Tratamiento de la Deformidad Postquirúrgica de la Cicatriz del Cuero Cabelludo Mediante Trasplante de Cabello en Unidades Foliculares

Resumen

Fondo. Aunque la alopecia cicatricial estable (SCA) secundaria a eventos quirúrgicos del cuero cabelludo puede afectar el estado psicosocial de los pacientes, el trasplante de cabello en tejido cicatricial postquirúrgico en el cuero cabelludo es un desafío debido a la rigidez del tejido y la mala circulación sanguínea. Objetivo. A diferencia de los tratamientos quirúrgicos tradicionales, como la escisión, el colgajo local y la expansión de tejidos, el trasplante de cabello con unidad folicular (FU) ofrece resultados estéticamente agradables en el tratamiento de la SCA inducida por cirugía. Materiales y Métodos. Este estudio incluyó a 15 pacientes con SCA del cuero cabelludo debido a cicatrices postquirúrgicas. Los pacientes se sometieron a una sola sesión de trasplante de cabello de aproximadamente 35 unidades / cm2 de densidad. La tasa de supervivencia del injerto se evaluó 12 meses después del procedimiento. Se utilizó la Escala de Evaluación de Cicatrices para Pacientes y Observadores (POSAS) para analizar la satisfacción preoperatoria y postoperatoria. Resultado. El trasplante de cabello FUE tuvo una tasa media de supervivencia de 80,67% (rango 70-90%). La satisfacción del paciente y el observador mejoró significativamente después del procedimiento; las puntuaciones POSAS fueron de 24,47 (rango 16-38) en el preoperatorio y de 11,60 (rango 7-18) en el postoperatorio. Conclusion. El trasplante de cabello FU podría ser un método eficaz para el manejo del tejido cicatricial en el cuero cabelludo y ofrece varias ventajas, incluida una alta tasa de supervivencia al trasplante y resultados postoperatorios satisfactorios.

1. Introducción

Debido a que el cabello desempeña un papel importante en la salud social y psicológica de un individuo, mantener y prevenir la pérdida de cabello es una preocupación importante para las personas de diversas edades y géneros. Debido al creciente interés y la demanda de procedimientos cosméticos, el rango se ha ampliado desde la calvicie de patrón masculino a diferentes tipos de alopecia, como la corrección de la línea del cabello en mujeres e injertos de patillas.

De acuerdo con Unger, las lesiones sin vello secundarias a eventos traumáticos (por ejemplo, quemaduras, radiación, cirugías previas y lesiones por tracción) que pueden causar cicatrices permanentes en una región con vello se denominan específicamente «alopecia cicatricial estable (SCA)» . Debido a la popularidad general de las cirugías estéticas faciales, como los estiramientos de frente, los implantes de frente y los injertos de grasa, y el creciente número de complicaciones que involucran cicatrices del cuero cabelludo después de estas operaciones, hay una mayor demanda para el tratamiento de la alopecia postquirúrgica .

Para las alopecias no invasivas más comunes, como la alopecia androgenética o la alopecia areata, se han desarrollado varios tratamientos médicos efectivos, como la finasterida oral y el minoxidil tópico . También existen opciones de tratamiento quirúrgico, que incluyen expansión de tejidos, cirugía con colgajo y trasplante de cabello; todos estos procedimientos se realizan ampliamente con resultados exitosos .

Sin embargo, muchos cirujanos han encontrado difícil el tratamiento quirúrgico de la alopecia cicatricial traumática o postquirúrgica debido a la rigidez del tejido, la posible mala circulación sanguínea y la infección. Como resultado, el método de escisión y cierre directo se prefiere al trasplante de cabello como modalidad quirúrgica primaria para corregir lesiones pequeñas de alopecia. Sin embargo, el método de escisión a menudo deja cicatrices anchas que se ensanchan aún más debido a la tensión secundaria .

El tratamiento quirúrgico para la deformidad de la cicatriz postquirúrgica rara vez se realiza y se ha ignorado. Sin embargo, no se puede ignorar el tratamiento de las pequeñas áreas sin pelo de SCA postquirúrgico, ya que estas áreas pueden convertirse en fuentes de alienación psicosocial e insatisfacción . Presentamos un método quirúrgico eficaz para el manejo de pequeñas áreas de SCA postoperatorias mediante trasplante capilar de unidad folicular (FU), y presentamos una serie de casos con resultados estéticamente agradables.

