Tratamiento farmacológico de las migrañas

En ocasiones, ni el control de los factores desencadenantes ni los cambios en el estilo de vida llevan a la mejoría de la frecuencia ni de la intensidad de las migrañas, y el uso de fármacos es imprescindible.

Los medicamentos que se usan para el tratamiento de las migrañas se dividen en dos categorías: tratamientos para controlar el dolor en el momento agudo y tratamientos preventivos o profilácticos para reducir la frecuencia y severidad de los ataques.

Más de un 95% de la población ha padecido en alguna ocasión una cefalea. Ello ha hecho que el desarrollo de fármacos analgésicos haya sido muy importante para la industria farmacéutica. El uso de este tipo de medicamentos suele ser suficiente si la frecuencia de las cefaleas es baja. Antes de entrar a enumerar los distintos fármacos analgésicos que pueden ser útiles en el tratamiento de las migrañas deben conocerse las normas generales, en cuanto al tratamiento del dolor, que están resumidas a continuación.

Principios generales en el tratamiento de las migrañas

• Cuando se noten los primeros síntomas que anuncian un ataque de migraña el enfermo debe retirarse a un sitio tranquilo, con poca luz y sin ruidos e intentará relajarse durante unos 10 o 15 minutos, si ello es posible.
• La medicación analgésica debe administrarse al comienzo de la aparición del dolor. La idea, ampliamente extendida, de esperar hasta que el dolor cese espontáneamente es equivocada y las probabilidades de que el dolor no se atenúe o, al contrario, se incremente, son muy elevadas. Una vez que el dolor se ha establecido se precisan dosis mayores para controlarlo aunque, en muchas ocasiones, la eficacia del analgésico puede ser menor.
• El analgésico deberá tomarse en la dosis completa recomendada por el médico. La idea de reducir la dosis tomando únicamente la mitad de un comprimido disminuye o anula la eficacia analgésica, permitiendo que el dolor se incremente y que sean precisamente nuevas dosis para controlarlo y con un resultado, posiblemente peor.
• En general se suele recomendar que, tras la toma de una primera dosis, ésta se repita a las dos horas, si el dolor no se ha mejorado. Si, aún así, el dolor persistiese, nuevas dosis de analgésicos deberán posponerse por lo menos 4 horas y, en el caso de las migrañas, sólo el sueño será eficaz para el control del dolor.

El cumplimiento de estas normas básicas aumenta, de forma significativa, la eficacia terapéutica de los analgésicos.

Características de los analgésicos

Un buen analgésico tiene que tener una serie de características generales. Si se administra por la vía oral o rectal, debe absorberse rápidamente desde el aparato digestivo a la sangre para que alcance niveles terapéuticos en plasma entre 30 y 120 minutos. Fármacos con absorciones más lentas suelen ser menos eficaces, pues el retraso en alcanzar niveles satisfactorios reduce su capacidad de producir un efecto analgésico. Algunos buenos analgésicos, que tienen una absorción digestiva lenta, pueden administrarse por vías alternativas como la subcutánea o la nasal.

En el siguiente cuadro se exponen varios tipos de analgésicos capaces de controlar o aliviar el dolor de origen migrañoso y cuya acción se describe en sucesivos párrafos.

Medicamentos útiles en el tratamiento de las migrañas

• Anti-inflamatorios y analgésicos
• Opiáceos menores
• Derivados ergotínicos
• Agonistas serotoninérgicos
• Otros compuestos

Anti-inflamatorios y analgésicos

Los AINE son fármacos con acciones analgésicas, antitérmicas y antiinflamatorias y el predominio de una acción sobre las otras es variable de un compuesto a otro. Son los fármacos que se han usado con mayor frecuencia en el tratamiento de los dolores en general y de las migrañas en particular. El más conocido es el ácido acetilsalicílico o Aspirina® y, otros analgésicos utilizados habitualmente.

• Ácido acetilsalicílico (Aspirina®) y sus derivados como el acetilsalicilato de lisina.
• Paracetamol, como Termalgin® o Analgilasa®.
• Dipirona magnésica o matamizol, como Gelocatil® o Nolotil®.
• Ibuprofeno.
• Diclofenaco, como Voltarén®.
• Naproxeno, como Naproxin®.
• Naproxeno sódico.
• Ketoprofeno.
• Flurbiprofeno.
• Ketorolaco, como Toradol®.

