Tratamiento De Un Paciente Con Una Masa De Tejido Blando Vascular Solitaria En El Hallux

Una mujer de 62 años presentó una queja principal de crecimiento de tejido blando en el dedo gordo izquierdo. Informó que la lesión era roja, elevada y sangraba con presión. Había una pequeña cantidad de drenaje en el vendaje que usaba para proteger el pie en el calzado. La lesión comenzó después de una herida punzante con un palo mientras trabajaba en el jardín el verano anterior. La lesión estuvo presente durante varios meses y luego se desprendió cuando llevaba zapatos cerrados en invierno. El área de la masa de tejido blando casi se había curado, con la excepción de una pequeña área de callos decolorados. Gradualmente, la lesión reapareció en los últimos meses. La historia clínica anterior del paciente incluyó hipertensión, hipertiroidismo, hiperlipidemia, alteración de la glucosa en ayunas y sinusitis. Sus medicamentos incluían aspirina, vitamina D, estradiol, hidroclorotiazida, levotiroxina, losartán (Cozaar, Merck) y simvastatina (Zocor, Merck). Su historial quirúrgico pasado incluyó una histerectomía. Negó el consumo de tabaco o drogas ilícitas, y reportó un consumo raro de alcohol. El examen físico reveló una gran lesión pedunculada que se extendía fuera del aspecto medial plantar del hallux izquierdo. La lesión medía aproximadamente 0,9 cm de diámetro con un tallo de 0,3 cm. Era de color rojo, se sangraba fácilmente con presión y tenía maceración circundante. Extirpé la lesión con escisión quirúrgica de espesor completo.

Preguntas Clave A Considerar

1. ¿En qué poblaciones de pacientes ocurren estas lesiones?2. ¿Cuáles son las causas potenciales?3. Cuáles son los diagnósticos diferenciales?4. ¿Cuáles son las modalidades de tratamiento recomendadas?

Responder A Las Preguntas Clave De Diagnóstico

1. Los granulomas piogénicos son comunes en niños, adultos de 20 años y mujeres embarazadas.2. Las causas más comunes de granuloma piogénico incluyen traumatismos y factores hormonales.3. Los diagnósticos diferenciales de granuloma piogénico incluyen angioqueratoma, angiomatosis bacilar, carcinoma de células basales y melanoma nodular.4. Las modalidades de tratamiento recomendadas para el granuloma piogénico son la escisión quirúrgica de espesor completo o la cauterización con nitrato de plata.

Lo que Debe Saber Sobre el Granuloma Piogénico

El análisis patológico reveló la presencia de un granuloma piogénico. Los granulomas piogénicos son lesiones vasculares relativamente comunes que surgen en la piel y la mucosa oral. Los investigadores han demostrado que estas lesiones son el resultado de irritación, trauma u factores hormonales.1,2 Las lesiones se presentan típicamente como una pápula o nódulo húmedo y rojo solitario que sangra con facilidad. Los granulomas piogénicos tienden a presentarse repentinamente y a crecer rápidamente en el transcurso de unas pocas semanas. Los granulomas piogénicos también se conocen como hemangioma capilar lobular, hemangioma de tipo tisular de granulación, hemangioma eruptivo, granuloma gravídico y tumores del embarazo. Los granulomas piogénicos se denominan incorrectamente, ya que no son ni infecciosos ni granulomatosos. Los autores han sugerido que el nombre más apropiado para esta neoplasia es hemangioma capilar lobular, ya que las lesiones consisten en grupos lobulares de capilares en un estroma denso, acompañados de un infiltrado inflamatorio.3 Los granulomas piogénicos se presentan con mayor frecuencia como pápulas solitarias o nódulos con una superficie roja brillante o húmeda que sangra fácilmente con presión. Las lesiones se desarrollan con frecuencia rápidamente en el transcurso de unas pocas semanas. El tamaño de las lesiones varía de varios milímetros a unos pocos centímetros. Algunas lesiones pueden ser pedunculadas y bastante grandes. Las lesiones pueden presentar una pequeña cantidad de drenaje que conduce a la maceración y la formación de costras de los tejidos blandos normales circundantes. Las lesiones más antiguas con frecuencia desarrollan una superficie ulcerada o áreas de necrosis. Las lesiones resolutivas se presentan como pápulas fibrosas y blandas. Las lesiones ocurren en varios sitios, como la cabeza, el cuello, la mucosa oral y las áreas propensas a traumatismos, incluidos los dedos y el pie plantar. Los autores han reportado varias formas variantes de granuloma piogénico, incluyendo granuloma piogénico diseminado, granuloma piogénico con satellitosis, granuloma piogénico intravenoso, granuloma piogénico subcutáneo, granuloma piogénico eruptivo y granuloma inducido por medicamentos.4-9

