Terapias de Reemplazo de Válvula mitral Transcatéter

El reemplazo de válvula mitral Transcatéter (MVR) ha surgido recientemente como una nueva y emocionante frontera en el campo de las intervenciones estructurales cardíacas. Aunque el reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) es una opción de tratamiento bien establecida para pacientes con estenosis aórtica calcificada grave sintomática, la experiencia con la MVR transcatéter permanece en una etapa temprana. El desarrollo de esta tecnología ha planteado retos importantes, como la complejidad de la anatomía de la válvula mitral, que implica una forma ovalada en silla de montar, el aparato subvalvular, la interacción con el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y la válvula aórtica, así como el gran tamaño de los dispositivos de RMVV transcatéter y los catéteres de gran tamaño para el implante. En esta etapa de desarrollo, todos ellos limitan el enfoque de entrega a transapical en la mayoría de los casos. La amplia variedad de patologías mitrales, desde estenosis hasta múltiples mecanismos de regurgitación, también se suma a las dificultades del diseño de la válvula. Además, los pacientes que se consideran para RMV transcatéter suelen ser de alto riesgo con múltiples comorbilidades, como fragilidad, hipertensión pulmonar o disfunción sistólica ventricular izquierda grave, cada una de las cuales tiene un impacto negativo en el resultado clínico general. A pesar de estas limitaciones técnicas, anatómicas y clínicas, ha habido un progreso significativo en los últimos dos años.

Descripción general de la tecnología y los Resultados iniciales Con la RMVC transcatéter

El tipo de válvula cardíaca transcatéter que mejor se adapta a un paciente específico varía de acuerdo con la patología subyacente a tratar.

RMV transcatéter en Bioprótesis quirúrgicas fallidas o Anillos

Los pacientes con bioprótesis o anillos mitrales quirúrgicos fallidos han sido tratados con el uso no autorizado de dispositivos de válvula cardíaca transcatéter aórticos estándar. El marco circular preexistente proporcionado por una bioprótesis quirúrgica y algunos anillos quirúrgicos se pueden usar como zona de aterrizaje y proporcionan anclaje para un globo expansible o dispositivos de válvula cardíaca transcatéter aórtico más nuevos. Por lo tanto, la tecnología de válvula cardíaca transcatéter aórtica se ha utilizado para este propósito antes del desarrollo de dispositivos de válvula cardíaca transcatéter específicos diseñados específicamente para la posición mitral. Válvula mitral transcatéter en válvula y válvula en anillo se han realizado con éxito con válvula cardíaca transcatéter aórtica en cientos de pacientes en todo el mundo. La mayoría de los datos de resultados reportados provienen de informes de casos, series de casos y el Registro VIVID (Valve In Valve International Database).1-5 Las válvulas cardiacas transcatéter más utilizadas han sido la familia de válvulas Edwards SAPIEN (Edwards Lifesciences; Irvine, CA) (Figura 1). El abordaje del parto en la mayoría de los pacientes ha sido transapical. Aunque el abordaje transeptal se ha adoptado cada vez más, el acceso apical se utilizó en el 80% de los casos en el registro VIVID.5 El criterio de valoración combinado de supervivencia a 30 días libre de insuficiencia mitral (RM) moderada o grave u obstrucción clínicamente evidente del TSVI se observó en el 88,8% de los 349 pacientes con válvula en válvula y en el 71% de los 88 pacientes con válvula en anillo evaluados retrospectivamente en el registro VIVID. El ensayo MITRAL (Implantación Mitral de Válvulas Transcatéter) es un ensayo multicéntrico prospectivo, aprobado por Administración de Medicamentos y alimentos, patrocinado por médicos, que evalúa la seguridad y viabilidad de la RMV transcatéter con la válvula Edwards SAPIEN 3 en tres poblaciones de pacientes: válvulas nativas con calcificación anular mitral grave (MAC), anillos quirúrgicos fallidos y bioprótesis quirúrgicas fallidas.6 El enfoque transeptal transvenoso es el método de entrega elegido en este ensayo y se está utilizando con éxito. La inscripción está en curso, y se espera que este ensayo proporcione información importante sobre la seguridad y los resultados de la RMV transeptal transcatéter. En la tabla 1 se resumen los ensayos clínicos transcatéter de RVM que reclutaron pacientes en el momento de la publicación de esta revisión. Estos ensayos se encuentran en fase de viabilidad en este momento y no son aleatorizados.