El mecanismo de acción de los AINE en la prevención de las migrañas es poco conocido. Es posible que estos fármacos inhiban la liberación de sustancias relacionadas con la inflamación que, además, son capaces de producir una vasodilatación. La mayoría de estos fármacos cumplen aceptablemente los criterios de eficacia analgésica que se han comentado anteriormente.

Efectos secundarios

Sin embargo, los AINE no carecen de efectos secundarios. La toma de un AINE puede producir molestias digestivas en forma de ardor de estómago por su efecto irritante sobre la mucosa gástrica. También pueden producir gastritis erosivas con hemorragias gástricas por lo que están contraindicados en pacientes que padezcan una úlcera péptica o lesiones del esófago. No es tampoco inhabitual que los AINE se asocien a cuadros diarreicos. En general, es recomendable administrar estos AINE asociados a algún fármaco para controlar las náuseas y vómitos frecuentes en estos pacientes y, así, eliminar la absorción del fármaco. En personas que tengan comprometida su función renal deben usarse con extremo cuidado. Por su efecto sobre la agregación de las plaquetas (un mecanismo relacionado con la coagulación sanguínea) su uso puede producir hemorragias menores en encías, piel o asociadas a la menstruación. Finalmente, los AINE, junto con los antibióticos, son medicamentos con una gran capacidad alergénica y, por lo tanto, capaces de producir severas reacciones alérgicas.

Como norma general, para la utilización de los AINE como analgésicos, se recomienda no tomarlos más de una semana sin consultar al médico y, ante cualquier posible efecto secundario, interrumpir su administración.

Habitualmente, se comienza utilizando analgésicos poco potentes y con escasos efectos secundarios, como el paracetamol, la Aspirina® y el ibuprofeno. Si no se responde a estos medicamentos, se utilizan otros más potentes, siempre bajo control médico, como el Nolotil® o el Toradol®.

Codeína, opiáceo menor

La codeína es un opiáceo menor, derivado de la morfina, con efectos analgésicos importantes. Dosis de 30 a 60 mg, asociándolas a analgésicos del grupo de los AINE han mostrado una potenciación muy significativa del efecto analgésico de éstos. Su potencia analgésica es mucho menor que la de la morfina pero su capacidad de producir adicción es muy escasa por lo que su uso ha aumentado en los últimos años y ya existen, a la venta, combinaciones de varios compuestos y, en general, la codeína asociada al paracetamol constituye uno de los tratamientos más eficaces para la migraña episódica. Se ha usado también como antitusígeno y astringente.

Efectos secundarios

Sus efectos secundarios principales son la somnolencia y el estreñimiento. Debe utilizarse con precaución en pacientes con patología vesicular.

Ergotamínicos

La ergotamina es un alcaloide derivado del cornezuelo de centeno, un hongo que crece fundamentalmente en determinadas gramíneas como el centeno. Su acción más importante, en relación con las migrañas, es su capacidad de producir una vasoconstricción de las arterias craneales. Recientes estudios demuestran que también actuarían uniéndose a los receptores de serotonina. Fueron los primeros fármacos en ser utilizados específicamente para el control sintomático de la migraña. Administrados por boca tardan un cierto tiempo en hacer efecto y se absorbe menos cantidad del fármaco, pero existen otras vías de administración como la rectal o la intravenosa. En el mercado farmacéutico ya existen varias combinaciones de ergotínicos asociados a cafeína y otras sustancias que, en muchas ocasiones, se utilizan como antieméticos (fármacos que controlan el vómito).

Administrados muy pronto, desde el comienzo de los síntomas, son muy eficaces. La respuesta individual es variable, siendo importante adecuar a cada persona la mejor dosis y la mejor forma de administracción. Por ejemplo, para quien presente habitualmente muchos vómitos sera mejor la administración en supositorios que en pastillas.

Efectos secundarios

Los efectos secundarios de los ergotínicos son importantes destacando las náuseas, los vómitos y la diarrea. Por sus efectos vasoconstrictores sobre las arterias coronarias y las de las extremidades están contraindicados en pacientes con enfermedad coronaria o que padezcan enfermedad arterial de las extremidades.

El uso crónico puede producir trastornos de las arterias periféricas que se manifiestan por sensación de adormecimiento y frialdad en las manos y pies, con calambres y palidez de las partes más distales de las extremidades. Estos síntomas son el resultado de un descenso del riego arterial de las extremidades afectadas. No deben utilizarse los ergotínicos en caso de enfermedades hepáticas o renales, anemia, infecciones, enfermedades del tiroides o durante el embarazo o la lactancia ni tampoco deben asociarse a otros fármacos con posible efecto vasoconstrictor como el Sumatriptán®.