2. Materiales y Métodos

De diciembre de 2013 a agosto de 2016, se incluyeron en el estudio 15 pacientes con SCA posquirúrgica. Todos los pacientes tenían lesiones sin pelo inducidas por cicatrices en el cuero cabelludo causadas por varias operaciones, incluida la inserción de implantes de frente (n=2), levantamiento de endotina (implante bioabsorbible de frente Endotina™, estética de MicroAire, Charlottesville, VA, EE.UU.) (n=2), sitios donantes de trasplante de cabello previo (n=5), reducción de la frente (n=1), injerto de grasa (n=1), escisión de nevus (n=1) y neurocirugías (n=3). Las unidades foliculares se extrajeron del área occipital mediante la escisión de tiras (n = 4) o la técnica de extracción de unidades foliculares (FUE) (n=11) utilizando un dispositivo de perforación electrónica (Folligraft®, LeadM Corp., Seúl, República de Corea) y se colocaron en el sitio receptor en el cuero cabelludo utilizando un implantador capilar (Choi Implanter, LeadM Corp., Seúl, República de Corea). El área cicatrizada afectada en el cuero cabelludo se calculó trazando la lesión en papel transparente milimétrico. Debido a que la densidad de FU deseada del sitio receptor era de aproximadamente 35 unidades/cm2, pudimos determinar el número aproximado de UFS a cosechar multiplicando el área del receptor calculada por la densidad deseada (35 FU/cm2).

No se realizaron procedimientos adicionales después de las operaciones de trasplante, y todos los pacientes completaron su tratamiento en una sola sesión de procedimiento. Se administraron antibióticos orales durante 3 días postoperatorios y no se necesitó vendaje oclusivo, excepto compresión inmediata del sitio receptor y el sitio donante durante un máximo de 30 minutos. Los pacientes pudieron lavarse el cabello 24 horas después del procedimiento.

Los pacientes fueron programados para visitar la clínica 12 meses después de la operación para poder determinar la tasa de supervivencia del injerto. Se aplicó a cada paciente la Escala de Evaluación de Cicatrices para el Paciente y el Observador (POSAS, por sus siglas en inglés), una prometedora herramienta de evaluación de cicatrices que involucra las perspectivas del observador y del paciente, para evaluar objetivamente la satisfacción. Todos los procedimientos en el presente estudio se realizaron de acuerdo con la Declaración de Helsinki, y la aprobación fue otorgada por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Boramae de la Universidad Nacional de Seúl (IRB No.10-2018-6).

2.1. Procedimiento quirúrgico

Primero, los sitios donante y receptor fueron anestesiados por bloqueo regional que involucraba los nervios supraorbital, supratroclear y occipital con una mezcla de lidocaína al 2% y epinefrina 1:1000. Después de un bloqueo nervioso, solución de Abbasi que comprende 100 ml de solución salina normal al 0,9%, 5,0 ml de lidocaína al 2%, 1 ml de 1:se infiltraron 1.000 epinefrinas y 1,0 ml de triamcinolona 40 mg / ml en los sitios donante y receptor .

En casos de más de 500 UFS, se realizó la escisión en tiras occipitales del cuero cabelludo (de 2 a 3 cm de ancho y de 13 a 20 cm de largo) y se extrajo la UFs para trasplante. Si se necesitaba una pequeña cantidad de menos de 500 FUs, extraíamos FUs individuales utilizando un punzón circular electrónico con una punta roma y un diámetro de 0,8 mm. La punta roma del instrumento redujo el daño a los folículos, y los pequeños orificios creados por el punzón se curaron en pocos días mediante curación secundaria. Las UFS extraídas se manipularon suavemente y se mantuvieron húmedas en solución salina normal al 0,9% como solución de retención hasta que se trasplantaron. Las UFS se clasificaron por el número de pelos y su grosor de modo que pudieran injertarse selectivamente en áreas apropiadas del cuero cabelludo. Los injertos de FU se trasplantaron utilizando un implantador manual con una densidad media de 35 unidades/cm2 .