Conocimientos Actuales Sobre Etiología, Fisiopatología Y Epidemiología

Un granuloma piogénico suele aparecer secundario a irritación local de bajo grado y/o lesión traumática. Los factores hormonales también juegan un papel con el granuloma piogénico que se presenta a menudo durante el embarazo y con menos frecuencia con el uso de anticonceptivos orales. El efecto proliferativo de los estrógenos contribuye teóricamente al desarrollo de estas lesiones.10 Además de los factores hormonales y de trauma, los investigadores han informado de varios otros factores desencadenantes del desarrollo de granulomas piogénicos, incluidos el láser de colorante de pulso, los retinoides sistémicos y tópicos, los antirretrovirales, la quimioterapia, la eritropoyetina y la terapia farmacológica antirreumatológica.11-22 Se desconoce la fisiopatología específica para el desarrollo de granulomas piogénicos. A pesar de su nombre, los granulomas piogénicos no tienen etiología infecciosa. No se sabe bien si los granulomas piogénicos son un proceso reactivo o un tumor. Los estudios han sugerido que el virus, las malformaciones arteriovenosas, la producción anormal de factores de crecimiento angiogénicos y las anomalías citogénicas desempeñan un papel en el desarrollo del granuloma piogénico.23-27Godfraind y sus colegas mostraron que un granuloma piogénico es más un proceso reactivo resultante de una lesión tisular seguida de una respuesta de cicatrización de heridas deteriorada durante la cual el crecimiento vascular resulta de los receptores de tirosina-cinasa y la vía del óxido nítrico.27 Otros factores etiológicos específicos que desempeñan una función en el desarrollo de granulomas piogénicos incluyen la carcinogénesis secundaria a la sobreproducción de factores de transcripción pATF2 y STAT324, y la angiogénesis con sintasas de óxido nítrico endoteliales, expresión de CD34 y CD105/endoglina.23,25 Los granulomas piogénicos son lesiones cutáneas comunes que representan el 0,5 por ciento de todos los nódulos cutáneos en niños y se presentan hasta en el 5 por ciento de los embarazos.9,28 En niños, hay una proporción de 3: 2 hombres: mujeres.29 Sin embargo, en los adultos, los granulomas piogénicos son más comunes en las mujeres debido a las lesiones del embarazo.29 Los granulomas piogénicos se presentan con mayor frecuencia en la segunda década de vida en adultos y alrededor de los 6 años de edad en niños.30