Table 1: Transcatheter MVR Clinical Trials

oseville, MN)

MVR transcatéter en válvulas Mitrales nativas

La implantación de una válvula cardíaca transcatéter en una válvula mitral nativa es significativamente más desafiante que los procedimientos de válvula mitral en válvula y válvula en anillo cuando hay un andamio, el operador puede usarlo como zona de aterrizaje para anclar la nueva prótesis. Un problema importante para la MVR transcatéter en válvulas mitrales nativas es la obstrucción del TSVI por la protrusión del dispositivo en el TSVI y / o el desplazamiento de la valva mitral anterior. Durante la RMV quirúrgica, a menudo se retira la hoja de la válvula mitral anterior para mitigar la obstrucción del TSVI. El tipo de diseño de válvula mitral transcatéter depende de la patología. En pacientes con RM, se están utilizando y desarrollando nuevas válvulas autoexpandibles enmarcadas en nitinol con un sistema de anclaje. Por el contrario, para la estenosis mitral calcificada grave, se utilizan válvulas expandibles con balón, principalmente válvula cardíaca transcatéter aórtica.

Regurgitación mitral

Se están desarrollando múltiples dispositivos de válvulas cardíacas transcatéter diseñados para tratar la RM. La mayoría de ellos se encuentran en las primeras fases de evaluación con resultados técnicos y clínicos mixtos. Algunos de ellos fueron adquiridos por empresas más grandes y ya se están evaluando en ensayos clínicos de viabilidad iniciales.

La válvula mitral transcatéter CardiAQ-Edwards™ (Edwards Lifesciences; Irvine, CA), fue la primera válvula cardíaca transcatéter implantada percutáneamente en una válvula mitral nativa en humanos.7 La primera generación fue de pericardio porcino montado en un stent de nitinol autoexpandible (Figura 1). La segunda generación del CardiAQ se puede administrar por vía transapical o transeptal transfemoral. Trece pacientes han sido tratados con uso compasivo: uno con la primera generación y los 12 restantes con el dispositivo de segunda generación. El éxito técnico, definido como la entrega exitosa de válvulas, el despliegue de válvulas y la recuperación del sistema de entrega, se logró en un 92%. Hubo dos muertes relacionadas con el procedimiento: una por interacción con la válvula aórtica mecánica preexistente y otra por mal posicionamiento secundario a la calcificación de la sub valva.8 Se ha iniciado el estudio RELIEF (Tabla 1).

La válvula cardíaca transcatéter Medtronic Intrepid™ (Medtronic; Minneapolis, MN) tiene un stent externo de nitinol autoexpandible, que proporciona fijación y sellado, y un stent interno circular, que alberga una válvula de pericardio bovino de tres hojas de 27 mm con un área de orificio efectiva de 2,4 cm2 (Figura 1). La válvula se implanta a través del acceso transapical; se está desarrollando un enfoque de entrega transeptal. Treinta y ocho pacientes han sido tratados en un estudio piloto. La válvula se implantó con éxito en 35 pacientes y hubo 4 muertes relacionadas con el procedimiento. La gravedad de la RM se redujo a 1(+) en 3 y 0 en 32 pacientes, lo que dio lugar a una mejoría de los síntomas de 1 o más clase funcional en 21 de 25 pacientes con datos de seguimiento clínico disponibles.9 Se ha iniciado un ensayo clínico (Tabla 1).