2.2. Escala de Evaluación de Cicatrices para Pacientes y Observadores (POSAS)

La POSAS se utilizó como herramienta de evaluación objetiva para analizar la satisfacción con respecto a las cicatrices. Consta de dos escalas numéricas: la Escala de Evaluación de Cicatrices del Observador (SAOS) y la Escala de Evaluación de Cicatrices del Paciente (SASP). El SAOS incluye seis dominios (vascularización, pigmentación, grosor, relieve, flexibilidad y área de superficie), cada uno de los cuales se clasifica numéricamente en una escala de 10 puntos que varía de 1 (piel normal) a 10 (el peor resultado de cicatriz). Los anuncios de servicio público incluyen dolor, prurito, color, grosor, rugosidad de la superficie y flexibilidad, que también se clasifican con la escala de 10 puntos. La combinación de las partes paciente y observador de la escala permite una evaluación más completa.

Se utilizó la prueba de rango con signo de Wilcoxon para comparar las puntuaciones POSAS preoperatorias y postoperatorias, y los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Los resultados estadísticos se calcularon utilizando el software IBM SPSS, versión 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.).

3. Resultados

En total, 15 pacientes, incluidos 10 hombres y 5 mujeres con una edad media de 28,53 años (rango de 16 a 42 años), fueron reevaluados 12 meses después de una sesión de procedimiento (Tabla 1). El área calva afectada fue de 16,71 cm2 (rango de 1,20 a 130,00 cm2). Un promedio de 584.Se trasplantaron 93 UFS (rango de 42 a 4.550 UFS) con un efecto de camuflaje de cicatrices estéticamente aceptable, y la tasa media de supervivencia fue de 80,67% (rango de 70 a 90%). Los 15 pacientes se sometieron a una sola sesión de procedimiento, y la duración de la cirugía fue de un promedio de 1,80 horas (rango de 0,5 a 5,5 horas). La zona donante presentaba cicatrices insignificantes en todos los casos. No se observaron complicaciones significativas, como necrosis, infección, hematoma o entumecimiento, entre los 15 pacientes.

Como se muestra en la Tabla 2, se observó una mejoría notable después del procedimiento en cuanto a la satisfacción del paciente y el observador. Los anuncios de servicio público disminuyeron de 13,47 (rango 9 a 20) a 6,60 (rango 4 a 10), y los SAOS disminuyeron de 11,00 (rango 7 a 18) a 5,00 (rango 3 a 8) después del procedimiento. Las POSA postoperatorias totales mostraron una disminución significativa, con una puntuación preoperatoria de 24,47 (rango de 16 a 38) y una puntuación postoperatoria de 11,60 (rango de 7 a 18), de acuerdo con la prueba de rango firmado de Wilcoxon (p=0,001).

3.1. Caso 1

Una paciente de 19 años de edad había sido sometida a injerto quirúrgico de grasa en la frente con secuelas postquirúrgicas de una lesión necrótica sin pelo, de aproximadamente 130 cm2 de área, con forma triangular, que había permanecido durante más de un año en la región frontotemporal derecha del cuero cabelludo (Figura 1). En total, se recolectaron 4.550 UFS del cuero cabelludo occipital por el método de escisión de tiras y se trasplantaron a una densidad de aproximadamente 35 UFs / cm2. El paciente se sometió a una única sesión quirúrgica que duró 5,5 horas. En el seguimiento de doce meses, la tasa de supervivencia del injerto fue del 75%. Las POSA preoperatorias fueron de 20 para la escala de pacientes y 18 para la escala de observadores; las puntuaciones postoperatorias fueron de 8 y 7 para las escalas de paciente y observador, respectivamente.

Figura 1

Una paciente de 19 años de edad, que tuvo necrosis cutánea después de someterse a un injerto de grasa en la frente 1 año antes, tuvo una lesión triangular sin vello postquirúrgica de aproximadamente 130 cm2 en el área frontotemporal derecha (Izquierda). En total, se extrajeron y trasplantaron 4.550 UFS mediante el método de escisión de tiras de cuero cabelludo, y la tasa de supervivencia del injerto fue del 75% en la visita de seguimiento de 12 meses (Derecha).

