Tipos de Prolapso Vaginal

la Anatomía Normal

es más fácil de entender uterino y vaginal relajación de la pared (prolapso) si uno tiene un conocimiento práctico de la anatomía normal. El sistema de soporte del útero, la uretra, la vejiga y hasta cierto punto el recto es la vagina, específicamente la «fascia». La vagina es un tubo fibromuscular (fascia) cubierto de epitelio vaginal (piel). Es esta fascia la que es responsable de la integridad y la fuerza de la pared vaginal. La fascia es el sistema de soporte de la vagina. Esta fascia está elevada y suspendida y unida a los músculos y ligamentos de la pelvis. Una analogía simple con la pared vaginal, la piel y el accesorio periférico es el piso sobre el que puede estar parado. La integridad, resistencia o soporte (fascia) del piso es el hormigón o la madera y la alfombra (piel o epitelio) en el soporte es el epitelio vaginal (piel de la vagina). El epitelio vaginal (piel) funciona muy poco como soporte y actúa principalmente como una cubierta.

El piso que está de pie, al igual que la fascia, es una pieza completa de material que soporta cualquier cosa que se siente o se para sobre ella. El suelo, al igual que la fascia, debe estar unido a algo para darle un punto de unión y mayor fuerza. Periféricamente, el suelo está unido a las paredes y los cimientos de la casa. Del mismo modo, la vagina está unida a ciertos ligamentos y músculos para que siga siendo de apoyo.

Soporte vaginal y uterino (vista lateral): Observe que la fascia pubocervical superior apoya la vejiga y la uretra, la fascia rectovaginal inferior apoya el recto. Específicamente, la fascia rectovaginal evita que el recto sobresalga hacia la vagina. Tanto la fascia pubocervical como la rectovaginal se adhieren al útero, que a su vez se adhiere a los ligamentos uterosacrales. Hay una estructura de soporte continua (fascia) desde la abertura de la vagina hasta los ligamentos uterosacrales.

Prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele y uretrocele)

La pared vaginal anterior soporta la vejiga y la uretra. La capa de soporte de la pared vaginal anterior se llama fascia pubocervical. Su nombre se basa en sus dos extremos de apego. Se adhiere distalmente al área del hueso púbico y proximalmente al cuello uterino si no se ha extirpado el útero. La fascia pubocervical también está unida lateralmente (a ambos lados) a los músculos del suelo pélvico, específicamente al músculo interno obturador. Mientras esta pared vaginal permanezca en su lugar, la vejiga y la uretra permanecerán en su posición anatómica normal.los pacientes con cistocele o cistouretrocele pueden experimentar:

• Presión pélvica/vaginal
• Dispareunia (coito doloroso)
• Sensación de arrastrar o dibujar la vagina
• Incontinencia urinaria
• Dificultad para vaciar la vejiga
• Reposicionamiento del cuerpo para vaciar la vejiga

Cuando hay una rotura en la fascia pubocervical, hay una pérdida de soporte de la uretra y / o la vejiga que resulta en:
Cistocele : Pérdida de soporte a nivel de la vejiga. «gota de vejiga»

Cistouretrocele: Pérdida de soporte de la uretra y la vejiga. Estas dos condiciones coexisten con mayor frecuencia.

Uretrocele: Pérdida de soporte a nivel de la uretra. Se puede diagnosticar haciendo una prueba de Q-tip y, a menudo, coexiste con incontinencia urinaria de esfuerzo.

Soporte vaginal y uterino (vista lateral): Observe que la fascia pubocervical superior apoya la vejiga y la uretra, la fascia rectovaginal inferior apoya el recto. Específicamente, la fascia rectovaginal evita que el recto sobresalga hacia la vagina. Tanto la fascia pubocervical como la rectovaginal se adhieren al útero, que a su vez se adhiere a los ligamentos uterosacrales. Hay una estructura de soporte continua (fascia) desde la abertura de la vagina hasta los ligamentos uterosacrales.

El soporte normal, como se ve en la inspección de la vagina

Cistouretrocele, es un «cistocele» y un «uretrocele» combinados, en otras palabras, hay una pérdida de soporte para toda la pared vaginal anterior. La capa de soporte principal conocida como fascia pubocervical ya no soporta adecuadamente la vejiga o la uretra.