Una Guía Para Hacer Un Diagnóstico Diferencial

Los diagnósticos diferenciales para granuloma piogénico incluyen angioqueratoma, angiomatosis bacilar, carcinoma de células basales y melanoma nodular.31 Los angioqueratomas son lesiones capilares cutáneas benignas que se presentan como pápulas pequeñas de color rojo a azul con hiperqueratosis. Estas lesiones suelen ser más pequeñas, de crecimiento más lento y, a menudo, múltiples en comparación con los granulomas piogénicos solitarios, de crecimiento rápido y más grandes.La angiomatosis bacilar es una lesión proliferativa vascular asociada a la infección por Bartonella. Ocurre con mayor frecuencia en individuos inmunodeprimidos con antecedentes de infección por VIH, trasplante de órganos, leucemia o quimioterapia.32 La angiomatosis bacilar tiene un aspecto idéntico al granuloma piogénico, pero tiende a ocurrir en mayor número. El carcinoma de células basales es una neoplasia maligna de la piel que surge de la capa de células basales de la epidermis. El carcinoma de células basales es la forma más común de cáncer de piel. Por lo general, se presenta como una pápula perlada con telangiectasia y las lesiones pueden ulcerarse.31 El carcinoma de células basales crece a un ritmo lento en comparación con el crecimiento rápido del granuloma piogénico. El melanoma nodular se presenta como un bulto rojo, negro o de color de piel que se agranda rápidamente y que puede tener una superficie lisa, rugosa o ulcerada.El melanoma nodular es el tipo de melanoma más agresivo con células malignas que proliferan hacia abajo a través de la piel. Es el tumor más importante a diferenciar del granuloma piogénico.

Lo que Debe Saber Sobre el Tratamiento de los granulomas piogénicos

Cuando se trata de granulomas piogénicos, hay varias modalidades de tratamiento no quirúrgico, que incluyen agentes tópicos, cauterización química e inyecciones intralesionales. Tanto la crema tópica de imiquimod como el gel de alitretinoína (Panretin, Eisai) son tratamientos tópicos exitosos para el granuloma piogénico.33,34 La cauterización química con nitrato de plata y fenol tópico son opciones de tratamiento, aunque se ha producido una tasa de recurrencia de hasta 43,5 por ciento con el tratamiento de cauterización.29,35,36 Además, se informa que los agentes esclerosantes inyectables, los esteroides intralesionales, la bleomicina intralesional y la terapia fotodinámica con inyección intralesional de ácido 5-aminolevulínico son modalidades de tratamiento exitosas para el granuloma piogénico y las lesiones recidivantes.37-40 Después de una revisión retrospectiva de las modalidades de tratamiento, Lee y sus colegas recomendaron la cauterización con nitrato de plata como tratamiento inicial no quirúrgico para el granuloma piogénico.41 Existen varias opciones quirúrgicas para el tratamiento del granuloma piogénico. Estos tratamientos incluyen afeitado, ponche, legrado y escisión de bisturí. Los investigadores también han demostrado que varias modalidades de láser, así como la criocirugía, son modalidades de tratamiento exitosas para el granuloma piogénico.La escisión quirúrgica de espesor completo tiene la tasa más baja de recidiva, 2,94%, y es la modalidad de tratamiento recomendada para lesiones más pequeñas en áreas no sensibles cosméticamente.41