3.2. Caso 2

Una paciente de 42 años de edad se sometió a un lifting de frente con fijación de Endotina (implante bioabsorbible de frente Endotine™, Estética de MicroAire, Charlottesville, VA, EE.UU.) dos años antes, lo que provocó necrosis cutánea en el cuero cabelludo frontotemporal izquierdo (Figura 2). El área afectada era redonda y de 2 x 3 cm2 de área, y se trasplantaron 210 UFS del cuero cabelludo occipital por el método FUE en la lesión a una densidad de 35 UFs/cm2. La operación duró 1,3 horas, y solo se requirió una sola sesión. La supervivencia del injerto a los 12 meses de seguimiento fue del 80%. El POSA preoperatorio de la escala de pacientes fue de 12 y el de la escala de observadores fue de 9; el POSA postoperatorio fue de la escala de pacientes fue de 5 y el de la escala de observadores fue de 3.

Figura 2

Una paciente de 42 años de edad tenía una cicatriz sin pelo redonda postquirúrgica de 2 x 3 cm2 en el cuero cabelludo frontotemporal izquierdo debido a necrosis cutánea tras someterse a un lifting de frente endotinado dos años antes (Izquierda). Se sometió a un trasplante de cabello de 210 UFS por el método FUE (Medio). Después de 12 meses, la tasa de supervivencia fue del 85% (Derecha).

3.3. Caso 3

Una mujer de 33 años tenía una lesión de aproximadamente 7 x 1 cm2 que consistía en una cicatriz lineal postquirúrgica en el cuero cabelludo frontal debido a la inserción de un implante en la frente tres años antes (Figura 3). En total, se recolectaron 245 UFS del cuero cabelludo occipital mediante el método FUE y se trasplantaron a la lesión. El tiempo de operación fue de 1,5 horas y el trasplante se realizó a una densidad de 35 UFs / cm2. Se sometió a una sola sesión de procedimiento y logró una tasa de supervivencia del 85% en el seguimiento de 12 meses. Las puntuaciones POSAS preoperatorias fueron 14 para la escala de pacientes y 13 para la escala de observadores; las puntuaciones POSAS postoperatorias fueron 6 para la escala de pacientes y 4 para la escala de observadores.

figura 3

Una paciente de 33 años de edad, a la que se le había introducido un implante en la frente tres años antes, tenía una cicatriz lineal sin vello postquirúrgica de 7 x 1 cm2 en el cuero cabelludo frontal (Izquierda). Un total de 245 UFS fueron trasplantadas por el método FUE (Medio), y en su visita de seguimiento de 12 meses, la tasa de supervivencia del injerto fue de aproximadamente 85% (Derecha).

3.4. Caso 4

Un paciente masculino de 28 años con frente ancha había sido sometido a una cirugía de reducción de la frente un año antes, que resultó en una cicatriz sin pelo lineal postquirúrgica de aproximadamente 20 x 1 cm2 en el área cerca de la línea del cabello (Figura 4). Se recolectaron un total de 700 UFS del cuero cabelludo occipital por el método FUE y se trasplantaron a la lesión a una densidad de 35 UFs/cm2. La operación duró 2.5 horas, y se requirió una sola sesión. En su visita de seguimiento de 12 meses, la tasa de supervivencia del injerto fue de aproximadamente 80%, y los POSA habían disminuido de 10 en la escala de pacientes y 8 en la escala de observadores preoperatorios a 6 y 4, respectivamente, en la evaluación postoperatoria. En lugar de realizar una cirugía de reducción de la frente, que resulta en una cicatriz de la línea de incisión como complicación secundaria, el trasplante de cabello se puede usar como tratamiento primario para camuflar una frente ancha.

Figura 4

Un paciente masculino de 28 años de edad tuvo complicaciones a causa de una cicatriz en la línea de incisión cerca de la línea del cabello que afectaba un área de 20 x 1 cm2 (flecha negra) después de someterse a una cirugía de reducción de la frente un año antes (Izquierda). En total, se trasplantaron 700 UFS del cuero cabelludo occipital a la lesión de alopecia postquirúrgica (Media). La tasa de supervivencia final del injerto a los 12 meses de seguimiento fue del 80% (Derecha).