Cistouretrocele-como se ve en la inspección de la vagina

Para comprender mejor la falta de soporte de la vejiga y la uretra, necesitamos apreciar el soporte de esos órganos viéndolos desde una vista aérea (es decir, mirando hacia abajo en la vagina). El soporte normal muestra la fascia pubocervical (sistema de soporte de la pared vaginal anterior unida al arco tendinoso (un material resistente similar a un lienzo que recubre los músculos) en la pared lateral de la pelvis.

Soporte vaginal y uterino (vista lateral): Observe que la fascia pubocervical superior apoya la vejiga y la uretra, la fascia rectovaginal inferior apoya el recto. Específicamente, la fascia rectovaginal evita que el recto sobresalga hacia la vagina. Tanto la fascia pubocervical como la rectovaginal se adhieren al útero, que a su vez se adhiere a los ligamentos uterosacrales. Hay una estructura de soporte continua (fascia) desde la abertura de la vagina hasta los ligamentos uterosacrales.

Soporte normal de la Vagina anterior – (vista aérea) La vejiga y la uretra se asientan en la fascia pubocervical. La fascia pubocervical está unida lateralmente al arco tendinoso en ambos lados.

Si hay una ruptura en la fascia pubocervical en cualquier parte de su longitud o en su unión al arco tendinoso, resultará en una falta de soporte de la vejiga o la uretra. Una ruptura en la fascia pubocervical (sistema de soporte) puede estar en la mitad de la fascia (defecto de la línea media), apicalmente (donde la pared vaginal anterior se une con el cuello uterino) o lateralmente (defecto paravaginal). La corrección quirúrgica de cistocele y uretrocele depende del área específica de la rotura:

• Defectos de la línea media-reparación específica del sitio o reparación anterior (colporrhafía)
* Defectos paravaginales-reparación paravaginal (MÁS COMÚN)
* Defectos transversales-reparación específica del sitio

Ejemplo de un defecto de la línea media (central): Imagínese de pie en medio de una habitación, en un piso de madera cubierto con alfombra. De repente, alguien hace un agujero en el suelo de madera directamente debajo de ti, dejando la alfombra intacta. Tus pies y cuerpo comenzarían a hundirse en el agujero, pero no caerías a través del soporte de la alfombra.

Este es un ejemplo de un defecto de la línea media: la vejiga cae en el orificio o defecto de la fascia pubocervical (es decir. parquet). Ahora, el único soporte de la vejiga, en esta área específica, es la piel vaginal (alfombra). El problema o defecto aquí no es todo el piso, es solo el agujero en el piso que está directamente debajo de usted. Por lo tanto, esta es el área o porción de la fascia pubocervical (es decir, el piso de madera) que debe repararse.

La reparación quirúrgica de este defecto se puede ver en «Reparación anterior»

Defecto de la línea media o central del cistocele (vista lateral): Este paciente tiene un cistocele debido a un defecto de la línea media o central en la fascia pubocervical (sistema de soporte). Ahora la vejiga está flácida en el área que carece de fascia. Para reparar esta área, se debe realizar una reparación anterior para corregir específicamente el defecto de la fascia pubocervical.

Cistocele (Defecto de la Línea Media) – Vista vaginal-aquí se ha retirado la piel para demostrar el orificio o defecto en la fascia pubocervical (capa de soporte). El defecto en la capa de soporte permite que la vejiga entre en contacto directo con la piel vaginal, lo que resulta en un cistocele.

Ejemplo de defecto paravaginal o lateral: (DEFECTO MÁS COMÚN) Si usted estuviera de pie en un piso y alguien tomara una sierra y cortara la unión del piso a su pared a cada lado, el piso comenzaría a hundirse. El suelo de madera está completamente intacto sin defectos en la línea central o media. Por lo tanto, el problema no es la integridad del piso directamente debajo de usted, sino su apego a las paredes a cada lado de la habitación.

