Rehabilitación del LCA: Planificación de la Rehabilitación

Editora Original – Mariam Hashem

Principales contribuyentes – Mariam Hashem, Kim Jackson, Tony Lowe, Tarina van der Stockt y Simisola Ajeyalemi
Dueña de la página – Muzamil Ahmad como parte del Proyecto de Una página

Consideraciones antes de establecer un Plan

Después de las primeras 6 semanas de tratamiento agudo después de la reconstrucción del LCA, crear un plan de rehabilitación a largo plazo puede ser un desafío para fisioterapeutas. Es importante establecer metas e hitos específicos para su atleta y construir marcos de tiempo en consecuencia. Estas metas deben ser priorizadas dependiendo de las necesidades atléticas.

En la fase de manejo agudo, hay algunas consideraciones para proteger la reparación quirúrgica y permitir la curación sin comprometer la ROM.

Protección y restricciones:

1. ROM: el paciente puede moverse libremente de forma activa o pasiva a través de la ROM disponible dentro de la tolerancia al dolor.
2. Refuerzo: Este es un área de gran controversia en la literatura y en la práctica clínica. Si bien el corsé puede no ser beneficioso a largo plazo, algunos médicos prefieren colocar la rodilla en un corsé inmovilizador que luego se reemplaza con un corsé funcional de bisagra c una vez que el bloqueo del nervio femoral desaparece después de la cirugía. Sin embargo, el propósito principal de los aparatos ortopédicos es prevenir una nueva lesión en la etapa aguda. Esto depende de la exposición ambiental. Por ejemplo, el corsé es esencial para evitar una nueva lesión si el paciente corre el riesgo de resbalarse debido a la nieve. Un entorno más seguro puede no requerir refuerzos.
3. Soporte de peso: si bien el soporte de peso completo puede tolerarse en las primeras semanas, se prefiere el soporte de peso parcial para proteger las cicatrices, permitir la curación y restaurar la homeostasis articular lo antes posible.
4. Bicicleta estática: se introduce el día 10 o una vez que se alcanza la ROM de rodilla de 110°. Sin embargo, puede permitir un pequeño rango de balanceo de pelvis como una forma de facilitar la ROM si todo el rango aún está restringido.
5. Entrenamiento de resistencia con soporte de peso: se retrasa hasta 6 semanas después de la cirugía para evitar la hipertrofia y la rigidez de las cicatrices.

La evidencia es rica en protocolos de rehabilitación del LCA. No hay un programa específico que sea superior a los demás, sin embargo, hay objetivos similares dentro de todos los programas de rehabilitación.

Los objetivos de la fase intermedia de rehabilitación:

• Flexión de rodilla dentro de 10° del lado contralateral
• Índice de cuádriceps superior al 60%.

El índice de cuádriceps es:»la relación entre la fuerza de los cuádriceps laterales comprometidos y la fuerza de los cuádriceps laterales no comprometidos»

La fuerza de los cuádriceps se puede cuantificar fácilmente utilizando un dinamómetro portátil para identificar déficits de fuerza y diferencias entre los dos lados.

Objetivos de la fase de rehabilitación tardía:

• Índice de cuádriceps superior al 80%
• Patrón de marcha normal
• ROM de rodilla completa
• Derrame articular de rodilla igual o inferior a un grado de traza. Evaluado mediante la prueba de accidente cerebrovascular modificada.

Simetría de rodilla

Comparar la rodilla lesionada con el otro lado y tratar de alcanzar la mayor simetría posible es esencial para la recuperación y el retorno a la función. Podría describirse como un círculo vicioso de patrón de carga anormal que conduce a la pérdida de resistencia, lo que resulta en patrones de carga más anormales.

Simetría significa igual ROM e igual fuerza. La pérdida de tan solo 2° de extensión y 5° de flexión, en comparación con la otra rodilla, se asoció con puntajes subjetivos más bajos.

Los investigadores consideran que la simetría ROM es el factor más importante para la rehabilitación exitosa y la satisfacción del paciente a largo plazo:

• Hetsroni y sus colegas encontraron que mantener la participación en deportes 5-10 años después de la cirugía del LCA se asoció con simetrías en el torque muscular y la cinemática de aterrizaje
• Cristiani y sus colegas encontraron que la fuerza isocinética simétrica de los cuádriceps y el rendimiento de la prueba de lúpulo de una sola pierna a los 6 después de la cirugía del LCA aumentaron consistentemente la probabilidad de que un paciente lograra un PASE (p. ej. estado sintomático aceptable para el paciente) en el KOOS, 2 años después de la cirugía = Simetrías en Torque Muscular y Cinemática de aterrizaje =

Lograr simetría depende de muchos factores, como el abordaje quirúrgico; el tipo de injerto, el sitio donante, la colocación adecuada del injerto, la hiperextensión de rodilla después de la colocación del injerto, la rehabilitación preoperatoria, postoperatoria, evaluaciones periódicas de rehabilitación y seguimientos hasta 10 años después de la cirugía.