Dosis adecuada

El uso ocasional de la ergotamina para tratar episodios aislados de cefaleas de origen vascular es uno de los tratamientos más eficaces para superar las crisis migrañosas. Sin embargo, existen limitaciones en cuanto a su administración prolongada por lo que se recomienda no exceder de 6 mg al día o los 12 mg a la semana.

El uso excesivamente frecuente o el uso crónico de estos fármacos puede producir fenómenos de adicción o tolerancia que obligan a los pacientes a utilizar, casi diariamente, un elevado número de dosis para controlar sus cefaleas. Ello hace que las arterias intracraneales se acostumbren y no se produzca el efecto vasoconstrictor de la ergotamina.

Por el contrario, la falta de esta sustancia en el plasma se sigue de un efecto rebote, apareciendo una dilatación arterial dolorosa que sólo disminuye o cede con la toma de una nueva dosis de ergotínicos.

Así se cierra un círculo vicioso que perpetúa la necesidad de tomar ergotamina y el cuadro clínico que inicialmente era una migraña, se transforma en una cefalea por abuso de este fármaco.

Para tratar este nuevo tipo de cefaleas suele ser preciso ingresar al paciente en un medio hospitalario y retirar los ergotínicos lentamente, bajo control médico y sedación. En muchos de estos casos, la retirada gradual de la ergotamina hace desaparecer las cefaleas.

Fármacos que actúan sobre los receptores de serotonina

La serotonina es uno de los neurotransmisores que intervienen en el desarrollo de las migrañas y las crisis de dolor surgirían por un descenso en la actividad de la serotonina en determinadas regiones del cerebro. Recientemente han aparecido nuevos fármacos que actúan uniéndose a los receptores de serotonina imitando su actividad anormalmente baja en los pacientes migrañosos. El primero de estos fármacos, ya comercializado, es el Sumatriptán®.

La unión del Sumatriptán® al receptor de serotonina, presente en los vasos cerebrales y en los nervios, produce una vasoconstricción de las arterias cerebrales y una disminución de la inflamación alrededor de los vasos y con ello, la disminución de la cefalea, además de controlar los vómitos, frecuentemente asociados a la migraña, por actuar sobre la musculatura del tubo digestivo.

Se ha demostrado que este fármaco es efectivo entre el 70 y el 90% de los ataques agudos de migraña.

Características

Las características del Sumatriptán® son excelentes. Actúa rápidamente, a los 30 minutos de su inyección el 50% de los migrañosos experimenta una mejoría del dolor entre el 80 y el 90% a los 90 minutos. En la actualidad se dispone de preparados para la administración por boca o como sistemas de autoinyección subcutánea. Los sistemas de autoinyección consisten en una jeringuilla, con forma de bolígrafo, fácil de transportar, que contiene la medicación y que solamente apretando un botón, el contenido entra en la grasa entre la piel y el músculo del sitio donde se inyecte. Es fácil de usar y no resulta muy doloroso. Estudios clínicos han mostrado que la administración de una dosis oral de 100 mg de Sumatriptán® acorta unas 4 horas las crisis de migraña en, aproximadamente, el 75% de los pacientes. La administración subcutánea es aún más eficaz y entre un 80 y un 85% de los pacientes refieren una clara mejoría del dolor a las dos horas de la inyección.

Efectos secundarios

El Sumatriptán®, sin embargo, posee efectos secundarios que deben ser tenidos en cuenta a la hora de recomendar esta medicación. Tras la administración oral se han descrito náuseas y vómitos, así como astenia, mareos o vértigos y sensación de opresión torácica. Por vía subcutánea puede producir reacciones en el punto de inyección y sensación de calor corporal. Está contraindicado en pacientes con enfermedad coronaria o con hipertensión arterial y debe evitarse su uso asociado a otros fármacos que puedan producir una reducción del calibre de las arterias y a algún tipo de antidepresivos.

Un inconveniente importante de estos nuevos fármacos es su elevado coste

En los próximos años, nuevos fármacos capaces de mejorar la transmisión serotoninérgica, se incorporarán al arsenal terapéutico actual y, con ello, es previsible que el precio de estas nuevas medicaciones descienda.

Otros nuevos compuestos, como los fármacos que actúan sobre receptores de neurokinina-1, en el futuro se incorporarán al tratamiento de la migraña, permitiendo una mejor comprensión de los mecanismos que subyacen en una enfermedad tan común que afecta a una de cada cinco personas en países occidentales.