Tratamiento de la calcinosis cutánea en la esclerosis sistémica limitada con minociclina | Anales de las Enfermedades Reumáticas
DISCUSIÓN
La calcinosis se produce en aproximadamente el 25% de los pacientes con ceCLc y puede agravar los problemas de mala circulación periférica, causando irritación, inflamación y ulceración de la piel local y fomentando la infección secundaria. La aparición de los depósitos de calcinosis también puede ser angustiante para los pacientes. Con mayor frecuencia se presentan en los dedos, pero pueden desarrollarse más proximalmente en las rodillas y en los codos.
La calcificación cutánea también se produce en dermatomiositis y paniculitis lúpica. Varios tratamientos han sido reportados como exitosos, incluyendo warfarina, 4 probenecid, 5 colchicina, 6 diltiazem, 7 corticosteroides intralesionales, 8 y láseres de dióxido de carbono.9 Hay problemas obvios con los tratamientos anteriores. La anticoagulación a largo plazo se asocia con un mayor riesgo de hemorragia potencialmente grave. El probenecid, la colchicina y el diltiazem pueden ser medicamentos difíciles de tolerar para los pacientes a largo plazo. Los esteroides intralesionales son dolorosos de recibir y las inyecciones repetidas no son ideales para la piel esclerodermática ya atrofiada. Los láseres de dióxido de carbono no están ampliamente disponibles y necesitan la experiencia adecuada para funcionar.
La mayoría de nuestros pacientes con lcSSc que tomaron minociclina experimentaron una disminución lenta en el tamaño de sus depósitos de calcinosis, la curación de la ulceración asociada y la mejora de las molestias. El tratamiento fue bien tolerado y sólo un paciente interrumpió el tratamiento debido a náuseas y mareos. Estos efectos adversos parecen depender de la dosis. El mareo está particularmente asociado con las tetraciclinas lipofílicas (por ejemplo, minociclina, doxiciclina). La tetraciclina y la oxitetraciclina menos lipofílicas son más propensas a causar efectos secundarios gastrointestinales, por lo que es posible que no se toleren mejor. Los depósitos de calcinosis se decoloraron y se volvieron de color azul / negro, lo que sugiere que la minociclina se había incorporado a las lesiones. Los mecanismos precisos por los cuales la minociclina causa estos efectos no se entienden completamente. Es un quelante de calcio relativamente pobre en comparación con el hierro y, por lo tanto, es probable que los mecanismos involucrados sean más complejos que la quelación de calcio.
La minociclina es bien conocida por causar la decoloración de varios tejidos, incluidos dientes, huesos, piel y tiroides. La evidencia de publicaciones dentales que analizan las decoloraciones dentales y orales asociadas con la minociclina sugiere que el cambio de color de la minociclina es el resultado de la oxidación dentro de los tejidos o por exposición a procesos bacterianos.Se ha detectado hemosiderina en piel pigmentada con minociclina y puede ser responsable del cambio de color. Sin embargo, el hierro no es un componente de la minociclina ni de sus metabolitos. La hemosiderina puede derivarse de eritrocitos extravasados. Ninguno de nuestros pacientes encontró esta decoloración inaceptable, ya que su calcinosis se volvió menos dolorosa y más pequeña.
En la última década se ha hecho evidente que las tetraciclinas tienen propiedades no antimicrobianas que también pueden ser de uso terapéutico. Tienen acciones antiinflamatorias y suprimen la actividad de los neutrófilos polimorfonucleares (PMN), inhiben la vía de la ciclooxigenasa y buscan metabolitos reactivos de O2 producidos por PMN que desempeñan un papel en la destrucción de tejidos.3 Las tetraciclinas también inhiben directamente las enzimas colagenolíticas, incluidas las MMPs de matriz, la elastasa y las catepsinas.3 Estas propiedades han sido de interés en afecciones que se caracterizan por la sobreproducción de estas enzimas, y ha habido cierto éxito en el tratamiento de úlceras corneales no infectadas,11 trastornos de la piel con ampollas,12 artritis reumatoide,13 y esclerodermia.14 Proponemos que una de las principales acciones de la minociclina en nuestros pacientes con CCSSCL es a través de su actividad inhibidora de MMP, reduciendo así la inflamación y ulceración asociada a los depósitos de calcinosis.
Las acciones de unión al calcio de las tetraciclinas son bien conocidas y, en vista de la reducción del tamaño de los depósitos de calcinosis con el tratamiento con minociclina, es probable que esta acción también sea relevante. La tetraciclina ha demostrado ser un agente anticalcificador potente en un modelo de anticalcificación ectópica in vitro. La tetraciclina redujo la calcificación de las cúspides bioprotésicas de las válvulas cardíacas implantadas subdérmicamente en ratas en un 55% en comparación con los controles.1 Otra posibilidad es que la minociclina, a través de la unión al calcio, pueda reducir la actividad local de las PMN al impedir la entrada de calcio en las PMN. Hay evidencia de que un aumento en el calcio intracelular es un disparador para la producción de radicales libres de O2 por PMNs.15 Por lo tanto, las propiedades de unión al calcio y supresión de PMN de la minociclina pueden no ser totalmente excluyentes entre sí.
Las acciones antibióticas de la minociclina también pueden haber tenido un papel en la mejoría observada. Los depósitos calcinóticos a menudo estaban ulcerados. Por lo tanto, es posible la infección secundaria asociada, que contribuye al proceso inflamatorio local y al deterioro de la cicatrización.
En conclusión, creemos que la minociclina es un fármaco potencialmente útil en el tratamiento de la calcinosis en pacientes con lcSSc. Sus mecanismos de acción son probablemente múltiples, pero sospechamos que la actividad de inhibición de MMP puede ser predominante. Estudios adicionales sobre las acciones de las tetraciclinas serán útiles para mejorar nuestra comprensión de estos efectos.
Finalmente, se justifica un estudio doble ciego controlado con placebo de minociclina para el tratamiento de la calcinosis en vista de los beneficios sustanciales observados en esta serie de casos.