Pared vaginal Anterior Normal – (vista aérea)

Defecto paravaginal (lateral) – que resulta en un cistocele (vista aérea)

Prolapso de la pared vaginal posterior (rectocele)

La capa de soporte de la pared vaginal posterior se denomina tabique rectovaginal o fascia rectovaginal. Está unido distalmente al cuerpo perineal, lateralmente al músculo elevador y proximalmente al cuello uterino (si el útero está presente). Cuando se presenta una ruptura en el tabique rectovaginal, la pared rectal entrará en contacto con la piel vaginal y creará una protuberancia en la parte inferior posterior de la vagina. La protuberancia generalmente aumentará de tamaño con la inclinación hacia abajo (maniobra de Valsalva), especialmente cuando se tiene una evacuación intestinal. Los pacientes con rectocele pueden experimentar:

• Presión/incomodidad vaginal
• Protrusión procedente de la pared vaginal posterior
• Dificultad para evacuar el recto
• Dispareunia (relaciones sexuales dolorosas)
• Reposicionamiento del cuerpo durante las deposiciones

Soporte normal de la Vagina (vista lateral): La estructura de soporte de la pared vaginal posterior es la fascia rectovaginal. Nota de la naturaleza continua de la fascia rectovaginal y su apariencia plana.

Rectocele (vista lateral): Observe la rotura de la estructura de soporte conocida como fascia rectovaginal. Una ruptura en la fascia rectovaginal permite que la pared rectal empuje directamente contra el epitelio vaginal (piel), creando así una protuberancia o un rectocele.

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Prolapso uterino

Los ligamentos uterosacrales soportan principalmente el 20% superior de la vagina (ápice) y el útero. Cuando los ligamentos uterosacrales se rompen, el útero comienza a descender hacia la vagina. La bajada uterina adicional tira del resto de la vagina hacia abajo, lo que produce desgarros apicales de la fascia anterior (pubocervical) y la fascia posterior (rectovaginal) desde sus puntos de unión lateral. Los desgarros laterales de la pared vaginal anterior se denominan defectos paravaginales y producen cistouretrocele. El prolapso uterino y vaginal continuado puede resultar en un prolapso uterino y vaginal completo, de tal manera que el útero cae fuera de la abertura vaginal y la vagina cae de adentro hacia afuera.Soporte uterino (vista lateral): La pared vaginal anterior (fascia pubocervical) y la pared posterior (fascia rectovaginal) están muy apoyadas. Lo más importante es que el útero está perfectamente suspendido por la uterosacral ligamentos.

Uterina, Prolapso Del útero comienza a prolapso porque de el roto uterosacral ligamentos.

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Prolapso de bóveda vaginal

El prolapso de bóveda vaginal generalmente se refiere a una relajación vaginal apical en una persona que ya no tiene útero (después de una histerectomía). A medida que el ápice de la vagina continúa descendiendo, tira del resto de la vagina hacia abajo, lo que resulta en desgarros apicales de la fascia anterior y posterior desde sus puntos laterales de unión. El descenso continuo del ápice vaginal puede resultar en una eversión completa de la vagina. La eversión completa de la vagina significa que el punto más alto de la vagina es ahora el punto más bajo que cuelga de la vagina.

Soporte normal-ápice de la vagina

Prolapso de la bóveda vaginal – Pérdida de soporte de los ligamentos uterosacrales

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Enterocele

El enterocele se presenta principalmente en pacientes a quienes se les ha extirpado el útero (histerectomía). La fascia de la pared vaginal anterior (pubocervical) y la fascia de la pared vaginal posterior (rectovaginal) se separan y los intestinos pueden empujar directamente contra la piel vaginal. La hernia en el ápice de la vagina se conoce como enterocele.

Soporte normal – sin enterocele

Enterocele – Existe un defecto entre la fascia pubocervical y la fascia rectovaginal (nota: el intestino empuja directamente contra el epitelio vaginal)

Pacientes con enterocele grande, prolapso de la bóveda vaginal y prolapso uterino / vaginal:

• Presión pélvica o vaginal
• Dificultad para evacuar el recto
• Dificultad para vaciar la vejiga
• Dispareunia (coito doloroso)
• Dolor/incomodidad en la parte inferior de la espalda
• Aumento del dolor/incomodidad al permanecer de pie durante mucho tiempo
• Disminución del dolor/incomodidad al acostarse
• El dolor aumenta a medida que avanza el día

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