4. Discusión

La alopecia cicatricial abarca un espectro diverso de trastornos caracterizados por la destrucción permanente de los folículos pilosos y el reemplazo por tractos fibrosos. Unger et al. se definieron dos categorías de alopecia cicatricial: estable e inestable. La alopecia cicatricial inestable es la consecuencia de trastornos dermatológicos progresivos que pueden reaparecer intermitentemente con el tiempo, como el liquen planopilaris y el lupus eritematoso discoide. Por el contrario, los SCA ocurren secundarios a eventos traumáticos, como cirugías previas, quemaduras, radiación y lesiones por tracción, que pueden causar cicatrices permanentes en las regiones con vello .

Nuestro estudio se centró en la SCA inducida quirúrgicamente. Los métodos de tratamiento quirúrgico tradicionales para tales lesiones incluyen escisión, colgajo local y expansión de tejido, que puede resultar en cicatrices adicionales, una dirección de crecimiento del vello desfavorable y compromisos de la red vascular . Algunos informes han descrito casos exitosos de alopecia cicatricial postquirúrgica camuflada con trasplante de cabello .

Desde que un dermatólogo japonés, Sasagawa, introdujo el primer trasplante de cabello en 1930, las técnicas de trasplante de cabello se han desarrollado aún más . En 2002, la técnica FUE fue introducida por Rassman y Bernstein como un método alternativo para cosechar tiras de cuero cabelludo del área occipital con la ventaja de no necesitar suturas y sin cicatriz lineal. Sin embargo, este método aún puede causar problemas, como un área donante más amplia, cicatrices puntuales y transección de folículos si lo realiza un cirujano no calificado. Por lo tanto, se debe tener cuidado para reducir estos efectos adversos.

El concepto de implantación de folículos pilosos no ha sido ampliamente aceptado como tratamiento primario para la alopecia posquirúrgica con la presunción de que la tasa de supervivencia del injerto sería baja debido a la vascularización limitada, la rigidez del tejido, el adelgazamiento de la piel y la posible infección en el sitio receptor . Por el contrario, algunos estudios anteriores han demostrado que, debido al pequeño tamaño y bajo requerimiento metabólico de las UFs, los injertos de cabello pueden crecer bien en el tejido cicatricial . Según Shao, el trasplante de cabello en 37 pacientes de alopecia cicatricial con cicatrices traumáticas resultó en una tasa de supervivencia del 78% en un promedio de 13 meses de seguimiento . Además, Jung mostró que, entre 18 pacientes que se sometieron a trasplante de folículo piloso en tejido cicatricial postraumático, 15 mostraron una supervivencia del injerto de más del 75% en la visita de seguimiento de 6 meses .

En nuestro estudio clínico, la tasa de supervivencia de los trasplantes de FU osciló entre el 70 y el 90%, con un promedio del 80,67%. En nuestro estudio clínico, la tasa de supervivencia de los trasplantes de FU osciló entre el 70 y el 90%, con un promedio de 80.67%. Esta tasa es inferior a la tasa de supervivencia promedio del 90% en cueros cabelludos normales de nuestra experiencia previa y estudios previos . Además, en algunos casos, las tasas de supervivencia se mantuvieron tan bajas como el 70%, que es mucho menor que el promedio en cueros cabelludos normales. Sin embargo, la supervivencia promedio del 80% sigue siendo significativa porque esta tasa es mucho más alta de lo que esperábamos, y los resultados postoperatorios fueron estéticamente agradables tanto para los pacientes como para los observadores.

La satisfacción general del paciente también fue muy alta, no solo porque los resultados del trasplante fueron agradables desde el punto de vista anestésico, sino también porque no existía potencial para el desarrollo de isquemia en colgajos o exposición de expansores de tejidos, lo que podría haber ocurrido con métodos quirúrgicos tradicionales, como la escisión de cicatrices, la expansión de tejidos y los colgajos locales. Además, no hubo necesidad de anestesia general ni de cuidados de ingreso, ya que el procedimiento duró apenas 1,80 horas en promedio y no requirió ningún cuidado postoperatorio específico. Todos los pacientes fueron tratados en una clínica ambulatoria con un tiempo de recuperación mínimo. No había necesidad de vendar pequeños injertos. Solo se realizó compresión inmediata por menos de 30 minutos en los sitios receptor y donante. Los pacientes pudieron lavarse el cabello un día después del procedimiento y continuar con su vida diaria.