Un problema puede surgir cuando el injerto quirúrgico se obtiene de la pierna contralateral. La recuperación de la ROM completa para ambas rodillas se debe apuntar durante la rehabilitación. Independientemente del sitio donante, ambas rodillas deben incorporarse durante todo el proceso de rehabilitación. Para el sitio donante, la rehabilitación debe dirigirse hacia el fortalecimiento de los músculos, mientras que la ROM es la principal preocupación en las fases iniciales de la rehabilitación de la rodilla reconstruida con LCA.

Crear un Plan

Como fisioterapeuta, usted tiene un papel en guiar a su paciente a través de un plan de rehabilitación a largo plazo. Establecer hitos y metas depende de las necesidades de su paciente y de la función a la que aspira. Predecir los resultados y los marcos de tiempo, utilizando su experiencia clínica y habilidades de razonamiento clínico, para cada objetivo también es parte de su función.

El plan de rehabilitación del LCA tiene 9 fases:

1. ROM: Con el objetivo de mantener el alcance disponible y facilitar la recuperación de la ROM completa. En esta fase, también debe controlar el derrame y la inflamación y lograr la extensión terminal de la rodilla. Esta etapa comienza inmediatamente después de la cirugía y dura hasta la 6a semana. El ROM completo se identifica como el factor principal para obtener resultados exitosos. Además, la restauración temprana de la ROM reduce el riesgo de artrofibrosis. Lograr la extensión completa de la rodilla en la etapa temprana de la rehabilitación no afecta la estabilidad del injerto. El objetivo de la ROM de 120° debe alcanzarse dentro de las 4 semanas posteriores a la cirugía y la flexión simétrica completa a las 12 semanas. Los ejercicios de ROM pueden pasar de flexiones de rodilla con asistencia activa fuera del lado de la cama y pasar a toboganes de pared, sentarse con asistencia activa y hacer un movimiento de medio círculo en una bicicleta estacionaria.
2. Aumente la tolerancia al soporte de peso gradualmente. Dependiendo de la complejidad de la lesión: a. Una sola lesión del LCA requiere 2 semanas de soporte de peso parcial, luego se permite que el paciente soporte todo el peso. A pesar de ser capaz de tolerar el soporte de peso completo, el soporte de peso parcial es necesario para permitir la cicatrización. Por lo tanto, podríamos permitir una transición inmediata de la carga parcial a la carga total sin un aumento gradual de la tolerancia. b. La lesión del LCA combinada con lesión de menisco y/o condral tomaría hasta 6 semanas para soportar todo el peso. En este caso, necesitamos aumentar la tolerancia gradualmente.
3. Construcción de resistencia muscular: esto también depende de la patología articular y puede tardar hasta 8 semanas. Por lo tanto, se espera que este objetivo se logre entre la semana 10 y la semana 18 de rehabilitación.
4. Desarrollar fuerza: la investigación muestra debilidad en los músculos de la cadera, la rodilla y el tobillo después de una lesión del LCA con debilidad en el flexor y el extensor de la rodilla que persiste durante períodos más largos después de la cirugía. Recuperación esperada de la fuerza entre la semana 19-26.
5. Potencia muscular: período de tiempo alrededor de la semana 27-32.
6. Aumento de la tolerancia a la carrera: no todos los deportes exigen el mismo volumen de carrera.Dependiendo de las necesidades del atleta, comience un programa de carrera diseñado en la semana 27 durante un período de 4 a 6 semanas.
7. Entrenamiento de velocidad y agilidad: en la semana 32, introduce el entrenamiento de perforación unidireccional durante una semana y luego avanza al entrenamiento multidireccional.
8. Regreso al entrenamiento: se espera alrededor de la semana 35.
9. Volver a jugar: alrededor de la semana 38.

Los plazos varían entre los diferentes deportes.Las anteriores son sugerencias para construir una hoja de ruta para usted y su paciente. La rehabilitación apresurada puede llevar a complicaciones adversas, como aumento de la inflamación y pérdida de la ROM.

Plan semanal

Al establecer un plan semanal, considere las prioridades para su atleta y los niveles requeridos de diferentes características fisiológicas.

El siguiente es un plan semanal sugerido para un atleta que requiere una parte inferior del cuerpo fuerte como prioridad principal, condición física cardiovascular, estabilidad del tronco y fuerza de la parte superior del cuerpo:

En consecuencia, el plan incluye 4 sesiones de fortalecimiento de la parte inferior del cuerpo, 2 sesiones de cardio, 2 sesiones de piscina, 2 sesiones de fortalecimiento de la parte superior del cuerpo.

