Reparación de Hernia ventral e Incisional

TEXTO CORPORAL

Reparación de sutura abierta

En el pasado, muchas de estas hernias se trataron con armaduras abdominales y varias operaciones. Antes de 1963, la mayoría de las hernias incisionales se reparaban mediante técnicas de sutura directa, incluido el cierre fascial simple, la técnica de Mayo modificada con superposición de bordes fasciales, el uso de suturas de retención internas, el procedimiento de «Quilla» de Maingot con incisiones relajantes en el aspecto lateral de la vaina del recto anterior, el procedimiento de «Nuttall» que implica la transposición del recto abdominal y su fascia envolvente, el uso de alambre de acero en capas y otros.

Las complicaciones comunes después de la reparación de la sutura abierta son problemas relacionados con la herida, como infección, hematoma, sinusitis puntada y necrosis de colgajo. Estos ocurrieron en un 10~44%.10 A pesar de estos malos resultados, las técnicas de sutura se han utilizado continuamente.

La reparación de la sutura para la hernia incisional es arcaica, por lo que los cirujanos deben considerar las incisiones abdominales que tienen una incidencia menor de hernia incisional que las incisiones de línea media (es decir, la incisión paramediana y transversal). La tasa de recurrencia después de estas reparaciones se reporta entre 11 y 52%.11,12 Estas altas tasas de recurrencia provocaron recomendaciones de «una actitud cautelosa al tratamiento quirúrgico de la hernia incisional» a mediados de la década de 1980, y llevaron a la aceptación generalizada de la reparación de mallas. 13

En mujeres premenopáusicas, se requiere permitir el embarazo posterior con elasticidad y expansión de la pared abdominal. Por lo tanto, puede ser mejor evitar la malla y usar la reparación con sutura, como la técnica de «cordones de zapatos» en esta situación.

Reparación de malla abierta

Se ha desarrollado y recomendado un amplio espectro de técnicas quirúrgicas, que van desde técnicas de sutura hasta el uso de varios tipos de mallas protésicas. Usher introdujo la malla de polipropileno de monofilamento de punto (Marlex) en la práctica clínica en 1963, que sigue siendo el material protésico más utilizado. En 1972, Gore et al desarrollaron politetrafluoroetileno (PTFE) y está ganando popularidad debido a su aparente reacción tisular reducida. Se han reportado varios estudios de reparación con malla de hernia incisional.14

La técnica de reparación de malla abierta implica la colocación de una malla protésica grande en una ubicación retro-muscular y extraperitoneal. La malla se superpone a los márgenes de la hernia incisional por varios centímetros y está asegurada por múltiples suturas transabdominales interrumpidas colocadas a lo largo del borde de la malla protésica. La elección de la técnica de malla abierta es el método de colocación, sublay e incrustación (Fig. 1). Notaras implantó una malla de Mersileno profunda en el músculo recto (sublay) con sus bordes al menos 2.5 cm más allá de los bordes del defecto y antibióticos administrados profilácticamente con el uso de drenaje de succión cerrado postoperatorio. Las tasas de recurrencia son marcadamente menores que las de reparación de suturas. Varía de 0 a 10% con un período de seguimiento de al menos 12 meses. El desarrollo de la malla permitió varios métodos, incluido el método subcutáneo o onlay prefascial y la técnica de incrustación donde los bordes fasciales no se aproximan y la malla está en contacto con las vísceras subyacentes. Una revisión cochrane concluyó que no había pruebas suficientes para recomendar qué método dio los mejores resultados.15

La técnica de separación de componentes

Desde su descripción original por Ramírez et al, en 199019, esta técnica se ha utilizado cada vez más como un cierre sin tensión de defectos de pared abdominal anterior de gran grosor con tejido autólogo. Esta técnica clásica de separación de componentes implica lo siguiente:

• La liberación longitudinal del borde medial de la aponeurosis oblicua externa (aproximadamente 1.5~2 cm lateral a la línea semilunaris para evitar lesiones en los nervios intercostales), seguido de una separación contundente del músculo oblicuo externo del músculo oblicuo interno en un plano avascular hacia la línea axilar anterior.

• Separación de los músculos del recto abdominal de la vaina del recto posterior subyacente.

