Terapia de Ondas de choque: ¿Medicina o Aceite de Serpiente?

La terapia de ondas de choque, conocida por otros nombres como ESWT, EPAT y RSWT, es relativamente nueva en el cinturón de herramientas médicas. Su uso ha estado creciendo desde la década de 1980 con aplicaciones iniciales para la destrucción de cálculos renales. Sin embargo, desde la década de 1990, la terapia de ondas de choque ha ganado tracción como un tratamiento efectivo para numerosas lesiones de tejidos blandos. En esta entrada de blog, revisaré algunas de las cuestiones de física, bioquímica, usos y preguntas que los pacientes suelen tener con respecto a este tratamiento excepcionalmente útil.

Lo básico

Hay dos tipos principales de terapia de ondas de choque que se utilizan en medicina: Enfocada y «no enfocada». Una analogía útil para diferenciarlas son las ondas en una piscina. Para focused, imagina a un buceador olímpico. El buceador golpea el agua de una manera compacta, no crea muchas ondas y se sumerge profundamente en el agua de la piscina. Ahora imagina a alguien haciendo un flop de barriga para dispositivos de ondas de choque radiales no enfocados. El flopper golpea el agua con un área más grande, crea muchas ondas y no penetra profundamente en el agua. Asumiendo que saltaron desde la misma altura, ambos liberaron la misma cantidad de energía y ambos se detuvieron por completo. La mayor parte de la energía del buceador se consumió en lo profundo de la piscina. El bellyflopper consumía la mayor parte de su energía cerca de la superficie del agua.

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Esencialmente, las ondas de choque enfocadas son más útiles para alcanzar tejidos profundos con altos niveles de energía (ej. cálculos renales en lo profundo del abdomen), mientras que las ondas de choque no enfocadas son útiles para llegar a los tejidos que son superficiales y no requieren grandes cantidades de energía para obtener una respuesta. Por suerte para su médico de pies, la mayor parte de lo que tratamos es relativamente superficial en el cuerpo. Usamos una máquina neumática con una pequeña pieza de mano que tiene un proyectil dentro. El proyectil impacta rápidamente la punta de la pieza de mano que está en contacto con la piel del paciente. Esto genera una onda de choque que viaja a través de los tejidos hasta el área de interés.

Efectos de la onda de choque en nuestros tejidos

Aquí es donde las ondas de choque enfocadas y no enfocadas realmente difieren. Las ondas de choque enfocadas viajarán a través de fluidos en el abdomen hasta que lleguen al cálculo renal duro en el que se enfocaron. Esencialmente, las ondas enfocadas hacen que la piedra oscile y se fragmente en pedazos que se pueden pasar sin dolor1. Inicialmente, se pensó que la terapia de ondas de choque estaba causando microfracturas óseas cuando se aplicaba a cosas como hombros calcificos2 y fracturas3. Si bien esto es útil para una explicación rápida y superficial, el proceso real es muy diferente y explica mejor por qué la onda de choque también ayuda a las lesiones de tejidos blandos (tendones, ligamentos, fascia, bursa, etc.).

A nivel de célula a célula, la onda de choque causa fuerza de compresión a medida que la onda se acerca, fuerza de tracción (tracción) a medida que se aleja, fuerzas transparentes (roce) entre células y fuerzas de cavitación (haciendo cavidades a partir de la rápida formación de burbujas seguida de colapso) causadas por condiciones de presión cambiantes. Todos ellos causan la mecanotransducción 4. Lo que esa elegante palabra de Scrabble de 29 puntos significa es que las fuerzas mecánicas que experimenta una célula se traducen en señales químicas que cambian la forma en que las células se comportan e interactúan. Un ejemplo de esto es cuando los astronautas regresan de un tiempo prolongado en el espacio. Mientras están en el espacio, su densidad ósea disminuye porque la fuerza de gravedad no se ha aplicado a sus huesos en la ingravidez del espacio. Al regresar a la Tierra, tienen que tener cuidado de no sobrecargar sus cuerpos porque son más susceptibles a las fracturas por estrés hasta que sus cuerpos se adapten de nuevo a las fuerzas de la gravedad de la Tierra. Gradualmente, su cuerpo responderá a las fuerzas y la densidad ósea volverá a la normalidad. Busque en Google la ley de Wolff para obtener más información al respecto.