En conclusión

Los granulomas piogénicos son lesiones cutáneas benignas comunes que se denominan más apropiadamente hemangioma capilar lobular. Con frecuencia, las lesiones surgen como consecuencia de un traumatismo o de un embarazo. El tratamiento recomendado para el granuloma piogénico incluye cauterización con nitrato de plata y escisión quirúrgica de espesor completo. El Dr. Hoffman está en la práctica privada en Boulder, Colorado.Referencias 1. Jafarzadeh H, Sanatkhani M, Mohtasham N. Granuloma piogénico oral: una revisión. J Sci Oral. 2006;48(4): 167–75.2. Freedberg IW, Eisen AZ, Wolff K, et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, sexta edición. McGraw-Hill, Nueva York, 2003. 3. Mills S, Cooper P, Fechner R. Hemangioma capilar lobular: lesión subyacente de granuloma piogénico. Am J Surg Pathol. 1980;4(5):471-479.4. Strohal R, Gillitzer R, Zonzits E, Stingl G. Localizada frente generalizada granuloma piógeno. Un estudio clínico patológico. Arch Dermatol. 1991;127(6):856-61.5. PHn PH, Fluckiger R, Zbinden R, Frei R. Granuloma piogénico recurrente con satellitosis a ¿una variante localizada de angiomatosis bacilar? Dermatología. 1994;189(4):409-12.6. Saad RW, Sau P, Mulvaney MP, James WD. Granuloma piogénico intravenoso. Int J Dermatol. 1993;32(2):130-2.7. Fortna RR, Junkins-Hopkins JM. Un caso de hemangioma capilar lobular (granuloma piogénico), localizado en el tejido subcutáneo, y una revisión de la literatura. Am J Dermatopathol. 2007;29(4):408-11.8. Shah M, Kingston TP, Cotterill JA. Granulomas piogénicos eruptivos: un paciente tratado con éxito y revisión de la literatura. Br J Dermatol. 1995;133(5):795-6.9. Pierson JC, Tam CC. Manifestaciones dermatológicas de granuloma piogénico (hemangioma capilar lobular). Medscape. Disponible en http://emedicine.medscape.com/article/1084701 . Publicado en febrero 27, 2014. Consultado el 2 de abril de 2014. 10. Hemady N. Lesión plantar en crecimiento después de un traumatismo. Médico de Familia. 2006;74(7):1173-1174.11. Cheah S, DeKoven J. Granuloma piogénico que complica la terapia con láser de colorante pulsado para el angioma de cereza. Australas J Dermatol. 2009;50(2):141-3. 12. Liu S, Yang C, Xu S, et al. Granuloma piogénico que surge como complicación del tratamiento con láser de tinte pulsado sintonizable de 595 nm de manchas de vino de oporto: informe de cuatro casos. Cirugía Dermatológica 2010;36(8):1341-3.13. Campbell JP, Grekin RC, Ellis CN, et al. La terapia con retinoides se relaciona con respuestas de tejido de granulación en exceso. J Am Acad Dermatol. 1983;9(5):708-13. 14. Badri T, Hawilo AM, Benmously R, et al. Granuloma piogénico inducido por acitretina. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. 2011;20(4):217-218. 15. Teknetzis A, Ioannides D, Vakali G, et al. Granulomas piogénicos tras la aplicación tópica de tretinoína. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(3):337-9.16. Bouscarat F, Bouchard C, Bouhour D. Paroniquia y granuloma piogénico de los dedos de los pies grandes en pacientes tratados con indinavir. N Engl J Med. 1998;338(24):1776-7. 17. Wu PA, Balagula Y, Lacouture ME, Anadkat MJ. Profilaxis y tratamiento de los efectos adversos dermatológicos de los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico. Curr Opin Oncol. 2011;23(4):343-51.18. Curr N, Saunders H, Murugasu A, et al. Granulomas piogénicos periungueales múltiples después de 5-fluorouracilo sistémico. Australas J Dermatol. 2006;47(2):130-3.19. Piguet V, Borrador L. Lesiones piogénicas de tipo granuloma durante el tratamiento con capecitabina. Br J Dermatol. 2002;147(6):1270-2.20. Suárez-Amor O, Cabanillas M, Monteagudo B, et al. Granuloma piogénico diseminado inducido por eritropoyetina? Actas Dermosifiliogr. 2009;100(5):439-40.21. Higgins EM, Hughes JR, Snowden S, Pembroke AC. Tejido de granulación periungueal inducido por ciclosporina. Br J Dermatol. 