Es un método natural de cierre de fascia-fascia sin la complicación de un implante artificial causado por la creación de una línea alba, que proporciona un anclaje de línea media.20 Esta reparación permite el avance del músculo recto abdominal hasta 10 cm por lado, cierre fascinante de grandes huecos de la pared abdominal. Un requisito previo obvio para esta técnica es la presencia de músculos rectos intactos. Sin embargo, esta operación permitirá la aproximación sin tensión del músculo recto en hernias grandes (de hasta 35 cm de diámetro transversal) y recurrentes que excluyen el problema del síndrome compartimental abdominal.21 Muchos cirujanos recomiendan la aplicación adicional de mallas sintéticas en posición onlay para complementar las capas atenuadas de la pared abdominal anterior.22

Pérdida de dominio

Algunos defectos de la pared abdominal son tan grandes que el contenido es irreducible debido a una pared abdominal que está crónicamente lesionada y reducida. Esto se conoce como «pérdida de dominio». Por lo tanto, devolver estos contenidos requerirá una adaptación fisiológica significativa (principalmente respiratoria) si el volumen supera más del 15 al 20% de este compartimento.23 Es esencial requerir una cuidadosa selección de pacientes y un equipo quirúrgico que involucre a cirujanos plásticos, anestesiólogos, cuidados en la UCI y pérdida de peso considerable preoperatoria. La técnica de separación de componentes es una opción valiosa en la reparación de la pérdida de dominio.

Cierre asistido por expansión tisular

Para expandir el tejido antes de la reparación de la hernia incisional, se colocaron expansores tisulares en el espacio subcutáneo o submuscular durante meses. Es particularmente útil en defectos de la pared abdominal que ocurren después de un traumatismo grave, ablación tumoral o anomalías congénitas.24

Otras técnicas de reparación

Incluyen injertos cadavéricos de banco de tejidos, colgajos miocutáneos autólogos y curación por intención secundaria o terciaria.

Reparación laparoscópica

Desde que se reportó el primer caso de reparación laparoscópica de hernia incisional con el uso de malla sintética en 19937 basado en la técnica abierta popularizada por la operación Rives-Stoppa25-27,ha evolucionado en todo el mundo en los últimos años y tiene muchas ventajas, como la reducción del dolor postoperatorio, la duración de la hospitalización y las recurrencias en comparación con el abordaje abierto convencional.28

Las indicaciones de reparación laparoscópica son las siguientes: síntomas como dolor, agrandamiento abdominal y riesgo de encarcelamiento, especialmente sacos de hernia con cuello pequeño que contienen intestino. Dumainian y Denham afirmaron que el tamaño transversal de 10 cm es el límite superior para este enfoque, pero los mejores candidatos son hernias de tamaño mediano de entre 10 y 15 cm de diámetro transversal en las que el contenido se puede reducir fácilmente.29 Los de más de 15 cm de dimensión transversal suelen requerir una operación de separación de componentes suplementarios abiertos. Las contraindicaciones incluyen incapacidad para crear un espacio de trabajo, procedimiento agudo o de emergencia (es decir, obstrucción intestinal), infección de la piel o de las estructuras circundantes que cubren la reparación (todas las infecciones deben tratarse y curarse antes del procedimiento), ascitis con cirrosis de clase ‘C’ para niños, aquellos con pérdida de dominio (porque el contenido del saco herniario no se puede reducir) y heridas abiertas (la insuflación es imposible) donde se requiere cirugía gastrointestinal adicional. Ocasionalmente, debido a adherencias densas inusuales, los pacientes que han tenido una reparación de hernia incisional previa con colocación de malla están contraindicados. Aunque se debe consultar a los pacientes obesos con respecto al mayor riesgo de recurrencia de hernia, la obesidad no es una contraindicación. Para ellos, se recomienda una evaluación bariátrica para alentarlos a perder peso antes de la operación si es posible.

Las ubicaciones de la hernia incisional son la incisión de línea media (~77%), la incisión lateral (~17%) y la incisión ilíaca (~6%).30 La incisión de la línea media superior tiene una alta incidencia de formación de hernia que otro tipo de incisión. Se explica que la configuración de los haces de colágeno de la pared abdominal están orientados transversalmente, por lo que una línea de sutura transversal es mecánicamente más estable, ya que rodea las fibras en lugar de dividirlas.31