Aguas abajo de la señal mecánica inicial, la bioquímica se hace cargo. Omita este párrafo si no está inclinado hacia la bioquímica porque le hará quedarse dormido. En los tendones, las ondas de choque causan un aumento del Factor de Crecimiento Transformador B1 (TGF), que ayuda a disminuir la proliferación de tejido fibrótico al inducir la destrucción celular programada 5. Aumenta el Factor de Crecimiento similar a la insulina 1 (IGF), que promueve el crecimiento en muchas de las células de nuestro cuerpo necesarias para la curación6. Aumenta el antígeno nuclear celular proliferante (PCNA), que es responsable de ayudar a reclutar proteínas para la reparación del DNA 7. Estimula la liberación de óxido nítrico que ayuda a promover 1) una inflamación controlada y 2) estimula la síntesis de TGF y colágeno 8. Causa la liberación de lubricante, que es un componente del líquido sinovial que ayuda a nuestros tendones a mantenerse lubricados 9. Se ha observado que la terapia con ondas de choque causa una reducción de la sensibilidad a la Sustancia P, una molécula potente de señal de dolor en muchos sistemas corporales, en la médula espinal, lo que resulta en una reducción de la transmisión de la señal de dolor (analgesia)10. En los huesos, las ondas de choque estimulan directamente las células productoras de hueso (osteoblastos) 11. También promueven el desarrollo de MÁS células productoras de hueso a partir de las células precursoras 12. Además, hay una reducción de la actividad de las células destructoras de huesos (osteoclastos)al rechazar sus señales de activación 13. Es importante destacar que hay una mayor liberación de numerosos factores de crecimiento (VEGF,ENOS y PCNA) que son necesarios para el crecimiento celular, particularmente relacionados con el flujo sanguíneo en estos tejidos.

¿Por qué la literatura científica parece estar en desacuerdo a veces?

Para un medicamento, la dosis marca la diferencia entre una terapia y un veneno. Toma algo tan común como el ibuprofeno. Si toma 200 mg, es bueno para bajar la fiebre. Si toma 600 mg, es un buen medicamento antiinflamatorio. Si toma un frasco entero (100.000 mg), causará vómitos, acidosis metabólica, posible insuficiencia renal y coma. Además, hay medicamentos que interactúan con el ibuprofeno, como el atenolol, un medicamento antihipertensivo común para la presión arterial. Si se usan juntos, el ibuprofeno puede hacer que el medicamento para la presión arterial sea menos efectivo. Incluso podríamos discutir con qué frecuencia alguien debe tomar ibuprofeno, durante qué tiempo y para qué condiciones está indicado el medicamento. Todas esas cosas afectan lo útil que es el medicamento.

Ahora considere la terapia de ondas de choque de la misma manera. Antes de 2005, se inyectaba anestesia local para reducir el dolor del tratamiento, pero los estudios encontraron que los resultados de la onda de choque eran menos efectivos 14 (interacciones medicamentosas). Además, hubo literatura mixta sobre cuántos choques administrar (dosis), la fuerza de los choques (concentración), el momento de las dosis (frecuencia), la vía de administración (ubicación anatómica vs área de dolor máximo) y cuándo esperar los resultados de la dosis. Confundiendo eso aún más, algunos de los investigadores estaban agrupando datos de múltiples estudios y sacando conclusiones de esos datos, a pesar de que los protocolos eran diferentes. Para ser justos con ellos, estos factores de confusión no estaban claros en ese momento y es posible que algunos de los protocolos más efectivos aún no estén completamente planificados.

