Ruptura de tendón Inducida por Levofloxacino: Un reporte de caso y Revisión de la Literatura
Discusión
Aunque la ruptura de tendón inducida por quinolonas se ha descrito en la literatura,los reportes de casos de ruptura de tendón completa o parcial atribuidos específicamente a levofloxacino son raros hasta el momento.4,5 La tendinopatía inducida por quinolonas se observó ya en 1983; Bailey et al8 informaron de una tendinitis relacionada con norfloxacina en un paciente con insuficiencia renal. El primer caso de rotura de tendón asociado a ciprofloxacino se notificó en 1987.9 Una ruptura de tendón relacionada con la pefloxacina notificada en 1991 condujo al reconocimiento publicado de esta complicación en el VIDAL (RDP francesa) en 1992.1 En octubre de 1996, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos publicó por primera vez un Informe de Eventos Adversos y revisó el etiquetado de la clase de fluoroquinolonas para incluir una advertencia de posible ruptura de tendinitis/tendón después de más de 200 informes de tendinopatía relacionada con quinolonas durante un período de 10 años.10 En diciembre de 2001 se añadió a la RPD una advertencia basada en los informes de vigilancia poscomercialización, indicando que este riesgo puede aumentar en pacientes que reciben corticosteroides concomitantes, especialmente en ancianos.2 Un estudio epidemiológico realizado en el Reino Unido en 2002 calculó el exceso de riesgo de tendinopatía inducida por quinolonas en 3,2 por 1.000 pacientes / año.11 Un informe de vigilancia mundial de 2001 estimó que las rupturas de tendones asociadas a la levofloxacina eran inferiores a 4 por millón de recetas.5
La presentación de tendinitis inducida por quinolonas es característicamente de inicio abrupto, con dolor agudo que ocurre espontáneamente con la marcha y / o la palpación.10 Aunque la mayoría de las rupturas de tendones ocurren después de 2 semanas, pueden ocurrir tan pronto como unas pocas horas después de la dosis inicial o hasta 6 meses después de la terapia farmacológica. Existe una relación directa entre la gravedad y la duración del tratamiento; existe una predilección por el tendón de Aquiles, pero también se ha notificado compromiso de hombro y mano.2,6,12 La lesión puede ser bilateral, parcial o completa y generalmente se encuentra de 2 a 3 cm por encima de un área mal vascularizada.1,13 En el examen, se observa con frecuencia una hinchazón sustancial, y la presentación puede imitar la flebitis. El paciente suele presentar un signo de Thompson positivo (ausencia de flexión plantar al apretar el músculo de la pantorrilla en posición prona).1,10 El dolor disminuye después de que se produce la ruptura del tendón. El diagnóstico clínico puede confirmarse por ultrasonido o, más precisamente, por resonancia magnética. Una resonancia magnética de una nueva ruptura muestra evidencia de edema, hemorragia y discontinuidad de la fibra.1,7,10
El tratamiento consiste en la interrupción inmediata de la terapia con quinolonas en la primera sospecha de tendinopatía.7,12 Para la tendinitis leve, la restricción de soporte de peso varía de 2 a 6 semanas. La ruptura de tendones, ya sea tratada quirúrgicamente o de forma conservadora, requiere un yeso y un reposo prolongado. La duración de la inmovilización varía de 6 semanas a 6 meses.1,10 Esto puede ser especialmente debilitante para los ancianos, más aún si se trata de una lesión bilateral. El treinta por ciento de los pacientes procede a la ruptura del tendón a pesar de la intervención adecuada. Una vez que se sospecha una tendinopatía inducida por quinolonas, el paciente no debe volver a recibir quinolonas.10
Los mecanismos patológicos responsables de la tendinopatía inducida por quinolonas parecen ser multifactoriales. Los estudios han implicado procesos isquémicos, tóxicos y que degradan la matriz. Jorgensen et al14 describieron lesiones tendinosas degenerativas con edema intersticial y necrosis. La ruptura del tendón inducida por quinolonas ocurre con mayor frecuencia en áreas menos vascularizadas, lo que apoya aún más un proceso isquémico.13 Estudios previos a la comercialización encontraron lesiones erosivas cartilaginosas macroscópicas inducidas por quinolonas en articulaciones que soportan peso de perros jóvenes, lo que llevó a la contraindicación temprana para el uso de quinolonas durante la infancia, la adolescencia, el embarazo y la lactancia.2,10 En un estudio in vitro, la exposición de tejido tendinoso a ciprofloxacino mostró una disminución del 60% al 68% en la proliferación de fibroblastos, una disminución del 36% al 48% en la síntesis de colágeno, una disminución del 14% al 60% en la síntesis de proteoglicanos y un aumento significativo en la actividad proteolítica degradante de la matriz después de solo 72 horas de cultivo.15 Informes de tendinopatía que ocurren horas después de una dosis única sugieren además citotoxicidad directa.10,16
Los factores de riesgo de tendinitis / ruptura de tendones están emergiendo de la vigilancia poscomercialización. Los factores de riesgo notificados con mayor frecuencia son la terapia concomitante con esteroides y la insuficiencia renal.4,10,11,17 Otras afecciones que pueden predisponer a un paciente a una ruptura de tendón relacionada con quinolonas incluyen edad avanzada, tendinopatía previa, deficiencia de magnesio, hiperparatiroidismo, uso de diuréticos, enfermedad vascular periférica, artritis reumatoide, diabetes mellitus y actividades deportivas extenuantes.1,11,18 El paciente en este caso notó síntomas de tendinitis pocos días después de iniciar el tratamiento con levofloxacino oral. La resonancia magnética confirmó el diagnóstico de ruptura de tendón 3 semanas después. Sus factores de riesgo incluyeron edad avanzada, terapia con esteroides, un curso breve de diuréticos y exposición prolongada a levofloxacina.