Esta técnica requiere la colocación de tres o más sitios de puerto lo más lejos posible del defecto para permitir la adhesiólisis y la reducción del contenido del saco hernia, la visualización del defecto hernia y la colocación intraperitoneal de malla que se superpone al defecto (por lo menos 3 cm) en todas las direcciones. 7 Es aconsejable ubicar los trocares perpendiculares a la pared abdominal y no cerca de ASIS (Columna Ilíaca Anterior Superior) porque el exceso de tejido adiposo sobre el ASIS interfiere con los instrumentos a través de los trocares. Muchos cirujanos prefieren la distancia desde el defecto a dos trocares de trabajo a unos 10 cm y el grado desde el defecto a los puertos de trabajo a 45°~60° (Fig. 2). Esto permite una gran área de superficie lateralmente para el crecimiento interno del tejido conectivo, lo que lleva a la fijación permanente de la prótesis dentro de la pared abdominal.

La principal ventaja puede ser la menor recurrencia de la técnica laparoscópica, ya que todos los defectos se pueden abordar en el momento de la cirugía. El examen clínico a menudo es engañoso debido a múltiples defectos pequeños (defectos de queso suizo) que pueden estar asociados con una incisión previa. Comparando Banerjea32 y nuestra serie,33 el número medio de defectos por paciente observado fue (2,7:3,2) comparado con (1,2:1,3) defectos detectados en el examen clínico preoperatorio. Si no podemos encontrar los defectos definidos, es necesario cambiar la posición del visor y considerar la colocación de un cuarto trocar de 5 mm opuesto a la colocación de otros trocares.La enterotomía iatrogénica es un problema grave durante la reparación laparoscópica con una incidencia de 0 a 14%. El peor resultado quirúrgico con enterotomía es no reconocerlos en el postoperatorio (mortalidad 40%, morbilidad 100%). Se puede evitar con una técnica a dos manos, utilizando una técnica meticulosa y una disección afilada para evitar lesiones térmicas, manteniendo la presión intraabdominal alta durante la disección y baja durante el cierre, observando el intestino al final del procedimiento, y es esencial que el cirujano sea paciente durante todo el procedimiento. La localización más común de la lesión fue el intestino delgado (55,8%), seguido del intestino grueso (38,6%) y, con menos frecuencia, el estómago (3,9%).35 La enterotomía durante esta técnica se ha reportado entre 1~6% y generalmente ocurre durante la adhesiólisis.36 Cuando se produjo la enterotomía iatrogénica, el método elegido para la reparación se determinó generalmente por la extensión de la lesión y el nivel de habilidad del cirujano. Si no existe contaminación significativa, la reparación se completó con malla colocada laparoscópicamente. Por otro lado, si existe una contaminación significativa, la reparación se puede realizar mediante el método de reparación de tejido abierto en la operación inicial o laparoscópicamente con la colocación de malla después de un retraso de una semana.37 LeBlanc y Heniford declararon que puede ser permisible reparar la hernia con prótesis incluso en presencia de una lesión colónica si se usa una prótesis impregnada con antimicrobianos, pero se justifica realizar más estudios en esta área.21,38

Existen 3 opciones para dimensionar la malla; intracorpórea con neumoperitoneo, extracorpórea con neumoperitoneo y método desufflatado extracorpóreo.

El uso de mallas ha aumentado del 34,2% en 1987 al 65,5% en 1999. Cuatro tipos principales de malla protésica se han utilizado: polipropileno (Prolene; Ethicon, Somerville, Nueva Jersey), ePTFE (Doble malla; Gore-Tex; Gore Medical, Flagstaff, Arizona), Polipropileno compuesto+colágeno (Parieteno; Sofradim, Trevoux, Francia). Debido a la creación de adherencias y fistulización con bucles intestinales, el polipropileno ha sido reemplazado por Proceed (Ethicon), que está compuesto de polipropileno cubierto con celulosa regenerada oxidada (ORC).39 Recientemente se ha añadido una nueva malla compuesta de polipropileno cubierta por una capa de poliglecaprona-25 en ambos lados (Physiomesh; Ethicon). El nuevo biomaterial de Doble malla de Gore-Tex, ePTFE, es un parche con dos propiedades diferentes: un lado con un tamaño de poro de <3 µm, lo que resulta en una fijación mínima del tejido, y el otro lado con un tamaño de poro de 17 µm, que permite la incorporación de tejido huésped (Tabla 1). Las mallas biológicas se utilizan principalmente para reconstruir la pared abdominal en un campo infectado, pero son de uso limitado en la reparación de hernia incisional debido al costo.