Usos actuales de la terapia de ondas de choque

Actualmente, hay protocolos establecidos para muchas lesiones y patologías que son susceptibles de tratamiento con terapia de ondas de choque. En nuestra oficina lo hemos estado usando regularmente para fascitis plantar, tendinitis de Aquiles, curación de fracturas, lesiones en placas plantares, heridas en pies y sesamoiditis. Otras indicaciones útiles incluyen el síndrome de estrés tibial medial (espinilleras), fracturas por estrés, tendinitis tibial posterior, fracturas sin unión y lesiones musculares agudas. No es particularmente útil para rupturas de tendones agudas y artritis. Rara vez se usa como el único tratamiento en la mayoría de los casos.

Qué esperar con onda de choque

Un tratamiento con onda de choque suele tardar unos 15 minutos. Ocasionalmente, se realizará una ecografía antes de visualizar el área de interés. Inicialmente, el área se desensibilizará con algunos choques introductorios (~500) a un nivel de energía bajo dirigido al área de mayor dolor. El tratamiento suele ser de alrededor de 2000 golpes para cada área, excepto para las heridas. Los choques deben tener un nivel de energía lo suficientemente alto como para provocar las respuestas bioquímicas descritas anteriormente. A veces puede ser incómodo, pero por lo general es bien tolerado por la mayoría de los pacientes. La frecuencia de los tratamientos con ondas de choque depende de la afección que se esté tratando. Puede tomar de 6 a 12 semanas a veces ver los efectos completos de los tratamientos. Los efectos secundarios incluyen un posible enrojecimiento en el área tratada. Por lo general, le haremos realizar terapias adicionales en conjunto con tratamientos de ondas de choque como laminación de espuma, glaseado y fisioterapia. Los pacientes deben evitar el uso de medicamentos antiinflamatorios en los 2 días anteriores y posteriores a los tratamientos con ondas de choque. La mayoría de los pacientes sienten cierto nivel de mejoría en el dolor inmediatamente después del tratamiento. Es importante destacar que la mayoría de los atletas pueden continuar entrenando mientras se someten a un tratamiento de terapia de ondas de choque.

La mayoría de los seguros no cubrirán el costo de los tratamientos con ondas de choque en los Estados Unidos, afirmando que «se necesitan estudios adicionales con poblaciones de pacientes más grandes para validar las conclusiones de este estudio» cuando los resultados son buenos, criticando minucias de los parámetros de un estudio en particular clasificándolos como de «baja calidad», o requiriendo estudios aleatorizados controlados, doble ciego para respaldar nuevas coberturas. Para poner eso en perspectiva, la evidencia científica para apoyar las inyecciones de esteroides para la fascitis plantar es de «baja calidad and y en comparación con el placebo o ningún tratamiento puede reducir ligeramente el dolor en el talón hasta un mes» 15. Sin embargo, las inyecciones de esteroides están cubiertas por casi todas las compañías de seguros. La realización de investigaciones científicas es costosa, laboriosa y compleja desde el punto de vista logístico. En un mundo perfecto, tendríamos un estudio científico perfecto para apoyar todo lo que se realiza en medicina.

Este es un área de la medicina que es excepcionalmente interesante para mí y seguirá siendo algo que ofrecemos a nuestros pacientes para ciertas afecciones. Todos los médicos de Central Massachusetts Podiatry están entusiasmados con el tratamiento de nuestros pacientes con terapia de ondas de choque para las afecciones mencionadas anteriormente. ¡Por favor, pregúntanos al respecto! También estamos encantados de proporcionarle artículos que respalden las indicaciones para las que utilizamos la terapia de ondas de choque, si lo desea.