El sistema de válvula Mitral Tendyne™ (Tendyne Holdings, LLC, una subsidiaria de Abbott Vascular, Roseville, MN) tiene un diseño de doble bastidor de nitinol autoexpandible. El marco interno del stent es circular y soporta una válvula pericárdica porcina de tres valvas con un área de orificio efectiva de 3,2 cm2. El marco externo del stent tiene forma de D para ajustarse a la forma del anillo de la válvula mitral. El stent externo tiene un manguito de politereftalato para sellar el anillo. Su mecanismo de anclaje es una correa apical (Figura 1). La válvula se suministra a través de un enfoque transapical a través de una funda de 34 Fr. Los resultados de los primeros 30 pacientes tratados en el ensayo de viabilidad global se publicaron recientemente. La válvula se implantó con éxito en 28 pacientes (93,3%). La RM residual fue de grado 1 en 1 paciente y 0 en los 27 pacientes restantes. A pesar de una población de pacientes de alto riesgo con una puntuación de riesgo de mortalidad de la Sociedad de Cirujanos Torácicos de 7,3%, no hubo muertes cardíacas, accidentes cerebrovasculares o infartos de miocardio a los 30 días. Hubo 1 muerte no cardíaca en el día 13 postoperatorio debido a neumonía adquirida en el hospital.10 El Estudio Clínico Ampliado del Sistema de Válvula Mitral Tendyne está en curso (Tabla 1).

Figura 1.

Estenosis mitral calcificada

Los pacientes con estenosis mitral calcificada grave que no son aptos para la cirugía de válvula mitral estándar debido al riesgo quirúrgico han sido tratados con éxito con RMV transcatéter con el uso compasivo de dispositivos de válvula cardíaca transcatéter aórticos. La mayoría de estos pacientes han sido tratados con válvulas expandibles con balón. Últimamente, los dispositivos de válvula cardíaca transcatéter aórtica más nuevos, como la válvula LOTUS Edge (Boston Scientific; Marlborough, MA) y el flujo directo (Direct Flow Medical; Santa Rosa, CA) se han utilizado con éxito para tratar a pacientes con MAC grave. Sin embargo,esta experiencia se limita a pocos informes de casos en este momento,11, 12 y la válvula de flujo directo ya no está disponible. El Registro Global de TMVR en MAC se creó para recopilar datos de resultados de procedimientos similares realizados en todo el mundo para comprender mejor su seguridad y eficacia en una población de pacientes más grande. Los resultados de los primeros 64 pacientes se publicaron recientemente. Se utilizó abordaje transapical en el 45,3% de los pacientes, transeptal en el 40,6% y transauricular en el 14,1%. El éxito técnico de acuerdo con los criterios del Consorcio de Investigación Académica de la Válvula Mitral se logró en 46 de los 64 pacientes (72%), limitado principalmente por la necesidad de una segunda válvula cardíaca transcatéter en 11 (17,2%). Al final del procedimiento, el gradiente medio de VM fue de 4 ± 2,2 mmHg, el área del orificio de VM fue de 2,2 ± 0,95 cm2 y la insuficiencia paravalvular fue leve o ausente en todos los pacientes. Seis pacientes (9,3%) presentaron obstrucción grave del TSVI con compromiso hemodinámico tras el despliegue de la válvula. La mortalidad a los 30 días fue del 29,7% (cardiovascular en el 12,5% y no cardiaca en el 17,2%).13 Los resultados mejoraron a medida que aumentaba la experiencia con más pacientes tratados. Un análisis posterior de 104 pacientes evaluó los resultados en relación con la experiencia, dividiendo a los pacientes en terciles en orden cronológico según la fecha del procedimiento. La mayoría de las complicaciones ocurrieron en el primer tercio de los pacientes. El éxito técnico en el primer tercil fue del 62,5%, mejoró al 84,4% en el segundo tercio y fue del 80% en el tercer tercil. La mortalidad a los treinta días fue de 37,5% en el primer tercil y disminuyó a 21,9% en el segundo tercil y a 15% en el último tercil. A los 30 días, 29 de los 37 pacientes (78%) con datos de seguimiento clínico a los 30 días se encontraban en clase I o II de la NYHA14.El ensayo MITRAL está evaluando prospectivamente la seguridad y viabilidad de Edwards SAPIEN XT y SAPIEN 3 en pacientes con enfermedad mitral nativa grave con MAC grave que no son aptos para una RVM quirúrgica estándar. La inscripción comenzó en febrero de 2015 y actualmente está en curso en 10 sitios participantes.6

¿Cómo Se Evalúa a los Pacientes para la Reparación o Sustitución de la Válvula Mitral Transcatéter?

