Trastornos de la Articulación Patelofemoral: Dolor retinacular
Dolor retinacular
Los pacientes con malalineación patelofemoral se quejan con frecuencia de dolor indescriptible o dolor en la rodilla anterior. La asociación de este dolor con cartílago articular ablandado ha llevado históricamente a la suposición de que este dolor es causado por cartílago blando o condromalacia. Varios autores (6, 11 14) han documentado la mala asociación entre el cartílago articular blando morfológicamente y el dolor en la rodilla anterior. Stougard (15), Casscells (16) y Emery y Meachim (17) demostraron la frecuencia del cartílago articular ablandado en el momento de la autopsia. Pevsner et al (18) señalaron que existe una degeneración normal del cartílago rotuliano relacionada con la edad, lo que corrobora aún más que el dolor intenso anterior de rodilla no se puede asociar rutinariamente con la condromalacia. Además, el cartílago articular carece de fibras nerviosas. Fulkerson (1) ha demostrado que la sensibilidad en el retináculo lateral y la inserción del vasto lateral es común en pacientes con dolor patelofemoral. Johnson (14) corroboró posteriormente estos hallazgos. Reconociendo que la mala alineación se asocia con frecuencia con dicho dolor, es evidente que el estiramiento recurrente o el estrés retinacular anormal podrían estar asociados con el desequilibrio de la articulación rotelofemoral (ver Fig. 2.9). Del mismo modo, el retináculo medial puede estirarse de forma recurrente o estresarse anormalmente en pacientes con desequilibrio rotuliano.
Mostramos en 1985 que algunos pacientes con dolor crónico anterior de rodilla asociado con malalineación muestran evidencia de lesión nerviosa pequeña (2) en el retináculo lateral (Fig. 7.5). En 1991, Mori et al (19) confirmaron la presencia de cambios degenerativos en los nervios retinaculares de pacientes con disfunción patelofemoral. Esto no es realmente sorprendente cuando uno reconoce que una inclinación lateral crónica de la rótula eventualmente conducirá a un acortamiento adaptativo del retináculo lateral. Sin embargo, tras la flexión de la rodilla, un retináculo lateral acortado sufrirá un esfuerzo excesivo a medida que la rótula se dibuja en la troclea y la banda iliotibial tira posteriormente del retináculo lateral ya acortado.
Butler Manuel et al (20) observaron en 1992 que algunos pacientes con dolor anterior de rodilla, pero sin las características habituales de distrofia simpática refleja, responderán favorablemente al bloqueo simpático. Se debe considerar cuidadosamente, por lo tanto, la posibilidad de que una pequeña lesión nerviosa en estos pacientes pueda potencialmente causar estimulación simpática concomitante.
Reconocer la patomecánica del dolor anterior de rodilla ayudará al médico a identificar, con precisión, una fuente de dolor en la mayoría de los pacientes, y la evaluación cuidadosa del paciente con malalineación rotuliana debe incluir un examen exhaustivo de los tejidos blandos peripatelares. Comúnmente, se ha observado dolor en el área peripatelar inferomedial y en el aspecto superolateral de la rótula, donde el retináculo lateral se interdigita con el tendón del vasto lateral. Si se puede identificar una fuente de dolor retinacular, la inyección de la banda retinacular dolorosa puede confirmar un diagnóstico y, en ocasiones, proporcionar un alivio duradero del dolor.
El médico debe prestar especial atención a las bandas residuales de retináculo lateral en pacientes con dolor continuado después de la liberación retinacular. Si se realiza una liberación retinacular lateral que atraviesa todo el retináculo lateral, excepto una banda dolorosa específica del retináculo lateral, el dolor se puede intensificar a medida que las tensiones se transfieren de las porciones no dolorosas del retináculo que se han cortado a un componente doloroso residual del retináculo lateral. El reconocimiento de esta condición puede permitir una solución bastante simple para el dolor persistente después de la liberación retinacular lateral en algunos pacientes.