La densidad aproximada de trasplante de cabello en este estudio fue de 35 UFs / cm2, que fue determinada por las experiencias previas del profesional. Aunque los debates están en curso, es ampliamente aceptado que el trasplante de más de 35 UFs / cm2 sobre tejido normal puede inducir un crecimiento deficiente del injerto e incluso necrosis de la piel, dependiendo de la vascularización del sitio receptor . En los tejidos cicatriciales, el suministro vascular que soporta los injertos recién trasplantados debe considerarse cuidadosamente en la evaluación preoperatoria. Además, en este estudio, el procedimiento de trasplante se realizó al menos 6 meses después de las operaciones que indujeron las lesiones cicatriciales postquirúrgicas en los lugares originales. El trasplante de cabello a una densidad de 35 UFs / cm2 más de 6 meses después de la operación original resultó en una tasa de supervivencia relativamente exitosa sin complicaciones, como necrosis de la piel, infección, hematoma y entumecimiento. Es presumible que, después de 6 meses de recuperación, el tejido cicatricial en el cuero cabelludo puede suministrar sangre para el trasplante de FU a una densidad casi similar al tejido normal del cuero cabelludo.

Cuando se realiza un injerto en piel atenuada muy delgada, los injertos deben colocarse en un ángulo agudo porque el lecho de tejido es muy poco profundo. El uso de tumescencia antes del trasplante de cabello podría facilitar la colocación adecuada y el crecimiento óptimo de injertos en tejidos comprometidos . En este estudio, se utilizó la solución de Abbasi para lograr un grosor temporal que facilitara la disección y la implantación, una mejor hemostasia y una anestesia adecuada. Además, se agregó triamcinolona para ayudar a minimizar el edema y el dolor postoperatorios.

Este estudio se realizó con solo 15 pacientes durante un período de menos de 3 años. En el futuro, se deben realizar estudios adicionales con pacientes adicionales con varias áreas afectadas y diferentes tipos de alopecia cicatricial postquirúrgica y durante períodos más largos. Específicamente, se debe identificar la diferencia en el fondo histológico de la infraestructura subyacente que se encuentra en la dermis y a lo largo de la unidad folicular pilosa entre el cuero cabelludo normal y el cuero cabelludo postquirúrgico con cicatrices para explicar las diferentes tasas de supervivencia del injerto capilar. Además, la tasa media de supervivencia del injerto en este estudio fue de 80.67%, que fue mayor de lo esperado previamente para el trasplante de cabello en la alopecia cicatricial, pero aún menor que la tasa de supervivencia promedio para los tejidos normales. Varios enfoques, como injertos de grasa preoperatorios e injertos de células madre adiposas, podrían combinarse de antemano con el trasplante de cabello para aumentar la calidad y flexibilidad del tejido cicatricial y, en última instancia, aumentar la tasa de supervivencia del injerto .

5. Conclusiones

El tratamiento incluso de lesiones pequeñas sin pelo es importante porque puede afectar el estado psicosocial del paciente. Sin embargo, el trasplante de cabello para SCA postquirúrgico se considera un desafío debido a la rigidez de los tejidos y la mala circulación sanguínea. El trasplante de cabello FU podría ser un método eficaz con varias ventajas, incluida la seguridad relativa, una alta tasa de supervivencia al trasplante y resultados postoperatorios satisfactorios, incluso después de una sola sesión.

Disponibilidad de los datos

Los datos utilizados para apoyar los hallazgos de este estudio están disponibles a solicitud del autor correspondiente.

Aprobación ética

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Boramae de la Universidad Nacional de Seúl (IRB No.10-2018-6) como revisión retrospectiva de la historia clínica del paciente.

Divulgación

Ninguno de los autores tiene interés financiero en ninguno de los productos, dispositivos o medicamentos mencionados en este manuscrito.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.