Los pacientes con enfermedad de la válvula mitral grave sintomática que no son aptos para la cirugía de válvula mitral abierta estándar pueden ser aptos para la reparación transcatéter de la válvula mitral o la RMV transcatéter en un ensayo clínico. En esta etapa temprana del desarrollo de la RVM transcatéter, la seguridad y eficacia de la RVM transcatéter sigue siendo incierta. Por el contrario, la reparación transcatéter de la válvula mitral con MitraClip (Abbott; Abbott Park, IL) ha demostrado proporcionar una mejora similar de los síntomas y la supervivencia en comparación con la cirugía, a pesar de las tasas más altas de RM residual.15 Por lo tanto, con datos limitados de RMVC transcatéter en el momento de la publicación de esta revisión, la reparación de válvula mitral transcatéter con MitraClip debe ser la primera opción para los pacientes que tienen una anatomía favorable y cumplen con la indicación clínica según las guías. La patología subyacente juega un papel importante a la hora de decidir entre la reparación transcatéter y el reemplazo, ya que la reparación con MitraClip está aprobada solo para RM primaria en los Estados Unidos. El papel de la reparación transcatéter de la válvula mitral en pacientes con RM secundaria está siendo evaluado en el ensayo COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients With Functional Mitral Regurgitation). Por lo tanto, se debe considerar la participación en el ensayo COAPT en pacientes con RM secundaria que tengan una anatomía favorable para MitraClip. Los pacientes con RM secundaria que tienen una anatomía desfavorable para la reparación de la válvula mitral con MitraClip se podrían considerar para participar en un ensayo clínico transcatéter de RMV.

Una vez que los pacientes han sido evaluados por un equipo cardiaco estructural y han sido considerados candidatos quirúrgicos deficientes y candidatos deficientes para la reparación transcatéter de la válvula mitral, se obtiene una tomografía computarizada cardíaca para evaluar cuidadosamente el tamaño del anillo de la válvula mitral, la presencia de MAC, el modelado del implante de válvula y la estimación del riesgo de obstrucción del TSVI inducida por la RMVV transcatéter. Los pacientes con estenosis mitral calcificada grave o regurgitación con MAC grave deben considerarse para su inclusión en el ensayo MITRAL u otro ensayo cuando esté disponible. Los pacientes con RM sin MAC pueden ser considerados para participar en cualquiera de los ensayos clínicos que evalúan dispositivos de válvulas cardíacas transcatéter diseñados para la posición mitral.

Próximos pasos

Un siguiente paso importante para los médicos es considerar remitir a los pacientes a ensayos clínicos transcatéter de RMVM. No hay dispositivos mitrales dedicados que estén lo suficientemente desarrollados o aprobados para su uso en la práctica en cualquier parte del mundo. El desarrollo de la MVR transcatéter será más difícil que el TAVR y solo tendrá éxito si apoyamos los ensayos clínicos.

Conclusiones

La RMV transcatéter se está convirtiendo en una alternativa para los pacientes con enfermedad de la válvula mitral grave que son candidatos pobres o tienen un mayor riesgo de cirugía de válvula mitral convencional. Este campo se encuentra en una etapa temprana, y el progreso será significativamente más lento que el desarrollo del TAVI debido a la complejidad de la anatomía y patología de la válvula mitral. Hemos aprendido importantes lecciones durante esta primera experiencia. Existen desafíos importantes con la tecnología disponible en la actualidad. Los diseños de válvulas y los métodos de entrega mejorados y menos voluminosos pueden mejorar el éxito técnico. Se está empezando a desarrollar una mejor comprensión del tipo de anticoagulación necesaria para la RMV transcatéter. Optimizar el proceso de selección de pacientes mediante el uso de herramientas de imágenes multimodales para medir con precisión el tamaño del anillo y evaluar el riesgo de obstrucción del TSVI es esencial para minimizar las complicaciones.

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Temas clínicos: Cirugía Cardíaca, Insuficiencia Cardíaca y Cardiomiopatías, Angiografía e Intervención Cardiovascular Invasiva, Imágenes No Invasivas, Hipertensión Pulmonar y Tromboembolismo Venoso, Enfermedad Cardíaca Valvular, Cirugía Aórtica, Cirugía Cardíaca e Insuficiencia Cardíaca, Cirugía Cardíaca y VHD, Insuficiencia Cardíaca Aguda, Hipertensión Pulmonar, Intervenciones e Imágenes, Intervenciones y Enfermedad Cardíaca Estructural, Regurgitación Mitral

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