Asistido por un pasador de sutura Endo, las suturas transfasciales de 4 a 8 se utilizan para fijar la malla a la pared abdminal anterior,39 evitando la migración postoperatoria de la malla y manteniendo la malla cerca de la pared abdominal para una excelente incorporación de tejido. La malla se asegura además con TAC de titanio de 5 mm, aplicados con un Protack (I-clip, Covidien, Mansfield, Massachusetts); con tac absorbibles, aplicados con el dispositivo Absorbatack (Covidien); con el SorbaFix (Bard Devol); utilizando clips de titanio (EMS; Ethicon) o sellador de fibrina. Un dispositivo de fijación recientemente introducido, la Correa Segura (Ethicon) utiliza correas absorbibles para fijar la malla, con resultados prometedores.Se han ideado 40 Diversos tipos de métodos de fijación; técnica de doble corona, clavija de corona única+suturas absorbibles, y clavija de corona única+fijación de suturas no absorbibles.41 Después de atar el nudo, tire de las suturas transfasciales de la piel hacia afuera para liberar cualquier tensión. Las desventajas de la sutura de fijación transfascial son un resultado cosmético más pobre y dolor durante el período postoperatorio temprano. También se pueden utilizar tachuelas metálicas, generalmente en dos anillos para formar una «corona doble» o una combinación de suturas transfasciales y tachuelas para fijar la malla a la pared abdominal con espesor completo. La tachuela de 4 mm de largo (Protack) penetra solo 2 mm en la pared abdominal después de permitir 1 mm para el grosor de la malla y otro 1 mm para el perfil de tachuela. En pacientes obesos que tienen una cantidad sustancial de grasa preperitoneal, la penetración de 2 mm de la tachuela no alcanzará el músculo o la fascia en la mayoría de los casos. También la resistencia a la tracción de la sutura transfascial es 2.5 veces mayor que la de la tachuela. Es la razón por la que la sutura transfascial es esencial para la reparación de la hernia incisional laparoscópica en pacientes obesos especialmente.

El seroma fue una secuela prominente en el postoperatorio. Por lo general, es asintomático; sin embargo, entre el 30 y el 35% de los pacientes experimentan síntomas, como dolor, presión y eritema. La hernia no reducible, las incisiones múltiples, la hernia recurrente y la colocación de suturas a través del saco de la hernia durante la reparación son factores de riesgo. Pero no hubo pruebas de que el tipo de malla específico se relacionara con la formación de seromas. Dado que la mayoría de los seromas se resuelven espontáneamente sin intervención, la expectativa es razonable. La aspiración se justifica en casos sintomáticos grandes. Otras medidas para la prevención del seroma son cauterizar el saco de la hernia, el cierre fascial primario y el vendaje de compresión durante una semana después de la cirugía.33,42

El abultamiento abdominal es otro problema, representando 1,6~17,4% después de la reparación laparoscópica de una hernia incisional grande. Se puede tratar de forma expectante, si es asintomática. Orenstein et al recomendaron el cierre rutinario del defecto de hernia (la técnica de «cordones de zapatos») para eliminar el seroma postoperatorio y reducir el abultamiento abdominal.43

La tasa de recurrencia se reporta 2,1~18% en reparación laparoscópica y 11~52% en reparación abierta.32,44 La obesidad mórbida, la reparación abierta fallida previa, el tamaño del defecto y el número de defectos, y las complicaciones postoperatorias se asocian con un mayor riesgo de recurrencia. Cuanto mayor es el defecto y mayor es el número de defectos, mayor es el tamaño de la malla requerida y mayor es el grado de socavación requerido. Esto explica la mayor incidencia de seromas, hematomas e infecciones de heridas.

Aunque la reparación de la malla no tiene tensión, es un material extraño y susceptible a infección, formación de senos paranasales, fistularización entérica y posible extrusión en 16~18%. Antes de la cirugía, se debe tratar cualquier factor de riesgo conocido de infección en el sitio quirúrgico. Para reducir el riesgo de infección perioperatoria, se necesita la aplicación de un paño quirúrgico como Iovan® (3M, Healthcare, Neuss, Alemania) y la manipulación aséptica de la malla. En los pacientes obesos, la alta tasa de recurrencia se debe al aumento de la presión intraabdominal. Se ha demostrado que el IMC se correlaciona directamente con el aumento de la presión intraabdominal.45