1995;132(5):829-30.22. Wollina U. Multiple eruptive periungual pyogenic granulomas during anti-CD20 monoclonal antibody therapy for rheumatoid arthritis. J Dermatol Case Rep. 2010;4(3):44-6.23. Vasconcelos MG, Alves PM, Vasconcelos RG, et al. Expression of CD34 and CD105 as markers for angiogenesis in oral vascular malformations and pyogenic granulomas. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(8):1213-7.24. Chen SY, Takeuchi S, Urabe K, et al. Overexpression of phosphorylated-ATF2 and STAT3 in cutaneous angiosarcoma and pyogenic granuloma. J Cutan Pathol. 2008;35(8):722-30.25. Vassilopoulos SI, Tosios KI, Panis VG, Vrotsos JA. Las células endoteliales de granulomas piogénicos orales expresan eNOS y CD105 / endoglin: un estudio inmunohistoquímico. J Vía Oral Med. 2011;40(4):345-51.26. Isaza-Guzmán DM, Teller-Carrero CB, Laberry-Bermúdez MP, et al. Evaluación de las características clinicopatológicas e inmunoexpresión de COX-2 e IL-10 en granuloma piogénico oral. Arch Oral Biol. 2012;57(5):503-12.27. Godfraind C, Calicchio ML, Kozakewich H. Granuloma piogénico, un proceso de cicatrización de heridas deteriorado, vinculado al crecimiento vascular impulsado por FLT4 y la vía del óxido nítrico. Mod Pathol. 2013;26(2):247-55.28. Sills ES, Zegarelli DJ, Hoschander MM, Strider WE. Diagnóstico clínico y manejo del tumor oral del embarazo con respuesta hormonal (granuloma piogénico). J Reprod Med. 1996;41(7):467-70.29. Patrice SJ, Wiss K, Mulliken JB. Granuloma piogénico (hemangioma capilar lobular): estudio clínico patológico de 178 casos. Pediatr Dermatol. 1991;8(4):267-76.30. Harris MN, Desai R, Chuang TY, et al. Hemangiomas capilares lobulares: Un informe epidemiológico, con énfasis en las lesiones cutáneas. J Am Acad Dermatol. 2000;42(6):1012-6.31. Fitzpatrick TB. Atlas de Colores y Sinopsis de Dermatología Clínica: Enfermedades Comunes y Graves, quinta edición. McGraw-Hill, Nueva York, 2005, pp 184-5.32. Moulin C, Kanitakis J, Ranchin B, et al. Angiomatosis bacilar cutánea en receptores de trasplante renal: informe de tres nuevos casos y revisión de la literatura. Transpl Infectar Dis. 2012;14(4):403-9.33. Tritton SM, Smith S, Wong LC, et al. Granuloma piogénico en diez niños tratados con imiquimod tópico. Pediatr Dermatol. 2009;26(3):269-72. 34. Maloney DM, Schmidt JD, Duvic M. Gel de alitretinoína para tratar el granuloma piogénico. J Am Acad Dermatol. 2002;47(6):969-70.35. Quitkin HM, Rosenwasser MP, Strauch RJ. La eficacia de la cauterización del nitrato de plata para el granuloma piogénico de la mano. J Hand Surg Am. 2003;28(3):435-8.36. Losa Iglesias ME, Becerro de Bengoa Vallejo R. Fenol tópico como tratamiento conservador para granuloma piogénico periungueal. Cirugía Dermatológica 2010;36(5):675-8.37. Carvalho RA, Neto V. Letra: Escleroterapia con polidocanol para el tratamiento del granuloma piogénico. Dermatol Surg. 2010; 36 Suppl 2: 1068-70. 38. Parisi E, Glick PH, Glick M. Granuloma piogénico intraoral recurrente con satellitosis tratado con corticosteroides. Oral Dis. 2006;12(1):70-2.39. Daya M. Resolución completa de un granuloma piogénico gigante recurrente en la palma de la mano tras una dosis única de inyección intralesional de bleomicina. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010; 63 (3): e331-3.40. Lee DJ, Kim EH, Jang YH, Kim YC. Terapia fotodinámica con inyección intralesional de ácido 5-aminolevulínico para granuloma piogénico. Arch Dermatol. 2012;148(1):126-8.41. Lee J, Sinno H, Tahiri Y, Gilardino MS. Opciones de tratamiento para granulomas piogénicos cutáneos: una revisión. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(9):1216-20.42. Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A, et al. Crioterapia en el tratamiento del granuloma piogénico. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20(7):788-90.43. Yang C, Liu S. Treatment of giant pyogenic granuloma with the Nd / YAG holmium laser: a case report. J Cosmet Laser Ther. 2013;15(4):225-7.