Seleccionar los ejercicios y Parámetros adecuados

La resistencia es la capacidad de ejercer el trabajo durante un tiempo prolongado y resistir la fatiga. Los ejercicios deben ser de intensidad ligera (<50% de 1 RM) repeticiones altas (15-20) para 3 o más series con menos de 60 segundos de descanso, 2-3 veces por semana con 48 horas de descanso entre sesiones para apuntar a fibras musculares atrofiadas de tipo 1, debido a la inhibición artrogénica.

Pasar del entrenamiento de resistencia al entrenamiento de fuerza puede comenzar cuando el atleta se muestra:

• Capacidad para caminar en cinta de correr o andar en bicicleta con resistencia durante 20 minutos.
• ROM activa similar al lado opuesto
• Sentadilla de pierna trasera/Prensa de piernas para 10 repeticiones en >70% de los 10 RM previstos.
• 15 repeticiones en cuclillas de una sola pierna desde un paso/caja de 10 pulgadas
• Alcance anterior en la prueba de equilibrio Y dentro de una diferencia de 8 cm con la pierna opuesta
• Índice de cuádriceps > 80%

La fuerza es la capacidad de ejercer fuerza / par a una velocidad específica. Requiere cargas pesadas a moderadas (60-67% de 1 RM), con aumento frecuente de resistencia, ya sea por peso externo o postura de una sola pierna. Dependiendo del nivel de fuerza anterior, 1-12 repeticiones para 1-3 series con 2 minutos de descanso entre series. Cada dos semanas, se recomienda una semana de descarga para permitir la recuperación.

Seleccionar ejercicios de fortalecimiento específicos depende de los músculos que desea enfatizar. For example, building a 30-40 minutes lower body workout would look like

Muscle	Example
Quadriceps Dominant	Leg Press
Glutes Dominant	Single Leg Bridge
Hamstrings Dominant	Romanian Deadlift
Quadriceps Dominant	Tuck Squat
Quadriceps Dominant	Single Leg Squat
Hamstrings Dominant	Hamstrings Lean/Nordic Hamstrings Curl

Más ejemplos y más en la progresión de los ejercicios se encuentran en la tabla 6 de este artículo.

El entrenamiento de potencia inicial debe comenzar cuando el atleta muestre los siguientes criterios:

• Capacidad de correr durante 20 minutos
• Sentadilla trasera/Prensa de piernas al 80% de los 10 RM previstos
• Distancia de alcance anterior dentro de 4 cm de diferencia con la pierna opuesta en la prueba de equilibrio Y
• Circunferencia cuádruple dentro de 1 cm en comparación con el lado contralateral
• Índice cuádruple al 90%
• Tendones de la corva/relación cuádruple 60%, utilizando un dinamómetro portátil
• Pasar la prueba de caída de una sola pierna

Una característica diferente de la fuerza muscular es la potencia, que es una combinación de fuerza y velocidad. El entrenamiento para actividades de alta carga requiere 85-100% de 1 RM, 1-3 juegos con 3 minutos de descanso. La velocidad de desarrollo requiere una resistencia menor, aproximadamente 30% 1 RM durante 6 repeticiones, 1-3 series con 3 minutos de descanso.

Puede implementar un programa de carrera cuando el atleta tenga un índice de cuádriceps del 90% para asegurarse de que la mecánica de carrera esté lo más cerca posible de lo normal. La prueba deportiva de Vail le dará una idea de cómo su paciente carga su rodilla lesionada, lo que se reflejará en la carrera. El aumento de la tolerancia a la carrera debe ser gradual y lento durante un máximo de 4 semanas. La cinta de correr Alter-G o correr en la piscina es útil cuando desea comenzar con una carga de peso parcial, progresando un 5% en cada sesión hasta una carga de peso completa. Puede comenzar con 4 minutos de caminata a un minuto de carrera repetido 4 veces durante 20 minutos, 2-3 veces por semana. Progresa cada semana aumentando un minuto de carrera y disminuyendo un minuto de caminata, hasta que el atleta pueda correr durante 20 minutos progresivos. Si había signos de sobrecarga, vuelva a la etapa anterior de progresión de carrera.

la Velocidad y la Agilidad son importantes para la re-acondicionado y volver a la práctica del deporte. Cree un programa de ejercicios específico en función de las necesidades específicas del deporte de su paciente.

Al final de esta fase, su paciente debe ser capaz de:

• Pase la prueba T modificada
• Pase la serie de saltos de una sola pierna con >90% desde el lado opuesto
• Prensa de piernas en cuclillas de 10 repeticiones/10 repeticiones con >90% del 1RM previsto.

Recursos

ligamento cruzado Anterior (BTB) rehabilitación de la pauta de

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