunológica, el trauma, la hipoxia y la alteración metabólica (Fig. 40.44). Otros factores etiológicos incluyen la descomposición de los restos de la película lagrimal atrapada después de la lente, los depósitos de las lentes y la higiene deficiente del paciente. La afección puede ser ulcerosa (Fig. 40.45) o no ulcerosa.
El análisis histopatológico de tejido humano de pacientes con queratitis estéril revela áreas focales de pérdida epitelial, epitelio atenuado e infiltración estromal con leucocitos polimorfonucleares; la capa de Bowman no se ve afectada (Holden et al., 1999).
La queratitis microbiana (infecciosa) asociada a lentes de contacto puede ser ulcerativa (por ejemplo, queratitis Pseudomonas aeruginosa) o no ulcerativa (por ejemplo, queratoconjuntivitis epidémica); esta última forma no es causada por el desgaste de lentes de contacto y no se considerará más adelante aquí. Un resultado de cultivo positivo para bacterias, virus, hongos o amebas proporcionará evidencia sólida de que la queratitis es infecciosa (microbiana), pero un resultado de cultivo negativo simplemente significa que no se pudieron detectar agentes microbianos en el tejido. En este último caso, una queratitis aún puede clasificarse clínicamente como «infecciosa» en función de los signos y síntomas asociados (Aasuri et al., 2003).
Un síntoma temprano de queratitis es una sensación de cuerpo extraño en los ojos asociada con un deseo creciente de quitar las lentes. La continuación o el empeoramiento de las molestias después de la extracción del cristalino debe llevar al médico a sospechar queratitis microbiana, con síntomas asociados que incluyen dolor, enrojecimiento de los ojos, párpados hinchados, aumento del lagrimeo, fotofobia, secreción y pérdida de la visión. Por el contrario, si la afección es autolimitada y los signos y síntomas finalmente se resuelven sin ninguna intervención clínica o terapéutica, se puede considerar retrospectivamente que la afección ha sido un caso de queratitis estéril. Sin embargo, una queratitis leve, en las primeras etapas de desarrollo, nunca debe diagnosticarse como queratitis estéril (o una de las llamadas subcategorías mencionadas anteriormente). La queratitis estéril es una afección que solo se puede diagnosticar de forma retrospectiva. Por lo tanto, si un paciente presenta molestias oculares y los infiltrados son evidentes en la córnea, sin importar cuán aparentemente leves o inocuos, el caso debe considerarse como una queratitis microbiana potencial y manejarse en consecuencia (Efron y Morgan, 2006b).
La queratitis bacteriana (por ejemplo, Pseudomonas) puede tener un curso temporal rápido y devastador. Inicialmente se notará neblina epitelial y estromal, lagrimeo y enrojecimiento limbal adyacente a la lesión, seguido de llamarada de la cámara anterior, iritis, hipopión y secreción serosa o mucopurulenta. Si no se trata adecuadamente, el estroma puede derretirse, lo que lleva a una perforación corneal en cuestión de días (Fig. 40.46). El curso temporal de la queratitis por Acanthamoeba no es tan rápido; los signos típicos incluyen tinción corneal, seudodendritas, infiltrados epiteliales y estromales anteriores que pueden ser focales o difusos y una queratoneuritis radial clásica, que es una formación circular de opacificación que se manifiesta relativamente temprano en el proceso de la enfermedad (Fig. 40.47). Una úlcera corneal completamente desarrollada puede tardar semanas en formarse (Moore et al., 1985).
Los factores que conducen al desarrollo de queratitis microbiana, y las estrategias para minimizar el riesgo de desarrollar esta condición, son esencialmente los mismos que se discutieron anteriormente en relación con la etiología de la queratitis estéril, con el factor adicional obvio de invasión microbiana del tejido corneal. Otros factores de riesgo de queratitis microbiana incluyen el género masculino, la diabetes, el consumo de tabaco y los viajes a climas cálidos (Morgan et al., 2005).
Por lo general, se realiza un raspado corneal para determinar si la afección es infecciosa y, posiblemente, para identificar el microorganismo infractor. Las terapias médicas pueden incluir el uso de antibióticos, midriáticos, inhibidores de la colagenasa, agentes antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos, adhesivos tisulares, desbridamiento, lentes de vendaje y protectores de colágeno. Los esteroides se pueden recetar con extrema precaución en la fase de curación tardía para amortiguar la respuesta del huésped. Las intervenciones quirúrgicas incluyen injerto penetrante, que puede ser necesario realizar en el caso de grandes perforaciones o ulceración central profunda no cicatrizante, o posiblemente injerto lamelar. El pronóstico para la recuperación de la queratitis microbiana es variable, desde unas pocas semanas en el caso de la queratitis por Pseudomonas hasta muchos meses de regresión y recurrencia en el caso de la queratitis por Acanthamoeba.