Keep moving,

Dr. Saviet

Citas:

1. Lancet 1980 Dec 13;2(8207):1265-8. Destrucción inducida extracorporalmente de cálculos renales por ondas de choque. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E.
2. Urologe1995 Jan;34(1):49-53. Efecto de la terapia de ondas de choque extracorpóreas sobre la tendinosis calcárea del hombro. A preliminary report Loew M, Jurgowski W, Thomsen M.
3. Br J Surg. 1994 Feb; 81(2): 174-81. Papel actual de la terapia de ondas de choque extracorpóreas en cirugía. Plaisier PW, van der Hul RL, Terpstra OT, Bruining HA
4. Int J Surg. 2015 Dic; 24 (Pt B): 147-53. Onda de choque como herramienta terapéutica biológica: Desde la estimulación mecánica hasta la recuperación y la curación, pasando por la mecanotransducción. d’Agostino MC, Craig K, Tibalt E, Respizzi S
5. Proceedings of the National Academy of Sciences90( 2): 770-774. (1993). «La mutación nula del factor de crecimiento transformador beta 1 en ratones causa una respuesta inflamatoria excesiva y muerte prematura.». Kulkarni, A. B.; Huh, C. G.; Becker, D.; Geiser, A.; Lyght, M.; Flanders, K. C.; Roberts, A. B.; Sporn, M. B.; Ward, J. M.
6. Journal of Clinical Investigation110( 6): 771-781. (2002). «Los niveles circulantes de IGF-1 regular directamente el crecimiento óseo y la densidad». Yakar S, Rosen CJ, Beamer WG, Ackert-Bicknell CL, Wu Y, Liu JL, Ooi GT, Setser J, Frystyk J, Boisclair YR, LeRoith D
7. Cell 129 (4): 665-79. (18 de mayo de 2007). «PCNA, el maestro de la bifurcación de replicación.». Moldovan GL, Pfander B, Jentsch S
8. Am J Vet Res 2005; 66: 1702-1708. Evaluación de la analgesia resultante de la terapia de ondas de choque extracorpóreas y la terapia de ondas de presión radial en las extremidades de caballos y ovejas. McClure SR, Sonea IM, Evans RB, et al.
9. Cell Tissue res. 346 (2) 2011 NOV, 255-262. Expresión extracorpórea de lubricante inducida por ondas de choque en tendones y septos. Znag, D. Kearney, CJ. Cheriyan, T.
10. Brain2008 1 de mayo; 1207: 96-101. La aplicación de ondas de choque extracorpóreas en el fémur distal de conejos disminuye el número de neuronas inmunorreactivas para la sustancia P en los ganglios de la raíz dorsal L5. Hausdorf J, Lemmens MA, Kaplan S, Marangoz C, Milz S, Odaci E, Korr H, Schmitz C, Maier M.
11. Biochem biophys res commun. 287 (3) 2001 sept. 648-655. La onda de choque física media la hiperpolarización de la membrana y la activación del Ras para la osteogénesis en células estromales de médula ósea humana. Wang, FS, wang CJ, Huang HJ, et al.
12. JBJS br. 84 (3) de abril de 2002 457-461. La onda de choque extracorpórea promueve el crecimiento y la diferenciación de las células del estroma de la médula ósea hacia osteoprogenitores asociados con la inducción de TGF-beta 1. Wang FS, Yang KD, Chen RF. Et al.
13. Vet Comp Orthop Traumatol. 2016 Mar 18;29 (2): 99-107. Una revisión de los efectos celulares y moleculares de la terapia de ondas de choque extracorpóreas. Chamberlain GA, Colborne GR
14. J Orthop 2005 Jul; 23(4): 931-41. La aplicación repetitiva de ondas de choque de baja energía sin anestesia local es más eficiente que la aplicación repetitiva de ondas de choque de baja energía con anestesia local en el tratamiento de la fascitis plantar crónica. Rompe JD, Meurer A, Nafe B, Hofmann A, Gerdesmeyer L.
15. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 11; 6: corticosteroides inyectados para tratar el dolor de talón plantar en adultos. David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden AS.